Ventrikulaariset apulaitteet

Introduction

Sydämen vajaatoiminta on monien kroonisten sydänsairauksien viimeinen yhteinen reitti. Väestön ikääntymisen ja sydänsairauksien hoidon kehittymisen myötä sydämen vajaatoimintapotilaiden määrä kasvaa jatkuvasti. Vaikka suurin osa potilaista pysyy vakaana useita vuosia tavanomaisilla lääkkeillä ja leikkauksilla, yhä useammalle kehittyy pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan oireita, ja heidät voidaan ohjata arvioitavaksi sydämensiirtoa varten. Valikoiduille potilaille, jotka ovat liian sairaita odottamaan sydämen luovuttajaa tai jotka eivät iän tai muiden lääketieteellisten ongelmien vuoksi ole oikeutettuja sydämensiirtoon, kammioavustimet (VAD-laitteet) tarjoavat hengenpelastavaa hoitoa. Nämä laitteet, jotka alun perin suunniteltiin tilapäisiksi tukilaitteiksi, joiden tarkoituksena oli auttaa potilaita siirtymään sydämensiirtoon, ovat nykyään saatavilla, ja niitä käytetään yhä useammin elinikäisenä tukilaitteena tai kohdehoitona. Laitteiden suunnittelussa tapahtuneet parannukset sekä kirurgisen ja lääketieteellisen hoidon kehittyminen ovat mahdollistaneet sen, että VAD-potilaat voivat palata kotiin, töihin ja yhteisöihinsä erinomaisen elämänlaadun turvin. Samaan aikaan on kuitenkin kohdattu ainutlaatuisia haasteita. Tällä kardiologian potilassivulla käsitellään VAD:ien perusteita, kuten potilasvalintaa, pumpun suunnittelua, kirurgista ja lääkinnällistä hoitoa, odotettuja hyötyjä ja pitkän aikavälin riskejä sekä tiimilähestymistapaa hoitoon.

Mikä on pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta?

Sydämen vajaatoiminta on yleinen sydänsairaus, jossa sydän ei pysty pumppaamaan verta riittävällä tahdilla elimistön tarpeisiin nähden. Sydämen vajaatoimintaa on kahta päätyyppiä: toinen liittyy sydämen epänormaaliin täyttymiseen (joskus kutsutaan diastoliseksi sydämen vajaatoiminnaksi tai sydämen vajaatoiminnaksi, jonka ejektiofraktio on säilynyt) ja toinen liittyy sydämen epänormaaliin tyhjenemiseen (kutsutaan myös systoliseksi sydämen vajaatoiminnaksi tai sydämen vajaatoiminnaksi, jonka ejektiofraktio on pienentynyt). Useimmilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on ollut jokin aiempi sydänvamma tai -rasitus, joka on heikentänyt sydäntä. Esimerkkejä ovat sydänkohtaus, korkea verenpaine, sydänläppäviat ja sydämen rytmihäiriöt. Altistuminen myrkyille, kuten alkoholille ja kemoterapialle, voi myös aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa. Pienemmällä osalla potilaista on synnynnäinen sydänvika tai geenimutaatio, joka johtaa sydämen vajaatoimintaan aikuisiässä. Muut yleiset sairaudet, kuten diabetes, lihavuus ja krooninen keuhko- tai munuaissairaus, voivat pahentaa sydämen vajaatoimintaa.

Sydämen vajaatoiminnan tärkeimpiä oireita ovat väsymys, hengenahdistus ja nesteen kertyminen. Useimmilla potilailla näitä oireita voidaan lievittää tai vakauttaa lääkkeillä, kuten angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjillä, β-salpaajilla ja diureeteilla (eli nestepillereillä) sekä elämäntapojen ja ruokavalion muutoksilla. Saatavilla on myös implantoitavia sydänlaitteita, kuten sydämentahdistimia ja kardioverteri-defibrillaattoreita, jotka parantavat sekä elämän laatua että kestoa. On kuitenkin arvioitu, että noin 250 000 Yhdysvalloissa asuvasta 7 miljoonasta sydämen vajaatoimintapotilaasta saa pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan oireita (taulukko 1). Huolellisesti valituille potilaille sydämensiirto tarjoaa hengenpelastavan hoidon. Koska elinluovuttajista on kuitenkin pulaa (Yhdysvalloissa on vuosittain saatavilla vain ≈2200 luovuttajasydäntä), valtaosa pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista etenee loppuvaiheen sairauteen. Joillekin on tarjolla mekaanista verenkierron tukea tai VAD-laitteita, jotka ottavat vastaan vajaatoimintaisen sydämen toiminnan.

