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Abstract

Les précautions d’isolement visent à minimiser la transmission des agents pathogènes et à réduire les infections nosocomiales. Plus récemment, l’efficacité des précautions d’isolement a été remise en question en raison de preuves croissantes de risques. Ces inconvénients putatifs sont divisés en un coût monétaire quantifiable (c’est-à-dire un coût littéral pour le système) et des coûts cliniquement importants mais moins facilement quantifiables (c’est-à-dire des « coûts » pour le patient). Les auteurs examinent également brièvement la désisolement et les alternatives à l’isolement. La présente revue ne plaide pas contre l’isolement ou les précautions appropriées, mais simplement pour que les auteurs tiennent compte des risques et des avantages et diffusent des informations actualisées. Leur objectif axé sur le patient est d’atténuer les risques pour ceux qui ont vraiment besoin d’être isolés et de mettre fin à l’isolement dès qu’il est sûr et approprié de le faire.

« L’isolement est la somme totale de misère pour un homme. »
Thomas Carlyle (Philosophe écossais des années 1800)

1. Introduction

Les précautions d’isolement (PI) sont utilisées pour minimiser la transmission de pathogènes et les infections nosocomiales. Les trois principales indications sont (i) les micro-organismes présentant une résistance aux antibiotiques (par exemple, Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), Enterococcus résistant à la vancomycine (ERV) et organismes sécrétant des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)), (ii) les micro-organismes à transmission élevée (par exemple, Clostridium difficile (C Diff), Mycobacterium tuberculosis (TB), norovirus et virus de la grippe), et (iii) les micro-organismes à forte virulence (par exemple, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et la maladie à virus Ebola (MVE)).

Il peut être difficile de comparer différents micro-organismes et différents PI (tableau 1). Quoi qu’il en soit, les lignes directrices suggèrent que les IP  » fonctionnent  » ; à savoir que leur utilisation est associée à une réduction de la transmission et à une morbidité plus faible . Par conséquent, les IP sont répandues et largement soutenues. Les directives actuelles sont généralement acceptées comme intuitives, et des études plus anciennes ont montré que les précautions de contact peuvent prévenir les infections au SARM et sont rentables . Cependant, en 2004, une revue du British Medical Journal a conclu que la question n’était pas simple. Plus précisément, si les IP ont le potentiel de réduire la transmission, il existe des données contradictoires sur les avantages et les inconvénients. Quoi qu’il en soit, il y a place pour le débat et la nécessité d’une étude plus approfondie.

Il existe de nombreux inconvénients putatifs de l’isolement qui doivent être mis en balance avec les avantages putatifs. Ceux-ci incluent un coût monétaire quantifiable (c’est-à-dire un coût littéral pour le système), ainsi que des coûts cliniquement importants mais moins facilement quantifiables (c’est-à-dire des « coûts » pour le patient), et ceux-ci font l’objet de cette revue. Cet article ne plaide pas contre le lavage des mains, et nous ne prétendons pas non plus que les IPs causent définitivement de plus mauvais résultats. Toutefois, en ce qui concerne les micro-organismes tels que le SARM et l’ERV, il existe une association croissante entre les IP et l’augmentation des complications (voir ci-dessous). Nous ne nous opposons pas non plus aux IP pour les micro-organismes virulents, tels que l’EVD, bien que certains auteurs se demandent si les inquiétudes ne sont pas exagérées. Au contraire, le fait de savoir que les IP ont aussi des inconvénients est cliniquement pertinent pour atténuer les risques pour les patients qui ont vraiment besoin d’être isolés et pour mettre fin à l’isolement dès qu’il est possible de le faire en toute sécurité. L’objectif est d’optimiser la sécurité des patients tout en favorisant des soins centrés sur le patient.

2. Le coût monétaire de l’isolement des patients pour le système

Nous dépensons des ressources finies chaque fois que nous dépistons et isolons. Cependant, il est difficile de quantifier des montants précis en dollars. Cela est dû à de nombreuses variables : les micro-organismes diffèrent, les méthodes de dépistage diffèrent et le matériel d’isolement diffère (tableau 1). Il existe également des coûts potentiellement « cachés », comme le temps de travail des travailleurs de santé (c’est-à-dire le temps passé à mettre et à enlever les équipements de protection). Il y a le coût de l’emploi de praticiens de la lutte contre les infections. Il y a également le coût du suivi et le coût des tests répétés, ainsi que l’incapacité à localiser les patients isolés et non isolés dans la même chambre.

