Tietoa
Paksusuolisyöpä on yksi tavallisimmista syöpäkuolleisuuden syistä. Vuosittain diagnosoidaan 700 000 uutta tapausta, jotka aiheuttavat 400 000 kuolemantapausta maailmanlaajuisesti.1 Adenokarsinooma, jolla on mukinoosia piirteitä, muodostaa 10-15 % paksusuolen karsinoomista.2 Mukinoosi karsinooma määritellään WHO:n mukaan paksusuolen karsinooman (CRC) alatyypiksi, jossa mukiinijärviä on vähintään 50 % kasvainmassasta.3 Distal nodal metastatic colon cancer on harvinainen, ja CRC:n etäpesäke vasempaan supraklavikulaariseen imusolmukkeeseen, joka tunnetaan myös nimellä Virchowin solmu, on erittäin harvinainen ilman metastaattisen elinvaurion merkkejä ja oireita.4,5,5
Tyypillisesti paksusuolisyövän yleisimmät etäpesäkkeet ovat alueelliset imusolmukkeet, maksa, keuhkot, luusto ja aivot, ja meidän tapauksessamme paksusuolisyövän etäpesäkkeiden kuvio on erittäin harvinainen.4 Tämän tapauksen uutuus paljasti metastaattisen osallistumisen vasempaan supraklavikulaariseen solmuun ilman loppuelinten osallisuutta, ts. (maksaan, keuhkoihin), joka on yhdistetty potilaan karsinomiseen historiaan. CRC:t kehittävät etäpesäkkeitä (60 %) tapauksista, ja ne leviävät yleisesti maksaan.1 Ottaen huomioon, että vain 6 % syövistä saa alkunsa poikittaisesta paksusuolesta.1 Esittelemme tapauksen 54-vuotiaasta valkoihoisesta miehestä, joka saapui kunnalliseen sairaalaan vasemmanpuoleisen kaulan alueen massan (Virchowin solmu) vuoksi ja jonka biopsialöydöksissä todettiin poikittaisesta paksusuolen massasta peräisin oleva metastasoitunut adenokarsinooma, jolla oli limakalvomaisia piirteitä.
Tapausraportti
54-vuotias valkoihoinen mies esiteltiin päivystysosastollemme voimakkaan epigastrisen kivun vuoksi, johon liittyi 48-72 tunnin ajan jatkunut vaikeasti hoidettavissa oleva pahoinvointi ja oksentelu. Potilas kertoi varhaisesta kylläisyydestä, kolmen viikon aikana tapahtuneesta 30 kilon painonpudotuksesta eikä pystynyt sietämään mitään suun kautta. Lisäksi potilaalle oli kehittynyt kaulan vasemmanpuoleinen massa, jonka koko oli kasvanut asteittain viimeisten 9 kuukauden aikana. Potilas kiisti massan tunnustelun arkuuden ja nielemisvaikeudet. Aiemmassa sairaushistoriassa oli todettu kilpirauhasen papillaarinen karsinooma, GERD, krooninen C-hepatiitti, polykystinen munuaissairaus (PKD) ja krooninen munuaissairaus (CKD). Hänen aiemmassa kirurgisessa anamneesissaan oli merkittäviä kilpirauhasen pahanlaatuisen kasvaimen hoito radioaktiivisella jodilla ja täydellinen tyreoidektomia sekä ampumahaava. Perhe- ja sosiaalihistoria ei ollut merkittävä. Fyysisessä tutkimuksessa havaittiin halkaisijaltaan 6 cm:n kokoinen vasemmanpuoleinen supraklavikulaarinen pehmytkudosmassa, joka ei ollut kipeä eikä submandibulaarista lymfadenopatiaa. Pehmytkudosmassa oli myös tunnusteltavissa vatsan etuseinällä epigastrisen alueen kohdalla.
