Alai

Kärkikohdat

• Verenvuodon muuttuminen on tavallista perimenopaussin aikana.
• Kova verenvuoto, pitkittynyt verenvuoto ja kaikki verenvuodot yli 12 kuukautta viimeisten kuukautisten jälkeen vaativat tutkimuksia.
• Endometriumin ultraäänitutkimus on ensimmäinen tutkimus, ja löydökset määrittävät kudosnäytteenoton ja/tai hysteroskopian tarpeen.
• Lääketieteelliseen hoitoon kuuluu paikallisen tai neoplastisen leesion poissulkemisen jälkeen MHT-annoksen tai -ohjelman muuttaminen.

Verenvuoto – perimenopausaalinen, postmenopausaalinen ja läpilyöntivuoto MHT:n/HRT:n aikana398.55 KB

Perimenopausaalinen verenvuoto

Vaihdevuosien siirtymävaiheessa hormonivirtaukset voivat olla kaoottisia, ja emätinverenvuoto voi olla sekä ovulaatiovuotoa että ei-ovulaatiovuotoa, kevyttä tai runsasta, kohtuullisen säännöllistä tai täysin epäsäännöllistä (1). Erityisesti naisilla, jotka harkitsevat vaihdevuosien hormonihoitoa (MHT), joka tunnetaan myös hormonikorvaushoitona (HRT), epänormaalit verenvuodot on tutkittava ennen lääkkeen määräämistä. Runsas kuukautisvuoto, ei niinkään epäsäännöllinen vuoto itsessään, on tunnusmerkki kohdun limakalvon epänormaalista kertymisestä. Raskas verenvuoto pitkän vuotovapaan jakson jälkeen tai minkä tahansa suuruinen pitkittynyt verenvuoto on tutkittava. Alhaisempaa tutkimuskynnystä olisi sovellettava korkean riskin naisiin, joilla on esim. munasarjojen polykystinen oireyhtymä (PCOS), liikalihavuus tai diabetes.

Vaihdevuosien jälkeinen verenvuoto naisella, joka ei käytä MHT:tä

Vaihdevuosien jälkeinen verenvuoto naisella, jolla on kulunut yli 12 kuukautta viimeisten luonnollisten kuukautisten jälkeen ja joka ei käytä MHT:tä, mikä tahansa emätinympäristön verenvuoto on tutkittava, jotta voidaan selvittää syy ja poissulkea pahaenteinen aiheuttaja.

Verenvuoto MHT:tä käyttävällä naisella

Verenvuoto syklisen MHT:n yhteydessä

Syklisesti MHT:tä käyttävällä naisella on odotettavissa vieroitusverenvuoto, ja potilasta on neuvottava odottamaan sitä. Sen pitäisi tulla syklisen hoidon progestogeenipitoisen vaiheen loppupuolella tai sen jälkeen. Verenvuoto, joka on arvaamatonta, joka ei tapahdu odotettuun aikaan tai joka on liian runsasta, on tutkittava.

Verenvuoto jatkuvalla yhdistetyllä MHT:llä

Jatkuva yhdistetty MHT (CCMHT) sisältää estrogeenia ja progestogeeniä koko kuukauden ajan, ja sen tarkoituksena on poistaa emättimen verenvuoto. Jatkuva altistuminen progestogeenille alentaa kohdun limakalvon estrogeenireseptoreita samalla kun vaihdevuosioireita hoidetaan estrogeenilla. CCMHT:tä käyttävillä postmenopausaalisilla naisilla läpimurtoverenvuodon merkitys riippuu siitä, kuinka usein kuukautiskierron päättyminen on tapahtunut ja kuinka kauan hän on käyttänyt CCMHT:tä. Samanlainen diagnostinen ja terapeuttinen lähestymistapa koskee myös tibolonia.

Vähintään 12 kuukautta viimeisistä kuukautisista

Naiset, joiden viimeisistä luonnollisista kuukautisista on kulunut 12 kuukautta, eivät useinkaan saavuta amenorreaa CCMHT:llä, mikä johtuu oletettavasti siitä, että jonkin verran endogeenisesti estrogeenin stimuloimaa endometriumia on jäljellä. Ennalta arvaamaton läpilyöntivuoto on tässä tilanteessa yleistä, eikä sitä tarvitse tutkia. Tämän välttämiseksi suositellaan, että syklistä MHT:tä käytettäisiin ainakin ensimmäiset 12 kuukautta LMP:n jälkeen.

