”Et voi olla tosissasi!” Sanne de Jong, hoitoapulainen, sanoi, kun hänelle kerrottiin heinäkuussa, että hänellä oli jälleen COVID-19.
MIRANDA DE JONG
Science’s COVID-19 -raportointia tukevat Pulitzer Center ja Heising-Simons Foundation.
Kesäkuun lopulla Sanne de Jongille tuli pahoinvointia, hengenahdistusta, kipeät lihakset ja nuha. Aluksi hän ajatteli, että kyse saattoi olla keväällä saamansa COVID-19-infektion jälkivaikutuksista. De Jongin, 22, testi oli ollut positiivinen 17. huhtikuuta, ja hän kärsi lievistä oireista noin kahden viikon ajan. Hänen testinsä oli negatiivinen 2. toukokuuta – juuri sopivasti hyvästelläkseen kuolevan isoäitinsä – ja hän palasi töihin sairaanhoitoharjoittelijaksi sairaalaan Rotterdamissa, Alankomaissa.
Mutta kun hänen oireensa ilmaantuivat uudelleen, hänen lääkärinsä ehdotti, että hän ottaisi testin uudelleen. ”Uusintatartunta näin pian olisi erikoinen, mutta ei mahdoton”, hän sanoi De Jongille, joka oli siihen mennessä menettänyt jälleen hajuaistinsa ja kärsinyt vatsakivuista ja ripulista.
Soitto kunnan terveyspalvelusta tuli 3. heinäkuuta. De Jongin testi oli jälleen ollut positiivinen. ”Ette voi olla tosissanne!” hän muistelee sanoneensa.
Tutkijat ovat erittäin kiinnostuneita hänen kaltaisistaan tapauksista, jotka ovat edelleen harvinaisia mutta lisääntymässä. Uusintatartunnat viittaavat siihen, että immuniteetti COVID-19:tä vastaan voi olla hauras ja hiipua suhteellisen nopeasti, millä on vaikutuksia paitsi toipuneiden potilaiden riskeihin myös siihen, kuinka kauan tulevat rokotteet voivat suojata ihmisiä. ”Kysymys, johon kaikki haluavat vastata, on: onko toinen tartunta useimmiten vähemmän vakava vai ei”, sanoo Derek Cummings, joka tutkii tartuntatautien dynamiikkaa Floridan yliopistossa. ”Ja mitä uusintatartunnat opettavat meille SARS-CoV-2:n immuniteetista yleensä?”
Etelä-Korean tutkijat raportoivat ensimmäisistä uusintatartuntaepäilyistä huhtikuussa, mutta kesti 24. elokuuta, ennen kuin tapaus vahvistettiin virallisesti: kyseessä oli 33-vuotias mies, jota hoidettiin hongkongilaisessa sairaalassa lievän tautitapauksen vuoksi maaliskuussa ja joka testattiin uudelleen positiiviseksi Hongkongin lentokentällä 15. elokuuta sen jälkeen, kun hän oli palannut Espanjan matkalta. Sen jälkeen on virallisesti vahvistettu ainakin 24 muuta uusintatartuntaa, mutta tutkijat sanovat, että tämä on varmasti aliarvioitu luku.
Miksi uusintatartuntatapaukseksi lasketaan se, että potilaan polymeraasiketjureaktiotesti (PCR-testi) on ollut positiivinen kahdesti, ja välissä on ollut vähintään yksi oireeton kuukausi. Mutta virologi Chantal Reusken Alankomaiden kansallisesta kansanterveys- ja ympäristöinstituutista (RIVM) selittää, että toinen testi voi olla positiivinen myös siksi, että potilaalla on hengitysteissä jäänteitä alkuperäisestä infektiosta peräisin olevasta lisääntymättömästä viruksen RNA:sta, koska potilas on saanut infektion kahdella viruksella samanaikaisesti tai koska hän on tukahduttanut viruksen, mutta ei ole koskaan päässyt siitä kokonaan eroon. Useimmissa lehdissä halutaankin nähdä kaksi täydellistä virussekvenssiä ensimmäisestä ja toisesta sairaudesta, jotka ovat riittävän erilaisia, sanoo Birminghamin yliopiston hematologi Paul Moss. ”Rima on hyvin korkealla”, Moss sanoo. ”Monissa tapauksissa geneettistä materiaalia ei vain ole olemassa.”
Vaikka sitä olisikin, monilla laboratorioilla ei ole aikaa tai rahaa asian selvittämiseen. Tämän seurauksena geneettisesti todistettujen uusintatartuntojen määrä on suuruusluokkaa pienempi kuin epäiltyjen uusintatartuntojen määrä. Pelkästään Alankomaissa on 50 tällaista tapausta, Brasiliassa 95, Ruotsissa 150, Meksikossa 285 ja Qatarissa ainakin 243.