Taulukko 1. Verenkierron tuki. Pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan oireet
		Väsymys Väsymyksen tai heikkouden tunne Ei kykene suoriutumaan tavanomaisista päivittäisistä toiminnoista, kuten suihkussa käymisestä tai pukeutumisesta, ilman, että on tarpeen pysähtyä lepäämään .						Hengenahdistus Hengenahdistus toiminnoissa, kuten 1 korttelin kävelyssä tai 1 porraskäytävän nousussa Hengenahdistus levossa Hengenahdistus levolla Valvominen yöllä yskän tai tukkoisuuden vuoksi, tai joutuminen nukkumaan tyynyjen päällä tai makuuasennossa, jotta voi hengittää						Nesteen kertyminen Turvotusta jaloissa (kutsutaan myös ödeemaksi) Turvotusta vatsassa, johon liittyy turvotusta, kipua, ja ruokahaluttomuus Rintakehän tukkoisuus, joka johtaa yskään ja hengenahdistukseen (yllä) Painonnousu .						Muut Palpitaatio Päihtymys Depressio, muistihäiriöt (erityisesti iäkkäillä potilailla) Painon lasku huonon ruokahalun ja lisääntyneen elimistön aineenvaihdunnan vuoksi

VAD:ien tyypit

Valvontalaitteiden tyyppejä

Valvontalääkityksen vajaatoimintaa sairastavan sydämen tueksi on kehitetty monia erilaisia mekaanisia laitteita, jotka vaihtelevat täydellisistä tekosydämistä VAD:eihin. VAD:n päätarkoituksena on purkaa vajaatoimintaisen sydämen kuormitusta ja auttaa ylläpitämään verenkiertoa elintärkeisiin elimiin. VAD-laitteet kehitettiin alun perin toimimaan väliaikaisena siltana sydämen toipumiselle ja sitten siltana elinsiirrolle. Viimeisten 10 vuoden aikana Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto on kuitenkin hyväksynyt VAD-laitteet tarjoamaan pysyvää tai elinikäistä tukea potilaille, joilla on loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta. Saatavilla on myös väliaikaisia VAD-laitteita, jotka kardiologit voivat asettaa sydänkatetrointilaboratoriossa tai kirurgit leikkaussalissa. Nämä laitteet tarjoavat lyhytaikaista tukea, kun muita lääketieteellisiä ongelmia (esim. infektio, munuaisten vajaatoiminta) voidaan hoitaa ja potilaan ennuste määritellä paremmin.

Silta elinsiirtoon tai kohdehoitoon VAD-laitteet asetetaan tyypillisesti rintakehän viillon kautta sen jälkeen, kun potilas on asetettu sydän-keuhkojen ohitusleikkauskoneeseen. VAD-laitteessa on kolme pääkomponenttia (kuva 1): sisäänvirtauskanyyli, ulosvirtauskanyyli ja itse pumppu. Tulokanyyli on suuri putki, joka tyhjentää veren sydämestä pumppuun; ulosvirtauskanyyli palauttaa veren joko aorttaan (vasemman kammion apulaitteessa tai LVAD-laitteessa) tai keuhkovaltimoon (oikean kammion apulaitteessa). Vähemmistö potilaista, joilla on vajaatoimintainen vasen ja oikea kammio, tarvitsee biventrikulaarisia apulaitteita tai täydellisen tekosydämen, jotta heidät voidaan siirtää elinsiirtoon.

Kuva 1. Tyypillisen VAD:n komponentit. Jatkuvatoiminen vasemman kammion apulaite koostuu pumpusta, joka on liitetty sydämeen ja aorttaan tulo- ja lähtökanyylin kautta, oikealla puolella ihosta lähtevästä driveliinistä ja järjestelmän ohjaimesta, jota tyypillisesti kannetaan vyöllä. Ohjain ja pumppu saavat virtaa ulkoisista paristoista tai virtalähteeseen perustuvasta yksiköstä. VAD tarkoittaa kammioavustinlaitetta. Muokattu lähteestä Wilson et al,1 kustantajan luvalla. Copyright © 2009, Elsevier.

Ensimmäisen sukupolven pumput olivat sykkiviä, sisälsivät keinotekoisia sydänläppiä ja heittivät verta ulos tyypillisesti 80-100 kertaa minuutissa joko paineilman tai sähkön avulla. Toisen sukupolven pumput kierrättävät verta jatkuvasti käyttämällä sisäistä roottoria, joka pyörii jopa 15 000 kertaa minuutissa (tyypillinen vaihteluväli 8000-10 000 rpm). Jatkuvan virtauksen pumppujen suurimmat edut ovat, että ne ovat pienempiä, hiljaisempia, helpompia istuttaa ja kestävät pidempään kuin vanhemmat, sykkivät pumput. Nykyisin hyväksytyt VAD-pumput istutetaan vatsaonteloon pallean alapuolelle tai ne voivat olla vartalon ulkopuolella vatsan päällä. Kehitteillä on pienempiä pumppuja, jotka voidaan istuttaa sydämen viereen rintaonteloon tai jotka tukevat sydäntä vain osittain. Voimajohdot sisältävä voimansiirtolinja poistuu ihosta, yleensä vatsan oikealta puolelta, ja se yhdistyy vyöllä kannettavaan ohjaimeen. Ohjain on sitten kytketty joko seinään kytkettävään virtalähteeseen tai suuriin paristoihin, joita voidaan käyttää kannettavassa kotelossa tai liivissä kannettavaa käyttöä varten. Ohjain on pumpun aivot, ja se antaa potilaalle, hoitajille ja hoitotiimille tärkeitä tietoja VAD:n toiminnasta ja akun kestosta. Harvemmin käytetyt pumput, jotka sijaitsevat kehon ulkopuolella, kytkeytyvät suoraan pyörillä varustettuun kannettavaan ohjaimeen, jota voidaan vetää kuin pientä matkalaukkua.