12 kuukautta LMP:n jälkeen ja kuuden kuukauden kuluessa CCMHT:n aloittamisesta

Naisilla, joilla LMP:n jälkeen on kulunut yli 12 kuukautta, läpimurtoverenvuoto on usein tavallista ensimmäisten kuuden kuukauden aikana CCMHT:n aloittamisesta, eikä se välttämättä vaadi tutkimuksia, ellei vuoto ole epätavallisen runsasta.

12 kuukauden kuluttua LMP:stä ja kuuden kuukauden CCMHT-hoidon jälkeen

Vuotoa on tutkittava, jos sitä esiintyy kuuden kuukauden CCMHT:n tai tibolonin käytön jälkeen tai se alkaa sen jälkeen, kun amenorrea on vakiintunut tällä hoidolla. Miksi läpimurtovuotoa esiintyy hoidossa, jonka tarkoituksena on saavuttaa amenorrea? Amenorrea riippuu tässä yhteydessä MHT-komponenttien endometriumiin kohdistuvan estrogeenivaikutuksen ja progestogeenisen vaikutuksen välisestä tasapainosta. Riittämätön progestogeeninen vaikutus johtaa kohdun limakalvon proliferaatioon ja mahdollisesti hyperplasiaan ja verenvuotoon. Se voi, kuten estrogeenihoito ilman estrogeenia, johtaa kohdun limakalvon syöpään. Yleisemmin CCMHT:n lääkevalmisteita käyttävillä naisilla liiallinen progestogeeninen vaikutus voi kuitenkin aiheuttaa atrofisesta kohdun limakalvosta johtuvaa verenvuotoa.

Vaihdevuosien jälkeisen verenvuodon (PMB)

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on poissulkea pahanlaatuinen sairaus ja toissijaisesti selvittää hoidettavissa oleva ei-pahanlaatuinen syy (2). Erityisesti potilailla, joilla on diabetes, liikalihavuus, PCOS tai suvussa esiintyvä kohdun limakalvosyöpä, on suurempi pahanlaatuisuuden riski (3). Potilailla, jotka käyttävät ei-konventionaalista MHT:tä, kuten trokeja ja transdermaalista progestogeenia, on riski kohdun limakalvon hyperplasiaan ja syöpään (4) (ks. AMS:n tiedotuslehti Bioidenttinen räätälöity yhdistelmähormonihoito).

Eduktiivinen anamneesi on otettava. Milloin vuotoa esiintyy? Onko se yhdynnän jälkeistä? Mitä lääkkeitä potilas käyttää? Käyttääkö potilas tamoksifeeniä? Käyttääkö potilas niin sanottuja ”bioidenttisiä” hormoneja? Onko potilas jättänyt ottamatta MHT-annoksia? Milloin viimeksi otettiin papa-koe?

Fyysiseen tutkimukseen tulisi kuulua vulvan, emättimen ja kohdunkaulan tarkastaminen vaurioiden tai verenvuodon havaitsemiseksi ja mahdollisten atrofian merkkien huomioiminen. Vuoto välilihasta, virtsaputkesta ja peräaukosta on myös mahdollinen. Papa-koe tulisi tehdä.

Kohdun limakalvon ultraäänitutkimus

Kohdun limakalvon ultraäänitutkimus on ensisijainen tutkimus. Se olisi tehtävä kokeneen gynekologiseen ultraäänitutkimukseen erikoistuneen ultraäänitutkijan toimesta ja transvaginaalisella ultraäänitutkimuksella (TVUS). Syklisesti MHT:tä käyttäville naisille se olisi tehtävä heti vieroitusverenvuodon jälkeen (5). Ultraäänitutkimuksessa pitäisi pystyä tunnistamaan kaikki kohdun paikalliset vauriot, jotka voivat vaikuttaa verenvuotoon – kohdun limakalvon polyyppi, submukoottinen fibrooma, hyperplasia tai syöpä. PMB:n merkitys pahanlaatuisuusriskin kannalta vaihtelee MHT:n käytön ja TVUS:n endometriumin paksuuden mukaan. Se, mitä tutkimuksia seuraavaksi tehdään, riippuu hyvin paljon ultraäänilöydöksistä, joten ultraäänitutkijan kokemus on ratkaisevan tärkeää. Kun paikalliset leesiot on suljettu pois, seuraava algoritmi on käyttökelpoinen (mukailtu Foy ym. mukaan) (6). Huomaa, että tätä algoritmia ei sovelleta tamoksifeeniä käyttäviin naisiin.