Hongkongilaisen potilaan toinen tartunta oli lievempi kuin ensimmäinen, mitä immunologit odottaisivat, koska ensimmäinen tartunta tyypillisesti synnyttää jonkinlaisen immuniteetin. Tämä saattaa selittää, miksi uusintatartunnat ovat vielä suhteellisen harvinaisia, sanoo Baylor College of Medicinessa ja Texasin lastensairaalassa työskentelevä molekyylivirologi Maria Elena Bottazzi.
Neistä voi tulla yleisempiä lähikuukausien aikana, jos varhaiset tapaukset alkavat menettää immuniteettiaan. Uusintatartuntoja neljään flunssaa aiheuttavaan koronavirukseen esiintyy keskimäärin 12 kuukauden kuluttua, osoitti hiljattain Amsterdamin yliopiston lääketieteellisen keskuksen virologin Lia van der Hoekin johtama ryhmä. Van der Hoek uskoo, että COVID-19 saattaa noudattaa samaa kaavaa: ”Mielestäni meidän on parasta varautua uusintatartuntojen aaltoon tulevina kuukausina.” Se on ”huono uutinen niille, jotka yhä uskovat laumaimmuniteettiin luonnollisten infektioiden kautta”, hän lisää, ja huolestuttava merkki rokotteiden kannalta.
Muut ovat vähemmän pessimistisiä. Vaikka vasta-aineet voivat hävitä merkittävästi kuukausien kuluessa – erityisesti potilailla, joilla on vähemmän vakava tauti – ne voivat joskus säilyä jopa lievissä tapauksissa. Neutraloivat vasta-aineet, tärkein laji, sekä muistin B-solut ja T-solut näyttävät olevan suhteellisen vakaita ainakin kuuden kuukauden ajan, 16. marraskuuta julkaistusta esipainoksesta käy ilmi, mikä ”todennäköisesti estäisi suurinta osaa ihmisistä sairastumasta sairaalahoitoon, vakavaan tautiin, monien vuosien ajan”, pääkirjoittaja Shane Crotty La Jollan immunologian laitokselta kertoi The New York Timesille.
Ja on viitteitä siitä, että ihmiset, joilla on vakava COVID-19-tauti, saavat aikaan voimakkaimmat vasteet, aivan kuten kahdessa muussa koronavirusten aiheuttamassa vakavassa ihmisen sairaudessa, vakavassa akuutissa hengitystieoireyhtymässä (SARS) ja Lähi-idän hengitystieoireyhtymässä. Molemmat aiheuttavat korkeat vasta-ainepitoisuudet, jotka kestävät jopa kaksi vuotta, ja SARSin T-soluvasteet voidaan havaita vielä pidempään. Näiden pysyvien immuunipuolustusten vuoksi ”odotan, että useimmat uusintatartunnat ovat oireettomia”, sanoo Singaporen kansallisen yliopiston tartuntatautiasiantuntija Antonio Bertoletti. Hänen mukaansa uudelleentartunnan saaminen voi olla jopa hyvä asia, ”sillä immuunijärjestelmä vahvistuu ja harjaantuu edelleen.”
Eivät kaikki toistaiseksi havaitut uudelleentartunnat ole lievempiä. ”Näemme kaikkia erilaisia yhdistelmiä”, Reusken sanoo. Toisella kerralla Rio de Janeirossa työskentelevä kirurgi Luciana Ribeiro sairastui paljon pahemmin. Hän sai ensimmäisen kerran tartunnan kollegaltaan maaliskuussa, sai lieviä oireita ja testit olivat sen jälkeen negatiiviset. Kolme kuukautta myöhemmin Ribeiro sai taas oireita – hän ei enää haistanut aamiaista, hän sanoo – mutta hän ei heti mennyt testiin, koska luuli olevansa immuuni. Kun hänen väsymyksensä lisääntyi, hän pyysi tietokonetomografiakuvausta. ”Se osoitti, että puolet keuhkoistani oli vaurioitunut”, Ribeiro kertoo. ”’Tämä on selvästi COVID’, radiologi sanoi minulle. En uskonut sitä, mutta testitulokseni oli positiivinen.”
Ribeiro uskoo, että eräs potilas teho-osastolla, jossa hän työskentelee, tartutti hänet uudelleen, ja että hänen toinen kohtauksensa saattoi olla pahempi, koska hänen keuhkoihinsa joutui lääkinnällisen toimenpiteen aikana syntyneitä virusta sisältäviä aerosoleja. Mutta hänellä on myös toinen teoria: ”
Toistaiseksi ei ole todisteita mutaatioista, jotka tekisivät viruksesta patogeenisemman tai auttaisivat virusta kiertämään immuniteetin. Seattlessa sijaitsevan Swedish Medical Centerin työryhmän hiljattain julkaisema esipainos viittaa kuitenkin siihen, että sellainen saattaa olla olemassa. Ryhmä kuvailee henkilöä, joka sai tartunnan maaliskuussa ja sai tartunnan uudelleen neljä kuukautta myöhemmin. Toisella viruksella oli Euroopassa yleinen mutaatio, joka aiheuttaa pienen muutoksen viruksen piikkiproteiinissa, joka auttaa sitä murtautumaan ihmisen soluihin. Vaikka oireet olivat toisella kerralla lievemmät, neutralisaatiokokeet osoittivat, että ensimmäisen viruksen aikaansaamat vasta-aineet eivät toimineet hyvin toista virusta vastaan, kirjoittajat toteavat, ”millä voi olla merkittäviä vaikutuksia rokoteohjelmien onnistumiseen.”