Miksi VAD-laitteita istutetaan?

VAD-laitteita käytetään tyypillisesti jostakin kolmesta syystä: siltana toipumiseen, siltana elinsiirtoon tai päämäärähoitona (taulukko 2). Silta toipumiseen on tarkoitettu potilaille, jotka tarvitsevat vain väliaikaista tukea (esim. päivistä viikkoihin), jonka aikana sydän toipuu akuutista vammasta ja VAD poistetaan sen jälkeen. Esimerkkejä ovat potilaat, joilla on suuri sydänkohtaus tai vakava sydäntulehdus virusperäisen sairauden jälkeen. Kansallisissa tietokannoissa nämä potilaat muodostavat <5 % koko VAD-populaatiosta. Silta elinsiirtoon on suurin ryhmä, joka saa VAD-laitteita. Nämä potilaat ovat oikeutettuja sydämensiirtoon, mutta ovat liian sairaita odottamaan luovuttajasydämen vapautumista. Viimeisenä ryhmänä ovat potilaat, jotka eivät ole oikeutettuja sydämensiirtoon vanhemman iän (esim. >70 vuotta) tai muiden kroonisten lääketieteellisten ongelmien vuoksi, ja he saavat pysyvän VAD:n loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan hoitoon. Toinen joskus käytetty termi on bridge to candidacy (silta ehdokkuuteen) potilaista, jotka saattavat olla kelvollisia elinsiirtoon, mutta tarvitsevat jonkin aikaa VAD-tukea nähdäkseen, voivatko elintärkeät elintoiminnot, ravitsemus ja voimat parantua, jotta sydämensiirto onnistuisi. Harvinaisissa tapauksissa potilailla, joilla on pitkäaikainen sydänsairaus, VAD-tuki voi johtaa sydämen vajaatoiminnan täydelliseen korjaantumiseen ja mahdollistaa pumpun poistamisen.

Taulukko 2. VAD-tuki. Syyt VAD-istutukseen

Silta toipumiseen
Silta elinsiirtoon
Elinikäinen or destination therapy
Bridge to candidacy

VAD tarkoittaa kammioavustinlaitetta.

Potilaan arviointi

VAD:n implantointia varten ehdolla oleville tehdään laaja lääketieteellinen ja psykososiaalinen arviointi ennen lopullista hoitopäätöstä. Tyypillisesti tämä arviointi tapahtuu sydämen vajaatoiminnan sairaalahoidon aikana, ja siihen sisältyy sydän- ja verisuonitestejä, kuten kaikukardiografia (sydämen ultraäänitutkimus), rasituskoe ja sydämen katetrointi, sekä muiden elintärkeiden elintoimintojen testejä, mukaan lukien munuaisten, keuhkojen ja maksan toiminta. Yleislääketieteellinen arviointi, mukaan lukien rutiininomaisten terveyden ylläpitoseulontojen (esimerkiksi mammografia, eturauhastutkimus ja kolesteroliverikoe) ja tartuntatautiseulontojen (kuten hepatiitin, HIV:n ja tuberkuloosin) päivitys, suoritetaan myös. Asianmukaiset rokotteet annetaan. Lisäksi VAD-ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti ja farmaseutti arvioivat potilaat rutiininomaisesti, ja heille tehdään hammastarkastus.

Arvioinnissa keskitytään pääasiassa määrittämään, voiko VAD-hoito parantaa elämänlaatua, ja samalla valistetaan potilaita ja heidän perheitään VAD-hoidon hyödyistä ja riskeistä. Tämän prosessin aikana tapahtuu laajaa opetusta. Ehdokkaiden on ymmärrettävä VAD-hoito ennen VAD:n istuttamista, ja heidän on osoitettava, että heillä on riittävä tuki, ja nimettävä hoitajat, jotka koulutetaan laitteen käyttöön. Näiden tukihenkilöiden on oltava VAD-potilaan käytettävissä, kunnes hän kykenee itsenäisesti huolehtimaan VAD-laitteesta. VAD:n sosiaalityöntekijä ja psykiatri ovat avainasemassa tässä arvioinnissa, ja kaikkien potilaiden on allekirjoitettava tietoon perustuva suostumuslomake, jossa he suostuvat prosessiin. Lisäksi potilaita pyydetään osallistumaan VAD-potilaita koskevaan kansalliseen tietokantaan, jota vaaditaan kaikissa Medicaren hyväksymissä ohjelmissa Yhdysvalloissa. Tietoja kerätään lähtötilanteen arvioinnin yhteydessä, koko leikkaushoidon ajan ja säännöllisesti avohoidon seurannan aikana.