Il peut y avoir des coûts non factorisés tels que les sorties retardées, les jours de soins intensifs évitables et les opérations chirurgicales reportées. Bien que le fait d’avoir un organisme résistant puisse être associé à une plus grande fragilité du patient ou à une plus grande charge de morbidité, les patients sous IP sont restés plus longtemps dans les centres de soins tertiaires en attendant leur transfert : 10,9 jours en moyenne contre 4,3 jours . Lorsqu’il existe une littérature concernant le coût, elle se concentre sur le SARM et l’ERV. Dans le cas de ces deux micro-organismes, le coût moyen associé à l’isolement varie entre 400 et 2 000 $ par patient positif et par jour. Il a également été estimé que les précautions et les préparations canadiennes pour l’EVD ont dépassé 90 millions de dollars et d’innombrables heures, sans un seul cas à ce jour .

3. Autres « coûts » de l’isolement des patients

Les patients peuvent aussi actuellement « payer un prix » lorsqu’ils sont isolés. Par exemple, en ce qui concerne la question de savoir si les PI entraînent des soins de moindre qualité pour les patients, les données ne montrent pas de lien de causalité clair mais suggèrent des associations négatives. Une étude réalisée en 2003 par le JAMA a révélé que les patients isolés étaient deux fois plus susceptibles de subir un événement indésirable pendant leur hospitalisation (31 contre 15 événements indésirables pour 1000 jours) et sept fois plus susceptibles de subir un événement indésirable évitable (20 contre 3 événements indésirables pour 1000 jours). Les événements indésirables comprenaient une augmentation des chutes, des plaies de pression et des erreurs de fluides et d’électrolytes. L’isolement peut également être associé à une diminution de la satisfaction des patients. Par exemple, il y avait des taux plus élevés de plaintes formelles envers l’institution : 8% des patients isolés et moins de 1% des patients non isolés.

Par rapport aux patients non isolés, les patients isolés reçoivent moins d’attention de la part des travailleurs de la santé (TS). Cela inclut, en moyenne, environ 50 % moins d’entrées dans les chambres, 50 % moins de temps passé dans leurs chambres et 50 % moins de contacts physiques. Les infirmières n’ont pas enregistré les signes vitaux aussi souvent que les médecins, et ces derniers ont fourni une note d’évolution deux fois moins souvent. Les patients IP avaient également deux fois moins de chances d’être examinés par des médecins traitants et les internes passaient en moyenne 25 % moins de temps avec eux. Il est clair que le personnel soignant doit redoubler d’efforts avec les patients isolés. Les patients IP ont également 23% de contacts en moins avec les visiteurs par rapport aux patients non isolés. La maladie chronique est déjà associée au sentiment d’isolement social . Cependant, les IP bien intentionnés peuvent aggraver l’isolement social par un isolement littéral. Bien que les données soient limitées, les IP pourraient accroître le sentiment de vulnérabilité du patient à un moment où la plupart des gens ont besoin de liens sociaux. Bien que spéculatif, l’isolement pourrait même donner aux patients le sentiment d’être « impurs » ou même de « ne pas mériter d’attention ». Un éditorial provocateur de 2015 du New England Journal of Medicine (NEJM) suggère également que la menace de quarantaine pourrait dissuader les patients de demander de l’aide.

Plusieurs études ont montré que les patients isolés présentent des taux accrus de dépression. La plus importante d’entre elles a suivi plus de 70 000 patients pendant plus de deux ans . Day et al. ont constaté que, dans le cadre d’une unité de soins non intensifs (USI), la dépression était 40 % plus fréquente chez les patients soumis à des précautions de contact. En revanche, cette étude n’a trouvé aucune association entre la dépression et l’admission dans une unité de soins intensifs. En fait, le contact accru avec le personnel soignant associé à l’admission en USI (généralement jamais moins d’une infirmière pour deux patients) et les évaluations plus fréquentes (généralement jamais moins que des signes vitaux toutes les quatre heures) peuvent atténuer la dépression en USI. Quoi qu’il en soit, cela souligne à nouveau que nos patients ont besoin de plus que de nos capacités cognitives : ils ont besoin de se sentir pris en charge.