Jotkut tutkijat ovat huolissaan toisesta skenaariosta, joka voisi pahentaa toista episodia: voimistunut tauti, jossa ensimmäiseen infektioon kohdistunut virheellinen immuunivaste pahentaa toista infektiota. Esimerkiksi denguekuumeessa ensimmäisen infektion vasta-aineet voivat itse asiassa auttaa toisen serotyypin dengueviruksia pääsemään soluihin, mikä johtaa vakavampaan ja joskus kuolemaan johtavaan toiseen infektioon. Joissakin muissa sairauksissa ensimmäinen infektio laukaisee tehottomia, ei-neutraloivia vasta-aineita ja T-soluja, jotka estävät tehokkaamman vasteen toisella kerralla.
Kiinalaistutkijoiden hiljattain julkaisemassa esipainoksessa ehdotettiin, että potilailla, joiden ensimmäinen COVID-19-infektio on hyvin vakava, voi olla tehottomia vasta-aineita, mikä saattaa tehdä heidät alttiimmiksi vakaville uusintatartunnoille. Toistaiseksi uusintatartunnan saaneilta potilailta ei kuitenkaan ole saatu todisteita siitä, että COVID-19:ssä olisi kyse tehostetusta taudista – vaikka tutkijat eivät ole sulkeneet sitäkään pois. Joitakin tauteja vastaan rokottaminen voi myös laukaista taudin voimistumisen myöhemmin – tämä on tunnettu tai epäilty komplikaatio, joka liittyy rokotteisiin denguevirusta ja hengitystiesynktiovirusta vastaan ihmisillä sekä koronavirusta vastaan kissoilla. Cummingsin mukaan ei kuitenkaan ole todisteita siitä, että COVID-19-rokote-ehdokkaat tekisivät niin. ”Työskenneltyäni denguen parissa voin sanoa, että empiirinen perusta lisääntyneelle taudille ei vain ole olemassa, kun taas denguessa se oli hyvin vahva.”
De Jongin virusnäytteet sekvensoitiin molemmat Reuskenin laboratoriossa, ja tulos oli yllättävä: Sekvenssit eivät olleet identtisiä, mutta osoittivat niin paljon samankaltaisuutta, että RIVM:n virologi Harry Vennema sanoo, että hän ei todennäköisesti poistanut virusta huhtikuussa ja että se alkoi replikoitua uudelleen kesäkuussa. ”Minulla oli paljon stressiä ensimmäisen jakson jälkeen, koska isoäitini kuoli”, De Jong sanoo. ”Ehkä se vaikutti immuunijärjestelmääni.”
Sen vuoksi hänen tapauksensa eroaa todellisesta uusintatartunnasta – vaikkakin Vennema sanoo, että niitä pitäisi ehkä pitää samankaltaisina, koska molemmissa tapauksissa immuunijärjestelmä ei kyennyt antamaan suojaavaa vastetta. Hänen laboratorionsa on löytänyt ainakin yhden samanlaisen tapauksen, hän sanoo, mikä viittaa siihen, että jotkut vahvistamattomat uusintatartunnat saattavat itse asiassa olla alkuperäisen viruksen uusiutumista.
Muutkin koronavirukset voivat aiheuttaa pysyviä infektioita, sanoo Stanley Perlman Iowan yliopistosta. Vuonna 2009 hänen ryhmänsä osoitti, että aivotulehdusta aiheuttava hiiren koronavirus voi viipyä elimistössä ja laukaista jatkuvasti immuunivasteen, vaikka se ei monistuisikaan. Yhdysvaltalainen tutkijaryhmä osoitti 5. marraskuuta julkaistussa esipainoksessa, että SARS-CoV-2 voi säilyä suolistossa kuukausia. He arvelevat, että pitkäkestoiset infektiot voivat selittää poikkeuksellisen pitkäkestoiset oireet, joita jotkut COVID-19:stä selvinneet kärsivät.
De Jong kärsii joistakin näistä oireista. Vaikka hänen testinsä oli negatiivinen syyskuussa ja hänellä on korkeat neutraloivien vasta-aineiden pitoisuudet, mikä viittaa siihen, että hän on suojassa ainakin pari kuukautta, hän kärsii edelleen ruoansulatuskanavan vaivoista, väsymyksestä ja kognitiivisista häiriöistä. De Jong sanoo, että hänen tarinansa on varoitus ihmisille, jotka ovat saaneet viruksen ja luulevat olevansa nyt haavoittumattomia: ”Olkaa varovaisia. Voitte saada sen uudelleen.”