Toipuminen leikkauksesta, valmistautuminen sairaalasta kotiutumiseen ja kotiinpaluu

VAD-operaatio kestää 6-10 tuntia. Leikkauksen jälkeen potilaat viettävät keskimäärin 4-6 päivää sydänkirurgian teho-osastolla, ennen kuin heidät siirretään step-down-yksikköön. Tässä alkuvaiheessa keskitytään pumpun virtauksen optimointiin ja munuaisten, maksan ja keuhkojen toiminnan palautumisen seurantaan. Suonensisäisiä diureetteja käytetään usein ylimääräisen nesteen poistamiseksi, jota on saattanut kertyä sydämen vajaatoiminnasta tai jota on annettu leikkauksen aikana verenpaineen tukemiseksi. Kun potilas herää ja pystyy hengittämään itsenäisesti, hengityskoneen tuki poistetaan. Kirurgiset letkut ja tyhjennysletkut poistetaan, ja potilas saa aloittaa syömisen ja suun kautta otettavien lääkkeiden käytön. Avaimia leikkauksen onnistumiseen ovat varhainen mobilisointi, hyvä ravitsemus ja fysioterapia sekä huolellinen haavanhoito. Useimpien VAD-potilaiden verta on ohennettava huolellisesti suonensisäisillä ja sen jälkeen suun kautta otettavilla lääkkeillä, jotta vältetään verihyytymien muodostuminen.

VAD-koordinaattorin ensisijaisena vastuualueena on potilaan ja hoitohenkilökunnan valmistelu kotiuttamista varten. Koordinaattori on yleensä sairaanhoitaja tai apulaislääkäri, joka on erikoistunut VAD-potilaiden hoitoon. Nämä henkilöt ovat erittäin perehtyneitä kaikkiin VAD-hoitoon liittyviin näkökohtiin, kuten kirurgiseen ja lääketieteelliseen hoitoon sekä pumpputekniikkaan ja -tukeen. He avustavat tarvittavien laitteiden ja tarvikkeiden hankinnassa ja tekevät tiivistä yhteistyötä muiden VAD-tiimin jäsenten kanssa onnistuneen lopputuloksen varmistamiseksi (kuva 2). Keskeinen osa heidän tehtäväänsä on potilaan, perheen ja yhteisön asianmukainen kouluttaminen, jotta siirtyminen kotiin sujuisi ongelmitta. Jos koulutus onnistuu (taulukko 3), elämänlaatu VAD:n avulla on mahdollisimman hyvä. Seuraavat osatekijät ovat ratkaisevan tärkeitä tässä prosessissa:

Kuva 2. VAD-tiimi. Elämänlaadun optimoimiseksi potilaiden ja perheiden on opittava tekemään tiivistä yhteistyötä monien VAD-tiimin jäsenten kanssa. VAD-koordinaattorilla on keskeinen rooli tässä monialaisessa prosessissa. VAD tarkoittaa kammioavustinlaitetta.

Taulukko 3. Kammioavustin. VAD-koulutuksen ja onnistuneen kotiutumisen osatekijät kotiin

Liikunta ja fysioterapia
Ravitsemus
VAD:n itsenäinencare
- Driveline site dressing changes
- System controller checks
- VAD log book
Activity restrictions
Responsibility restrictions
Responsibility of primary physicians, VAD-koordinaattori ja vierailevat sairaanhoitajat
Esimiesten ja paikallisten ensiapupisteiden rooli
Sähköyhtiö ja kodin virtalähde

VAD tarkoittaa kammiolisälaitetta; EMT, ensiaputeknikko.

Fyysinen harjoittelu

Kun potilaat ovat toipuneet leikkauksesta, heidän odotetaan työskentelevän voimien palauttamiseksi ja liikuntakyvyn parantamiseksi. Sairaalassa tätä prosessia koordinoi fysioterapeutti. Kotiutumisen jälkeen jotkut potilaat voivat mielellään aloittaa liikuntaohjelman kotona. Toisille taas avohoitona toteutettavaan sydänkuntoutusohjelmaan (joka on usein yhdyskuntasairaalan yhteydessä) osallistuminen tarjoaa tukea ja auttaa rakentamaan itseluottamusta. Pitkän aikavälin tavoitteena on 30 minuuttia submaksimaalista aerobista liikuntaa, kuten kävelyä tai pyöräilyä, päivittäin.

Ravitsemus

Kroonisen sairauden ja toistuvien sairaalahoitojaksojen vuoksi monet sydämen vajaatoimintapotilaat ovat aliravittuja VAD-istutuksen aikaan. Huono ravitsemus voi viivästyttää haavan paranemista ja lisätä infektioriskiä; siksi ravitsemusterapeutin tekemä arviointi on ratkaisevan tärkeää voimien ja energian palauttamiseksi. Sairaalahoidon aikana ja joskus kotiutumisen jälkeen ravitsemusterapeutti pitää kirjaa päivittäisestä saannista ja antaa suosituksia kalori- ja vitamiinilisistä. Myös rutiininomaiset verikokeet auttavat seuraamaan edistymistä.