Les IP peuvent également être associées à des taux accrus de délire. Cela pourrait être dû à une gravité accrue de la maladie chez les patients isolés. Cependant, une étude de 2012 , qui a examiné plus de 60 000 admissions, a révélé que les patients sous précautions de contact avaient des taux de délire qui n’étaient pas seulement légèrement augmentés mais plus du double de ceux du contrôle : 16,1% contre 7,6%. De plus, l’association entre l’isolement et le délire persistait même après ajustement des facteurs de confusion potentiels tels que la comorbidité, l’âge, le sexe, le statut de l’unité de soins intensifs et la durée de l’hospitalisation. Les patients isolés avaient également une durée de séjour plus longue et un recours plus important aux antipsychotiques et à la contention physique. On sait que le délire est associé à une morbidité et une mortalité accrues. En diminuant l’isolement dès qu’il est approprié de le faire, nous pouvons protéger les patients de complications évitables.

4. Alors, l’isolement en vaut-il la peine ?

Les soignants comprennent que leur travail implique de peser les coûts (la dépense de ressources finies, etc.) contre les avantages (garder les autres patients en sécurité, etc.). De nouvelles recherches provocantes remettent en question ce qui semblait auparavant aller de soi. Les IP SARM ont pour but de diminuer la propagation aux patients non colonisés et la fréquence des infections liées au SARM. Il est important de trouver le bon équilibre car le SARM est l’agent pathogène le plus fréquemment isolé, avec jusqu’à 10 % des patients en soins tertiaires colonisés. Cependant, dans les services et les unités de soins intensifs, les données suggèrent que le dépistage du SARM, l’isolement et les précautions lors des contacts ne permettent pas d’atteindre ces objectifs de manière convaincante. Par exemple, une étude randomisée en grappes menée en 2011 par le NEJM dans les unités de soins intensifs n’a révélé aucun changement significatif dans le taux de colonisation par le SARM et d’infections liées au SARM avec et sans précautions de barrière étendues : 16,0 % contre 13,5 %, ,

L’article susmentionné a également révélé que la colonisation, l’infection et la propagation de l’ERV n’ont pas diminué chez les patients des unités de soins intensifs après une surveillance active basée sur la culture et des précautions de barrière élargies. Il n’y avait pas non plus d’augmentation dans le groupe témoin. L’absence de bénéfice des IP est surprenante car la surveillance a permis d’identifier un sous-groupe important de patients colonisés qui n’auraient pas été reconnus autrement. Les preuves sont mitigées dans les milieux autres que l’USI, mais encore une fois, à la lumière d’études plus récentes, il n’y a plus de signal accablant indiquant que les IP atteignent leur objectif.

Il y a moins de preuves à l’appui des IP pour l’ERV comparativement au SARM, bien que l’ERV ait été beaucoup moins étudié. En conséquence, il y a encore moins de littérature pour soutenir (ou réfuter) les IPs pour le C difficile et les virus respiratoires. Quoi qu’il en soit, il semble que les patients restent généralement en isolement lorsque les avantages ne sont plus supérieurs aux risques. Cela peut être dû au fait que les cliniciens de première ligne ont tendance (ce qui est compréhensible) à surisoler et non à sous-isoler. Il se peut aussi que les connaissances ou les directives concernant le moment de désisoler les patients soient insuffisantes (tableau 1). Quoi qu’il en soit, une application incohérente des IP peut éroder la confiance dans le système de soins de santé et le respect de celui-ci. Par exemple, les IP peuvent être difficiles à appliquer fastidieusement dans le service des urgences et sont généralement retirées à la sortie de l’hôpital.

5. Quand est-il approprié de désisoler les patients ?

En ce qui concerne l’interruption de l’isolement du SARM et de l’ERV, les preuves sont malheureusement limitées. Cependant, un seul document, basé principalement sur l’opinion d’experts et publié en 1995 par le Centre of Disease Control Healthcare Infection Control Practises Advisory Committee, indique que pour mettre fin à l’isolement, il faut trois écouvillons nasaux négatifs pour le SARM, chacun séparé par une semaine. De même, ils ont conseillé trois écouvillons rectaux négatifs pour l’ERV, également espacés d’une semaine.