Potilaan pahanlaatuinen anamneesi, merkittävä painonlasku viimeisten kolmen viikon aikana ja vasemmanpuoleisen massan koon kasvaminen, pahoinvointi, oksentelu ja vatsakipu johtivat siihen, että potilas otettiin jatkotutkimuksiin. Alkuvaiheen tutkimuksiin kuului vatsan ultraäänitutkimus akuutin haimatulehduksen selvittämiseksi, jossa löydökset olivat merkitsemättömiä haiman rungon osalta, eikä päätä ja häntää ollut nähtävissä. Vatsan ja lantion tietokonetomografiassa todettiin keuhkokyhmyjä oikean alalohkon takaosassa ja vasemman alalohkon bronkiektasia, PKD ja molemminpuoliset maksakystat. Onkologiaa konsultoitiin, ja rintakehän ja kaulan tietokonetomografia tilattiin rintakehän röntgenkuvauksen lisäksi, jossa havaittiin kaksi keuhkokyhmyä ja suurentunut paratrakeaalinen solmu. Konsultoitiin keuhkosairaalaa, ja potilasta suositeltiin seurattavaksi 6 kuukauden kuluttua keuhkokyhmyjen seurantaa varten. Korvatulehduslääkärin ja kirurgian puoleen käännyttiin, ja imusolmukkeesta otettiin imusolmukebiopsia, koska epäiltiin aikaisemman kilpirauhasen pahanlaatuisen kasvaimen tai etäpesäkkeiden mahdollista uusiutumista (kuva 1). Histopatologiassa todettiin metastasoitunut limaa tuottava adenokarsinooma. Parafiinileikkeistä tehdyt immunoperoksidaasitutkimukset osoittivat, että neoplastiset solut olivat CK20- ja CDX2-positiivisia. Solut olivat negatiivisia CK7:n, TTF-1:n, p63:n, eturauhaspesifisen antigeenin (PSA), eturauhasen happaman fosfataasin (PACP), kromograniinin, synaptofysiinin ja S-100:n suhteen. Gastroenterologiaa konsultoitiin, ja tehtiin esofagogastroduodenoskopia, johon sisältyi mahalaukun limakalvon antralbiopsia, joka oli merkityksetön. Alemman ruoansulatuskanavan kolonoskopiassa paljastui 6 cm:n kokoinen tukkeutuva massa poikittaisessa paksusuolessa, ja biopsiassa todettiin invasiivinen, hyvin tai kohtalaisesti erilaistunut adenokarsinooma, jolla oli limakalvomaisia piirteitä ja jota esiintyi paikoitellen subserosaalisessa kudoksessa, ja mukana oli kymmenen yhdestätoista alueellisesta imusolmukkeesta. Tämä vahvisti, että primaarisyöpä oli peräisin paksusuolen massasta ja etäpesäkkeitä vasemmanpuoleiseen kaulan sivusolmukkeeseen (Virchowin solmu).
 |
Kuva 1 Biopsia vasemmanpuoleisesta supraklavikulaarisesta solmukkeesta, jonka koko oli 6 cm. |
Kirurgista toimenpidettä jatkettiin resekoimalla poikittainen paksusuoli ja tekemällä primaarinen päästä päähän anastomoosi. Tämä ratkaisi vaikeasti hoidettavan akuutin vatsataudin. Potilaalle tarjottiin solunsalpaajahoitokokeilua, mutta koska potilaalla oli diagnosoitu metastaattinen paksusuolen karsinooma, muita hoitovaihtoehtoja ei jatkettu. Potilaan ja hänen perheensä kanssa käytyjen lisäkeskustelujen perusteella päätettiin jatkaa mukavuushoitotoimenpiteillä.
Keskustelu
Ympäri maailmaa noin 1,2 miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain paksusuolen paksusuolen syöpään, ja se on neljänneksi yleisin syöpäkuolleisuuden syy.2 CRC on toiseksi yleisin ruoansulatuskanavan (GIT) syövän aiheuttama kuolinsyy Yhdysvalloissa ja kolmanneksi yleisin pahanlaatuinen syöpä sekä miehillä että naisilla.1
CRC leviää yleisimmin paikallisiin imusolmukkeisiin (50-70 %) ja maksaan (35-50 %). Muita etäpesäkkeiden leviämispaikkoja ovat keuhkot (21 %), vatsakalvo (15 %), munasarjat (13,1 %), keskushermosto (8,3 %), luu (8,7 %), munuaiset (6,6 %), kivekset, penis, kohtu ja suuontelo. Hyvin harvinaisia paikkoja ovat muun muassa lisämunuaiset, hilusimusolmukkeet, iho ja lihakset.5 Lisäksi supraklavikulaarinen imusolmuke on epätavallinen metastaattikohta CRC:ssä, ja se on yleisempi mahalaukun karsinooman kohdalla. Tietojemme mukaan tämä on kuudes raportoitu CRC:n tapaus, jossa CRC metastasoi distaaliseen solmukohtaan eli Virchowin solmuun ilman etäpesäkkeisiin johtavaa elimellistä osallisuutta.5-9