VAD:n omahoito

Sairaalassa hoito- ja lääkintähenkilökunta vastaa VAD:n hoidosta ja asianmukaisesta toiminnasta. Kotiin päästyään potilaiden ja hoitajien on otettava tämä työ hoitaakseen, johon kuuluu laitteiden puhdistaminen ja tarkistaminen, driveline-sidoksen vaihtaminen steriiliä tekniikkaa käyttäen, infektioiden seuranta, vitaalielintoimintojen ja VAD-tietojen kirjaaminen sekä sen varmistaminen, että akut toimivat kunnolla. Suihkussa käyminen on sallittua, kun laitteet on peitetty asianmukaisesti, mutta uiminen ja uiminen ei ole mahdollista nykyisillä VAD-laitteilla. Vierailevat sairaanhoitajat voivat avustaa VAD-potilaiden hoidossa ensimmäisten 1-2 viikon aikana kotiutumisen jälkeen keskittyen erityisesti sidosten vaihtoon, lääkityksen säätämiseen ja laboratorionäytteiden ottamiseen.

Toiminnan rajoittaminen

VAD-potilaiden on vältettävä tilanteita tai ympäristöjä, jotka voivat lisätä infektioriskiä, kuten sairaita kontakteja tai päiväkoteja, mutta heitä ei ole rajoitettu julkisista kokoontumisista. Hyvä hygienia ja säännöllinen käsienpesu ovat avainasemassa kaikkien niiden kohdalla, jotka koskettavat VAD-laitteita tai driveline-sidoksia. Vaikka liikunnan harrastaminen on suositeltavaa, rasittavia aktiviteetteja tai kontaktilajeja, jotka voivat vahingossa johtaa laitteen vaurioitumiseen tai driveliinikohdan loukkaantumiseen, ei suositella. Pitkäaikaista altistumista kylmälle tai kuumalle on myös vältettävä. Ajamista koskevat rajoitukset koskevat yksittäisiä VAD-ohjelmia, ja niihin voi soveltaa osavaltioiden lakeja; potilaita kehotetaan keskustelemaan VAD-tiiminsä kanssa ajamisen aloittamisen turvallisuudesta ja uudelleen aloittamisen ajankohdasta.

Konstantti ja turvallinen virtalähde

Ennen purkautumista kotona oleva sähkönsyöttö on vahvistettava, ja sille on tehtävä turvallisuustarkastus, jotta voidaan varmistaa akun lataamisen edellyttämä asianmukainen maadoitus. Lisäksi sähköyhtiölle ilmoitetaan, että se asettaa VAD-potilaan sähkökatkoksen sattuessa ensisijaisesti palautettavien sähköjen listalle. Suunniteltuja sähkökatkoksia vältetään, ja sähköyhtiötä pyydetään olemaan katkaisematta sähköä, jos maksu on myöhässä tai maksamatta. VAD:n talousneuvoja on käytettävissä auttamaan laskutusongelmien ratkaisemisessa, jos niitä ilmenee.

Seuranta VAD-klinikalla

Selvittämättömän leikkauksen jälkeen potilaat kotiutetaan tavallisesti kotiin, jotta heitä voidaan seurata VAD-klinikalla 1-2 viikon kuluttua ja sen jälkeen kuukausittain. Ensimmäisillä käynneillä VAD-lääkäri tekee anamneesi- ja lääkärintarkastuksen ja VAD-koordinaattori tarkistaa lääkityksen ja laitteen toiminnan (esim. hälytykset, akun kesto). Johdinsiteen sidos voidaan vaihtaa, jotta johdinsiteen kohta voidaan tutkia, erityisesti jos infektion riski on olemassa (ks. jäljempänä). Joissakin tapauksissa VAD-kirurgi voi joutua arvioimaan potilaan uudelleen, jos kirurgiset ongelmat ovat ratkaisematta, kuten rintahaavan epävakaus tai jäljellä olevat letkut on vedettävä. Ruokavaliota ja liikuntaa tarkastellaan uudelleen kiinnittäen erityistä huomiota sydänterveellisiin ruokiin ja aerobisten aktiviteettien, kuten kävelyn tai pyöräilyn, asteittaiseen lisäämiseen. Hätätapausten yhteystietonumerot ja syyt hakeutua ensihoitoon käydään läpi.

Potilaita pyydetään tarkistamaan verenpaineensa (jos mahdollista), painonsa ja lämpötilansa päivittäin ja kirjaamaan arvot VAD-päiväkirjaan. Laitteen erityiset lukemat, kuten pumpun nopeus ja virtaus, kirjataan myös käsin. Diabeetikkoja pyydetään pitämään kirjaa verensokeristaan, koska epätavalliset vaihtelut tai korkeat lukemat voivat olla varhainen merkki infektiosta. Tarvittaessa järjestetään avohoitokonsultaatio ravitsemusterapeutin tai sosiaalityöntekijän kanssa. Potilaita kannustetaan ottamaan yhteyttä perusterveydenhuollon lääkäreihin ja kardiologeihin kuukauden kuluessa kotiutumisesta. Päivystyspoliklinikalla käyntiä varten potilaita ja hoitajia opetetaan tuomaan mukanaan VAD-laitteisto, ajantasainen lääkityslista, VAD-lääkäreiden nimet ja numerot, hätäyhteyshenkilön ja terveydenhuollon valtakirjan tiedot sekä elävä testamentti, jos sellainen on olemassa.