Par la suite, en 2002, Byers et al. ont réalisé une étude de cohorte rétrospective sur la colonisation par l’ERV (). Ils ont conclu que parmi les 64 % qui sont devenus négatifs à l’ERV sur écouvillon, 92 % étaient toujours négatifs lors du premier écouvillon de suivi et 95 % étaient négatifs lors des deuxième et troisième écouvillons de suivi . Cela soulève la question, actuellement sans réponse, de savoir si les deuxième et troisième écouvillons de suivi sont utiles ou nuisibles. En d’autres termes, les écouvillonnages négatifs supplémentaires sont-ils une précaution utile ou un retard inutile ?

En 2014, concernant la colonisation par le SARM et l’ERV, Ghosh et al. ont constaté que chez 365 patients initialement positifs pour l’un ou l’autre micro-organisme (mais pas les deux) et également hospitalisés pendant 30 jours, 11 % sont devenus négatifs pour le SARM et 18 % pour l’ERV . Ils ont estimé que cela a permis d’économiser 2152 patients-jours de précautions pour les patients sur une année, et donc que le reswabbing est rentable.

6. Y a-t-il des alternatives à l’isolement ?

L’étude REDUCE MRSA de 2013 soutient qu’une meilleure approche du SARM est la décolonisation : en utilisant la mupirocine et la chlorhexidine. Huang et al. ont comparé les patients des unités de soins intensifs et trois approches : (i) isoler les patients colonisés par le SARM ( = 23 480) ; (ii) décoloniser les patients colonisés par le SARM ( = 22 105) ; et (iii) décolonisation universelle sans vérification du statut SARM ( = 26 024). La décolonisation universelle a entraîné une diminution de la transmission et une réduction significative de toutes les infections sanguines (pas seulement le SARM), par rapport à la décolonisation ciblée ou au dépistage avec isolement. Cette approche a également éliminé le dépistage coûteux du SARM à l’admission (environ 50 dollars par patient ) et tous les coûts d’isolement mentionnés ci-dessus.

La décolonisation universelle a réduit les cultures positives au SARM de 37%, réduit les infections sanguines par tout agent pathogène de 44% et empêché une infection sanguine pour 99 patients. Notamment, la résistance à la mupirocine n’a pas été étudiée ; en revanche, les autres effets secondaires étaient insignifiants : une légère irritation cutanée, chez seulement sept patients. Contrairement au SARM, une revue systématique canadienne de 2012 et un article de 2014 sur un essai randomisé en grappe du Lancet ont tous deux conclu qu’il n’y avait pas de réduction de la transmission ou de l’infection après décolonisation des ERV ou des BLSE, par rapport à l’absence de décolonisation Dans l’ensemble, les études n’ont pas encore conduit à une décolonisation généralisée.

Les auteurs ont conclu que nous devons mieux former le personnel soignant, mieux expliquer la situation aux patients et aux membres de leur famille et, dans la mesure du possible, éviter que les infirmières s’occupent concomitamment des patients isolés et non isolés. Selon Butterfield , il existe également la possibilité de « surveiller attentivement le patient en isolement sans blouse ni gants, c’est-à-dire en délimitant une zone juste à l’intérieur de la chambre du patient dans laquelle on peut pénétrer sans précautions. » Quoi qu’il en soit, la question de l’isolement et du désisolement mérite que l’on y prête une attention soutenue.

7. En conclusion

Ce bref examen n’est pas un appel à abandonner les IP ni à ignorer les IP une fois en place. Cependant, il semble que la question des IP n’est pas tranchée, que les directives doivent être revues régulièrement et que nous avons besoin d’un mécanisme de diffusion si de nouvelles preuves deviennent disponibles. En même temps que nous redoublons d’efforts pour améliorer l’hygiène des mains, nous pourrions également souligner les effets négatifs potentiels des IP inappropriés. Enfin, les hôpitaux ont leurs propres politiques de mise en œuvre et de retrait des précautions. Une approche plus unifiée pourrait aider les travailleurs de première ligne, pourrait normaliser la collecte de données et pourrait augmenter l’efficacité et le débit.

Intérêts concurrents

Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.