.

	Kaikki PMB:tä sairastavat naiset (jotka eivät käytä tamoksifeeniä)
MHT:n käyttö	Nykyinen tai viimeaikainen syklinen MHT		Ei koskaan TAI ei viimeisen 12m aikana TAI CCMHT:llä
Syöpäriski	1-1.5%		10%
Kohdun limakalvo	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Syövän todennäköisyys	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
toiminta	ei	kudos näytteenotto	ei	kudos. näytteenotto

Tamoksifeenihoito

Tamoksifeenihoitoon liittyy kohdun limakalvon stimulaatio ja suurentunut kohdun limakalvon syövän riski (7). Tamoksifeenihoito aiheuttaa poikkeuksetta kohdun limakalvon paksuuntumisen, joka ei aina ole merkki kasvaimesta. Siksi TVUS ei ole käyttökelpoinen PMB:n tutkimiseen tamoksifeenihoitoa saavalla naisella, ja suositellaan kohtuontelon tutkimista hysteroskopialla (2).

Histologinen arviointi

Potilasta, jolla on PMB ja jonka kohdun limakalvon paksuus on edellä lueteltujen parametrien ulkopuolella, tai jolla on ultraäänitutkimuksessa havaittu paikallinen leesio, olisi ohjattava kudosnäytteenottoon. Sokea kudosnäytteenotto, kuten Pipelle tai D&C, voi riittää patologian osalta, joka vaikuttaa koko kohdun limakalvon pintaan, mutta se on riittämätön paikallisten vaurioiden, kuten kohdun limakalvon polyyppien, jotka voivat olla pahanlaatuisia, havaitsemiseksi (2). Hysteroskopia on parempi kuin endometriumin biopsia ja ultraäänitutkimus näiden rakenteellisten leesioiden tunnistamisessa, ja sitä suositellaan.

Hoito

lääketieteellinen hoito

Kun löydetään paikallinen tai neoplastinen leesio, hoito on kirurginen. Kun löydökset ovat hyvänlaatuisia ja potilas käyttää MHT:tä, tarvitaan kuitenkin MHT-annoksen tai -ohjelman muuttamista. Vaikka MHT:n aiheuttamien verenvuotojen esiintyvyydestä ja histologisista löydöksistä on runsaasti kirjallisuutta, valitettavasti kirjallisuudesta puuttuu tietoja terapeuttisia toimenpiteitä koskevista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista. Sen vuoksi seuraavat suositukset perustuvat kirjallisuudesta saatuihin kliinisen käytännön ohjeisiin ja histologisiin kuvioihin, joita on havaittu naisilla, joilla on läpilyöntivuoto (8-11). Ne annetaan tässä sillä varauksella, että verenvuodon jatkuessa on syytä tehdä uusi tutkimus, kuten edellä on esitetty.

a) Syklinen MHT, jossa verenvuoto on arvaamatonta ja histologinen seulonta on negatiivinen

Tällöin voidaan reagoida MHT:n progestiinikomponentin muuttamiseen joko muuttamalla annostusta tai progestiinityyppiä tai annostelumuotoa e.esim. kohdunsisäinen progestiini.

b) CCMHT, jossa esiintyy läpimurtovuotoa, kohdun limakalvo >4mm ja negatiivinen histologia

Jos alle 12 kuukautta LMP:n jälkeen, vaihdetaan sykliseen MHT:hen tai kohdunsisäiseen progestiiniin. Jos yli 12 kuukautta LMP:n jälkeen, vaihda estrogeenin ja progestiinin tasapainoa vähentämällä estrogeenia tai muuttamalla progestiinin annosta, tyyppiä tai annostelua.