Lääketieteellinen hoito VAD:llä

VAD-potilaiden lääketieteellisessä hoidossa on kiinnitettävä tarkkaa huomiota useisiin seikkoihin, mukaan lukien korkean verenpaineen, antikoagulaatiohoidon ja sydämen rytmihäiriöiden hoito. Suurimmalle osalle potilaista kehittyy VAD-istutuksen jälkeen korkea verenpaine, mikä voi vaikuttaa pumpun toiminnan kestävyyteen ja lisätä aivohalvauksen riskiä. Ensimmäisen sukupolven sykkivissä VAD-laitteissa oli suurempi todennäköisyys pettää laakerin tai sisäisen venttiilin kulumisen vuoksi, jos verenpaine ei ollut hyvin hallinnassa. Toisen sukupolven jatkuvatoimisissa pumpuissa verenpaine vaikuttaa suoremmin pumpun nopeuteen ja virtaukseen. Jatkuvan verenkierron luonteen vuoksi potilailla ei kuitenkaan yleensä ole pulssia eikä tavanomaisia ääniä, jotka kuullaan stetoskoopilla tai jotka automaattinen verenpainelaite havaitsee. Sen sijaan keskimääräinen verenpaine on mitattava pienellä ultraäänilaitteella (tai Doppler-sondilla). Jos korkeaa verenpainetta esiintyy, sitä on hoidettava aggressiivisesti, ja sen hallitseminen saattaa vaatia enemmän kuin 2 tai 3 lääkettä, kuten angiotensiinikonvertaasin estäjiä, β-salpaajia ja diureetteja. Myös suolan vähentäminen ruokavaliossa voi auttaa.

Nykysukupolven mekaaniset pumput vaativat veren ohentamista (tai antikoagulaatiota) verihyytymien muodostumisen estämiseksi. Nämä hyytymät voivat aiheuttaa itse pumpun toimintahäiriön tai tyypillisemmin ne voivat emboloitua verenkiertoon ja aiheuttaa ohimenevän iskeemisen kohtauksen, aivohalvauksen tai verenkierron puutteen johonkin raajaan tai elintärkeään elimeen. Jatkuvatoimisten pumppujen tyypilliseen verenohennusohjelmaan kuuluu varfariinin (joka estää maksan hyytymisproteiinien muodostumisen) ja vauvan aspiriinin (joka inaktivoi verihiutaleita) käyttö. Antikoagulaation tasoa seurataan säännöllisesti tarkistamalla kansainväliseksi normalisoiduksi suhteeksi kutsuttu verikoe ja säätämällä varfariiniannosta. Tämän tekee yleensä erikoissairaanhoitaja tai farmaseutti sairaala- tai toimistopohjaisessa antikoagulaatiopalvelussa. Verenvuodon tai hyytymisen (alla) ilmetessä kansainvälisen normalisoidun suhteen tavoitetta voidaan joutua pienentämään tai suurentamaan. Suuremman annoksen aspiriinia tai ylimääräisen trombosyyttien estolääkkeen, kuten klopidogreelin, käyttö perustuu potilaan sairaushistoriaan (esim. aiempi ohimenevä iskeeminen kohtaus tai sepelvaltimostentti).

Potilailla, joilla on pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, on usein ollut ylemmästä ja/tai alemmasta kammiosta johtuvia rytmihäiriöitä (sydämen rytmihäiriöitä), ja heille on saatettu asentaa sydämentahdistin tai sydänliitännäisdesinfibrillaattori ennen VAD-valmisteen leikkausta. Jotkut saattavat myös saada rytmihäiriölääkitystä. Siksi on tärkeää, että nämä potilaat jatkavat seurantaa laitteen tai rytmihäiriötautien erikoislääkärin kanssa. Vaikka suurin osa sydämentahdistimista/kardioverteri-defibrillaattoreista on yhteensopivia VAD-laitteiden kanssa, sisäisiä asetuksia voidaan joutua säätämään leikkauksen jälkeen tarpeettoman tahdistuksen tai sähköiskujen välttämiseksi. Joissakin tapauksissa rytmihäiriölääkityksen muuttaminen tai lisääminen voi olla tarpeen. Tärkeää on, että yksi merkki liian suuresta nopeudesta jatkuvatoimisen pumpun kanssa on sydämen imusta johtuvien kammioperäisten rytmihäiriöiden uusi esiintyminen. Tässä tilanteessa voidaan kaikukardiografian avulla optimoida sydämen täyttö ja samalla säätää pumpun nopeutta.

VAD:ien komplikaatiot

VAD:t tarjoavat hengenpelastavaa hoitoa ja parantavat loppuvaiheen sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden elämänlaatua, mutta ne eivät ole vapaita komplikaatioista. Uusimmissa tutkimuksissa 80-90 % potilaista on elossa vuoden kuluttua ja 60-70 % kahden vuoden kuluttua. Toisille potilaille on tehty onnistunut sydämensiirto, heidät on vieroitettu VAD:stä (silta toipumiseen) tai he ovat kuolleet VAD:n avulla elävänä. Leikkauksen jälkeisiä varhaisia ongelmia ovat verenvuoto rintakehästä ja oikean sydämen vajaatoiminta. Myöhempiä ongelmia ovat muut verenvuotolähteet, infektio, aivohalvaus tai laitteen toimintahäiriö.