Virchowin solmuun viitataan yleisesti imusolmukkeena vasemmassa supraklavikulaarisessa syvennyksessä, tyypillisesti vasemman solisluun yläpuolella olevalla alueella. Kirjallisuudessa Virchow’n solmu luokitellaan myös syväksi kaularangan solmuksi.10 Tätä löydöstä fyysisessä tutkimuksessa kutsutaan Troisierin merkiksi.1 Suurin osa ruuansulatuskanavasta valuu tähän solmuun, joka sijaitsee lähellä rintalaskimotiehyen ja vasemman solislaskimon alaisen laskimon yhtymäkohtaa.1,11 Kasvaimen leviäminen rintalaskimotiehyestä johtaa tavallisesti tämän solmun laajentumiseen. Tämä antaa tärkeitä vihjeitä mahdollisesta vatsaontelon pahanlaatuisesta kasvaimesta ja muista paikoista, kuten rintarauhasesta, ruokatorvesta ja lymfoomista, mikä on yleensä merkki pitkälle edenneestä taudista, kuten tässä tapauksessa potilaallamme.11
Tilastot vaihtelevat supraklavikulaariseen imusolmukkeeseen levinneiden primaaristen karsinoomien osalta. Keskushermoston kasvaimet (oligodendrogliooma, glioblastoma multiforme, ependymooma), rinta-, keuhko-, ruokatorvi- ja virtsateiden (kivekset, kohdunkaula, kohtu, munasarjat, virtsarakko, eturauhanen) karsinoomat vaihtelevat välillä (0,1-33 %) tapauksista, jotka saavat etäpesäkkeitä Virchow’n solmuun12. Kun puhutaan CRC:stä, kirjallisuudessa todetaan, että 20 prosenttia tapauksista esiintyy aluksi vaiheessa IV eli etäsolmukkeessa.13 Tällä hetkellä yleisin karsinooma, joka leviää ensisijaisesti Virchowin solmuun, on mahalaukun karsinooma. Mahalaukun kasvaimet, joissa on mukana limakalvoa, submukoosaa ja T2/T3-osuus, leviävät noin (3-83 %) tapauksista.14 Kun keskitytään kasvaimen koostumukseen, erään tutkimuksen mukaan 39 % vasemmasta supraklavikulaarisesta imusolmukkeesta biopsiassa otetuista histopatologisista kasvaimista on muodoltaan adenokarsinoomia, ja ne ovat peräisin rinnan, keuhkojen, eturauhasen, mahalaukun, haiman ja kohdun limakalvojen primaarisista kasvaimista.15 Tämänhetkisen kirjallisuuden perusteella on ilmeistä, että metastaattisia etäpesäkkeitä voidaan levittäytyä useista primaarisista sijainneista, joilla on erilaiset primaarialkuopit. Etälevinneisyys alueen ulkopuolisiin imusolmukkeisiin on melko vähäistä CRC:ssä, ja levinneisyys ilman metastaattista elinvaikuttamista on myös harvinaista, ja raportoituja tapauksia on vain kourallinen.5-9
Suhteellisen kaukainen etäpesäke johtaa vaiheen IV diagnoosiin.12 Kun anamneesissa on ollut kilpirauhasen poisto papillaarisen karsinooman vuoksi ja PKD:n leviäminen, tämä on ainutlaatuinen esitys, joka herättää kysymyksen, miksi primaarisen paksusuolisyövän etäpesäke ei koskenut tavanomaisia etäpesäkkeitä ennen kuin se levisi harvinaiseen distaaliseen paikkaan eli supraklavikulaariseen imusolmukkeeseen. Tällä hetkellä ei ole kirjallisuutta, jossa todettaisiin mekanismi tai prosessi, joka koskee kasvainsolujen metastaattista leviämistä kaukaisiin ei-alueellisiin imusolmukkeisiin potilailla, joilla on paksusuolisyöpä. Erään teorian mukaan prosessi alkaa kasvainsolujen leviämisestä peräkkäisiin imusolmukkeisiin, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että alueellisten imusolmukeasemien välisiä ohitusmikrometastaaseja voidaan havaita 18 %:ssa tapauksista.16 Primaarikarsinooman metastaattinen leviäminen ilman kiinteiden elinten osallistumista ei ole tyypillistä, kuten tapauksessamme esitettiin.16 Tämän potilaan varhainen seuranta ja työstäminen olisi voinut parantaa hänen huonoa ennustettaan.
Johtopäätös
Yhteenvetona raportoimme harvinaisesta primaarisen adenokarsinooman etäpesäkemuodosta, jolla on limakalvomaisia piirteitä ja joka on peräisin poikittaisesta paksusuolen massasta, joka esiintyy vasemmanpuoleisena supraklavikulaarisena imusolmukkeena ilman, että kiinteä pääte-elin on osallistunut etäpesäkkeeseen. Tämä tapaus on merkittävä sen vuoksi, että maksa ja keuhkot säästyivät karsinoomalta. Tämä tapaus osoitti erittäin harvinaista osallisuutta, joka on tietojemme mukaan todettu vain viidessä muussa tapauksessa. Lisäksi tämäntyyppiselle ”säästävälle” etäpesäkkeelle ei tunneta mitään perimmäistä syytä tai patofysiologista etiologiaa; tällaista potilasta käsiteltäessä on kuitenkin tärkeää tutkia laaja valikoima eri vaihtoehtoja seuraamalla kutakin elinjärjestelmää erikseen.
Institutionaalinen hyväksyntä
Institutionaalinen hyväksyntä ei sovellu eikä sitä tarvita tämän käsikirjoituksen julkaisemiseen.