c) CCMHT, jossa esiintyy läpimurtovuotoa, kohdun limakalvon koko <4mm

Tämä on vaikein skenaario hoidettavaksi, erityisesti potilaan kohdalla, joka haluaa, ettei hänellä ole vetäytymisvuotoa. TVUS viittaa riittävään, ellei liialliseen, progestogeeniseen vaikutukseen, varsinkin jos kudosnäytteenotto osoittaa atrofista näytettä. Annoksen suurentaminen tai progestogeenivalmisteen muuttaminen ei aina ratkaise perimmäistä ongelmaa. Jatkuva progestogeenivaikutus kohdun limakalvoon paljastaa pinnallisia laajentuneita verisuonia, jotka altistavat verenvuodolle (12). Sama voi tapahtua pitkäaikaisessa tibolonihoidossa. Vaihtaminen takaisin sykliseen MHT:hen ainakin joksikin aikaa on suositeltavaa tai estrogeeniannoksen suurentaminen voi olla tehokasta.

Kirurginen hoito

Kirurginen hoito sopii verenvuotoa aiheuttaviin neoplastisiin ja paikallisiin vaurioihin. Naiset, joilla on voimakasta tai hallitsematonta läpimurtovuotoa ilman patologiaa, voivat kuitenkin mieluummin tehdä kohdunpoiston, jonka jälkeen heidän tarvitsee ottaa vain estrogeenia MHT:nä. Vaihtoehtona on endometriumin ablaatio. Tämä voi ratkaista PMB:n, mutta on huomattava, että progestogeeni on edelleen tarpeen, koska jäljellä on jäljellä endometriumia. Lisäksi edellä mainitut tutkimukset – TVUS, hysteroskopia, endometriumin näytteenotto – ovat vaikeita, jos PMB:tä esiintyy myöhemmin (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Epätyypillinen estradioli-eritys ja ovulaatiomallit, jotka johtuvat luteaalin out-of-phase (LOOP) -tapahtumista, jotka ovat epäsäännöllisten ovulaatiokiertojen taustalla vaihdevuosien siirtymävaiheessa. Menopause. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Postmenopausaalista kohdun verenvuotoa sairastavien naisten tutkiminen: suositukset kliiniseen käytäntöön. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Lihavuuden vaikutus naisten terveyteen. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with ”bioidentical” hormon replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonografinen kohdun limakalvon seuranta jatkuvan peräkkäisen hormonikorvaushoito-ohjelman aikana postmenopausaalisilla naisilla. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Quality & Safety in Health Care. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Tamoksifeenihoito ja gynekologiset haittavaikutukset: katsaus. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Epänormaali verenvuoto vaihdevuosien hormonihoidon aikana: oivalluksia kliiniseen hoitoon. Clinical Medicine Insights Women’s health. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Epänormaalin verenvuodon hoito hormonikorvaushoitoa saavilla naisilla. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Jatkuva yhdistetty konjugoitu hevosenestrogeeni-progestogeenihoito: medroksiprogesteroniasetaatin ja noretindroniasetaatin vaikutukset verenvuototapoihin ja kohdun limakalvon histologiseen diagnoosiin. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Endometriumin verenvuodon häiriöt hormonikorvaushoidon yhteydessä. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopausaalinen verenvuoto endometriumin ablaation jälkeen: missä mennään nyt? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Huomautus: Tämä tietolehtinen on tarkoitettu informatiiviseksi ja opettavaiseksi. Sen tarkoituksena ei ole antaa erityisiä lääketieteellisiä neuvoja tai korvata terveydenhuollon ammattilaisen antamia neuvoja.

Tämä tietolehtinen saattaa sisältää tekijänoikeudella tai muulla tavoin suojattua materiaalia. Australasian Menopause Societyn jäsenten ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten on sallittua kopioida tätä tiedotetta kliinistä käytäntöä varten. Kaikesta muusta tämän tiedotteen käytöstä (paperiversiot ja sähköiset versiot) on saatava suostumus ja hyväksyntä Australasian Menopause Societyltä.

Sisältö päivitetty maaliskuussa 2017

.