Verenvuoto

Useimmissa sydänleikkauksissa, mukaan lukien VAD:n implantointi, tarvitaan korkeaa antikoagulaatiota, kun potilas on sydän-keuhkokoneessa. Tämä seikka sekä tarve tehdä sekä rinta- että vatsaontelon viiltoja ja monien potilaiden huono ravitsemustila lisäävät varhaisen verenvuodon riskiä. Useimmat potilaat voidaan hoitaa antikoagulaation kumoamisella ja verituotteiden siirrolla, mutta jotkut potilaat saattavat joutua palaamaan kiireellisesti leikkaussaliin verenvuodon hallintaa varten. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilailla on suurentunut riski verenvuotoon ruoansulatuskanavasta ja nenäverenvuotoihin. Tähän vaikuttavat useat tekijät, kuten antikoagulaatio ja verihiutaleiden estohoito (joita käsiteltiin edellä), ei-pulssimainen verenkierto, joka johtaa verisuonten epämuodostumaan suolistossa, ja pumppuun liittyvät muutokset veren hyytymistekijöissä. Monet potilaat käyttävät rautalisää, kun taas vähemmistö tarvitsee viikoittaisia injektioita punasolujen tuotannon stimuloimiseksi luuytimestä. Toistuvissa tai henkeä uhkaavissa verenvuodoissa antikoagulaatio voidaan lopettaa kokonaan.

Oikean sydämen vajaatoiminta

Vaikka suurimmalla osalla pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista on vakava vasemman kammion heikkous, ja heille tehdään pelkkä LVAD-laitteiston asettaminen, osalla potilaista on myös oikeanpuoleisen kammion heikkous, joka aiheuttaa heille riskin sairastua oikeanpuoleiseen sydämen vajaatoimintahäiriöön LVAD-laitteiston leikkauksen jälkeen. Oikean sydämen vajaatoiminnan merkkejä ovat jalkojen ja vatsan turvotus, kaulasuonten pullistuminen ja nesteen kerääntyminen keuhkojen alle. LVAD:n riittämätön täyttö ja vähentynyt verenkierto voivat johtaa heikkouteen, huonoon ruokahaluun ja elinten toimintahäiriöihin (esim. munuaisten vajaatoiminta). Useimmat oikean sydämen vajaatoimintatapaukset voidaan hoitaa lyhytaikaisella tuella suonensisäisesti annettavilla lääkkeillä ja diureeteilla. Vaikeammat tapaukset edellyttävät oikean kammion apulaitteen asentamista elinsiirtoa varten. Riskipisteet on kehitetty auttamaan lääkäreitä ennustamaan, mitkä potilaat todennäköisesti sairastuvat oikean sydämen vajaatoimintaan ja hyötyisivät aluksi biventrikulaarisen apulaitteen tai täydellisen tekosydämen asettamisesta.

Aivohalvaus

VAD-potilaat ovat aivohalvauksen vaarassa, joka voi johtua pumpusta lähtevästä verihyytymästä, korkeasta verenpaineesta tai verenvuodosta aivoihin. Aivohalvausten määrä näyttää vähentyneen jonkin verran uudempien jatkuvatoimisten pumppujen myötä, mutta antikoagulaation tarve ja jatkuva infektioriski (joka näyttää lisäävän elimistön taipumusta muodostaa hyytymiä) eivät ole poistaneet tätä komplikaatiota. Iäkkäillä potilailla, jotka saavat VAD-pumppuja kohdehoitona, aivoverisuonisairaus voi myös lisätä aivohalvauksen riskiä. Antikoagulaation tarkka seuranta, optimaalinen verenpaineen säätö ja huolellinen haavanhoito ovat tärkeitä strategioita aivohalvausriskin minimoimiseksi. Veren kolesterolin alentaminen terveellisellä ruokavaliolla ja kolesterolia alentavilla lääkkeillä, kuten statiineilla, voi myös pienentää tätä riskiä.

Infektio

Laiteinfektio voi ilmetä milloin tahansa VAD-tuen aikana, mutta useimmiten se kehittyy ensimmäisten viikkojen tai kuukausien aikana implantaation jälkeen. Iholla elävät yleiset bakteerit, kuten stafylokokki, voivat päästä ihon ulostulokohdasta driveliin ja pumppuun (kuva 1). Vaihtoehtoisesti suolistosta tai virtsajärjestelmästä peräisin olevat bakteerit voivat päästä verenkiertoon ja infektoida toissijaisesti VAD:n. Potilailla, joilla on immunosuppressio tai diabetes mellitus, voi olla suurentunut riski saada infektioita harvinaisista organismeista, kuten hiivasta. Driveline-infektioita hoidetaan niiden vakavuudesta ja kestosta riippuen suun kautta tai suonensisäisesti annettavilla antibiooteilla ja päivittäisellä haavanhoidolla. Vaikka useimpia driveline- tai kanyyli-infektioita ei voida parantaa, ne voidaan yleensä estää elinsiirtoon ja laitteiston poistoon asti. Pienellä osalla potilaista voi esiintyä ylivoimainen infektio ja kuolema. Kuten useimpien infektioiden kohdalla, avainasemassa on ennaltaehkäisy. Siihen kuuluu triveliinin ulostulokohdan huolellinen hoito, jossa käytetään maskia ja steriilejä käsineitä sidoksenvaihdon aikana, triveliinin vakauttaminen ja sellaisten toimintojen välttäminen, jotka voivat aiheuttaa paikallisia vammoja, sekä potilaiden ja hoitajien valistaminen infektion varhaisista merkeistä ja siitä, miten tärkeää on ilmoittaa siitä nopeasti VAD-tiimille.