Suostumus julkaisemiseen
Potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus tämän tapausselostuksen julkaisemiseen.
Kiitokset
Haluamme kiittää ja kiittää tohtori Muhammad Omer Jamil Marshall Oncologysta Edwards Comprehensive Cancer Centeristä.
Paljastukset
Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tässä työssä.
1. Achmad H, Hanifa R. Supraklavikulaariset imusolmukkeet: epätavallinen ilmentymä metastaasin adenokarsinooma paksusuolen. Acta Med Indones. 2015;47(4):333-339.
2. Hugen N, Brown G, Glynne-Jones R, De Wilt JHW, Nagtegaal ID. Advances in the care of patients with mucinous colorectal cancer. Nat Rev Clin Oncol. 2016;13(6):361-369. doi:10.1038/nrclinonc.2015.140
3. Gonzalez R. Pathology outlines – mucinous carcinoma of colon. 2018. Saatavissa osoitteesta: http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorcolloid.html. Accessed November 7, 2018.
4. El-Halabi MM, Chaaban SA, Meouchy J, Page S, Salyers WJ. Paksusuolen syövän etäpesäke välikarsinan imusolmukkeisiin ilman maksan tai keuhkojen osallistumista: tapausselostus. Oncol Lett. 2014;8(5):2221-2224. doi:10.3892/ol.2014.2426
5. Reddy RR, Das P, Rukmangadha N, Manilal B, Kalawat TC. Colonic carcinoma presenting with axillary lymphadenopathy-a very rare clinical entity. IJSR. 2017;6(8):2015-2017. doi:10.12688/f1000research.12999.1
6. Gubitosi A, Moccia G, Malinconico FA, et al. Epätavallinen vasemmanpuoleisen paksusuolisyövän etäpesäke: huomioita kahdesta tapauksesta. Acta Biomed l’Ateneo Parm. 2009;80(1):80-82.
7. Chieco PA, Virgilio E, Mercantini P, Lorenzon L, Caterino S, Ziparo V. Solitary left axillary metastasis after curative surgery for right colon cancer. ANZ JSurg. 2011;81(11):845-846. doi:10.1111/j.1445-2197.2011.05877.x
8. Perin T, Canzonieri V, Memeo L, Massarut S. Primaarisen paksusuolisyövän rintametastaasi, jolla on mikrometastaasi aksillarisessa vartijasolmukkeessa: metastaasi, joka metastasoi? Diagn Pathol. 2011;6(1):2-4. doi:10.1186/1746-1596-6-45
9. Kawahara H, Yanaga K. Paksusuolisyövän etäpesäke kainalon imusolmukkeisiin. Jikeikai Med J. 2006; 53(4):167-70
10. Healthline Medical Network. Kohdunkaulan imusolmukkeiden anatomia, kaavio & toiminta | kehon kartat. Saatavissa osoitteesta: https://www.healthline.com/human-body-maps/cervical-lymph-nodes#2. Viitattu 7. marraskuuta 2018.
11. Sundriyal D, Kumar N, Dubey SK, Walia M. Virchowin solmu. Tapausraportteja. 2013;2013(1):bcr2013200749–bcr2013200749. doi:10.1136/bcr-2013-200749
12. Jr H, Bishop JA, StrojanP, Hartl DM. Kaulan imusolmukemetastaasit etäisistä primaarikasvainpaikoista.Head Neck. 2016;38(Suppl1):1-24. doi:10.1002/hed.24344.
13. Fujie Y, Ikeda M, Seshimo I, et al. Erittäin pitkälle edenneen paksusuolisyövän, jossa on useita imusolmukemetastaaseja, täydellinen vaste irinotekaanille yhdistettynä UFT:hen: raportti tapauksesta. Surg Today. 2006;36(12):1133–1138. doi:10.1007/s00595-006-3315-5
14. Coburn NG. Imusolmukkeet ja mahasyöpä. J Surg Oncol. 2009;99(4):199-206. doi:10.1002/jso.21224
15. Ismi O, Vayisogl Y, Ozcan C, Gorur K, Unal M. Supraklavikulaariset etäpesäkkeet infraklavikulaarisista elimistä: 18 potilaan retrospektiivinen analyysi. Int J Cancer Manag. 2017;10:4. doi:10.5812/ijcm.4720
16. Aksel B, Dogan L, Karaman N, Demirci S. Kohdunkaulan lymfadenopatia sigmoidipaksusuolen syövän ensiesittelynä. Middle East J Cancer. 2013;4(4):185-188. Saatavilla osoitteesta: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L370219930%5Cnhttp://mejc.sums.ac.ir/index.php/mejc/article/Download/120/109%5Cnhttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=20086709&id=doi:&atitle=Cervical+lymphadenopathy+as+t.
.