Laitteen toimintahäiriö

Ensimmäistä sukupolvea edustavissa sykkivissä pumppupumppupumppupumppupumppujen kohdalla laitteen toimintahäiriö oli merkittävä sairaalahoitoon joutumisen ja jopa kuolemantapauksen aiheuttaja. Nämä laitteet suunniteltiin suhteellisen lyhyen tai keskipitkän aikavälin tukitoimenpiteisiin, joilla potilaat saatiin siirrettyä elinsiirtoon. Kun pumput hyväksyttiin kohdehoitoon ja elinsiirtoon siirtyvien potilaiden odotusaika pidentyi, tarvittiin pitkäaikaista tukea (eli >1-2 vuotta). Kuitenkin jopa kaksi kolmasosaa tai enemmän pumpuista epäonnistui tänä aikana. Onneksi uudemmat jatkuvatoimiset pumput, joissa on vähemmän osia ja joiden toiminta on yksinkertaisempaa, ovat parantaneet kestävyyttä. Johdoissa, ohjaimissa ja paristoissa esiintyy edelleen toimintahäiriöitä, mutta nämä ongelmat ovat suhteellisen vähäisiä, niistä ilmoitetaan hälytyksillä ja ne on yleensä helppo korjata. Harvinaisissa tapauksissa koko VAD on vaihdettava kirurgisesti.

Elämänlaatu VAD:lla: mitä odottaa?

Laitehoitoon liittyvistä mahdollisista komplikaatioista huolimatta useimmat potilaat kuvaavat elämänlaatunsa parantuneen huomattavasti VAD:n istutuksen jälkeen. Kun verenkierto elimistössä on normaali, pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan oireet häviävät kokonaan tai vähenevät lieviksi. Potilaat pystyvät jälleen harjoittamaan nautinnollisia toimintoja, kuten liikuntaa, matkustamista ja seksiä. Nuorempien potilaiden on mahdollista palata töihin tai kouluun, ja vanhemmat potilaat nauttivat harrastuksista ja ulkoilma-aktiviteeteista, kuten golfista, vaelluksesta ja kalastuksesta. Potilaskyselyissä ajokyky mainitaan yhtenä VAD-hoidon suurimmista eduista. Lääkkeisiin tai sydämentahdistimiin verrattuna VAD-laitteet parantavat elämänlaatua huomattavasti enemmän.

Tämänhetkisen tutkimuksen painopiste

Vielä aivan viime aikoihin asti sydämen ajateltiin olevan elin, joka ei pysty korjaamaan itseään sen jälkeen, kun se on kärsinyt vammasta, kuten sydänkohtauksesta, tai kun sille on kehittynyt loppuvaiheen kardiomyopatia (primaarinen sydänlihassairaus). Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat kuitenkin siihen, että sydän voi todellakin korjata itseään levon ja uusien hoitomuotojen avulla. Lontoon yliopiston ryhmä osoitti, että pitkäaikaista kardiomyopatiaa sairastavat potilaat, joita tuettiin LVAD-laitteella ja hoidettiin suurilla annoksilla ACE:n estäjiä, β-salpaajia ja uuden lihaksen kasvua stimuloivalla lääkkeellä, pystyivät palauttamaan sydämen toimintakykynsä, jolloin LVAD-laite voitiin poistaa turvallisesti. Toiset tahot pyrkivät hyödyntämään kantasoluhoitoa sydämen vajaatoiminnan korjaamiseksi VAD:n avulla. Samalla kun lääkärit ja VAD-koordinaattorit odottavat näitä ja muita merkittäviä läpimurtoja, laiteyhtiöt edistyvät edelleen pumpun koon pienentämisessä ja akun käyttöiän parantamisessa tavoitteenaan täysin implantoitavan pumpun suunnittelu.

Lisätietoa

Lisätietoa:

American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.
National Heart Lung and Blood Institute, Diseases and Conditions Index, Heart Failure, Treatments. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.
Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Kiitokset

Tekijä haluaa kiittää Dr. Sean Wilsonia, Dr. Garrick Stewartia ja Dr. Gilbert H. Mudge, Jr:lle, jotka osallistuivat merkittävästi aiempiin kliinisiin katsauksiin VAD-potilaiden valinnasta ja avohoidosta, joista tämä artikkeli hyötyi suuresti.

Paljastukset

Ei mitään.

Alai