Alai

David A. Sherris, MD ; Jon Fuerstenberg, MD : Daniel Danaher. MD, PhD ; Peter A. IIilgee, MD

Objectif : Rapporter les techniques réussies pour la reconstruction de la columelle nasale.

Méthodes : Examen rétrospectif des dossiers médicaux des patients ayant subi une reconstruction de la columelle par deux d’entre nous (D.A.S. et P.A.H.) du 1er janvier 1982 au 31 décembre 2000. Les photographies avant la résection de la tumeur ou le traumatisme, après la résection ou le traumatisme, et après la reconstruction ont été examinées par des chirurgiens plasticiens faciaux masqués aux cas et ont été évaluées sur une échelle visuelle analogique de 10 cm.

Résultat : Seize patients ont été identifiés, dont la plupart avaient des défauts columellaires réparés avec des lambeaux frontaux, des lambeaux nasolabiaux ou des lambeaux du sillon nasofacial. L’amélioration moyenne sur l’échelle visuelle analogique de 10 cm était de 2,0 entre avant la résection de la tumeur ou le traumatisme et après la reconstruction, et de 5,0 entre la résection de la tumeur ou le traumatisme et après la reconstruction.

Conclusion : Les greffes de peau, les greffes composites et plusieurs lambeaux. y compris les lambeaux nasolabiaux, du sillon nasofacial et du front, sont utiles pour réparer les défauts de la columelle nasale.

La reconstruction nasale est pratiquée depuis des siècles, les premières reconstructions ayant eu lieu avant 500 av. J.-C.’ À l’époque moderne, la pratique de la reconstruction a été avancée par le travail de chirurgiens tels que Burget et Menick,’ qui ont proposé le principe de sous-unité de la reconstruction nasale. Ils ont constaté que les modifications des tissus mous et des contours osseux du nez donnaient lieu à des sous-unités nasales distinctes et cohérentes, comprenant le dorsum, la pointe, la columelle, 2 parois latérales, 2 alae et 2 triangles de tissus mous ! Ces auteurs ont constaté que si plus de 50 % d’une sous-unité esthétique du nez était manquante, il était préférable de réséquer le reste de la sous-unité et de la reconstruire dans son intégralité. Cet article se concentre sur la reconstruction de la sous-unité columellaire nasale.

La columelle nasale a traditionnellement été une sous-unité difficile à réparer en raison de ses contours uniques, de la disponibilité limitée de la peau adjacente et de sa vascularisation ténue. Il y a peu de cas rapportés dans la littérature.’-° Les approches rapportées incluent l’utilisation de greffes de peau de pleine épaisseur, de greffes composites de l’oreille, de lambeaux nasolabiaux, de lambeaux nasofaciaux et de lambeaux frontaux.’-‘ Les lambeaux nasolabiaux, unilatéraux, bilatéraux ou bifides, sont les plus fréquemment décrits.

Nous avons revu des reconstructions de columelles réalisées par 2 d’entre nous (D.A.S. et P.A.H.). Plusieurs techniques sont décrites, ainsi que des informations sur le suivi des reconstructions. Les résultats esthétiques et fonctionnels à long terme de ces reconstructions de columelles sont rapportés.

RESULTATS

On a identifié seize patients qui répondaient aux critères d’inclusion. Les défauts réparés allaient de défauts columellaires isolés à des rhinectomies quasi totales. La résection d’un cancer de la peau était la raison prédominante nécessitant une reconstruction de la columelle (tableau 1). Bien que plusieurs patients présentaient de petits défauts, la plupart d’entre eux présentaient des défauts importants impliquant plusieurs sous-unités nasales et couches tissulaires (tableau 2). Les lambeaux frontaux étaient les plus utilisés, suivis des lambeaux du sillon nasofacial et des lambeaux nasolabiaux (tableau 3). Les résultats des reconstructions ont été notés sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 cm (tableau 4). Douze des 16 patients avaient des photographies postopératoires disponibles pour l’évaluation. Trois patients n’avaient pas de photographies, et un patient n’avait qu’une photographie du défaut. Sur les 12 évalués, 3 avaient des photographies avant la résection et

PATIENTS ET MÉTHODES

Cette étude était une revue rétrospective des dossiers médicaux des patients qui avaient subi une reconstruction nasale impliquant la columelle nasale par 2 d’entre nous (D.A.S. et P.A.H.) entre le I janvier 1982 et le 31 décembre 2000. L’implication de la columelle a été déterminée par l’examen des dossiers chirurgicaux écrits et des photographies préopératoires et peropératoires.

Les résultats des interventions chirurgicales ont été déterminés en revoyant les notes opératoires, les photographies postopératoires et les notes cliniques détaillant les rendez-vous de suivi. Un panel de chirurgiens faciaux expérimentés, à l’exclusion de nous, a reçu des photographies du nez avant et après l’opération et a été invité à évaluer l’esthétique nasale sur une échelle visuelle analogique de 10 cm, en mettant l’accent sur la columelle. Un score de 0 représentait la pire apparence et 10, la meilleure.

Plusieurs techniques ont été utilisées pour la reconstruction de la columelle nasale, notamment les lambeaux frontaux, les lambeaux nasolabiaux et les lambeaux du sillon nasofacial. Une description de ces techniques suit. Une description plus approfondie est détaillée dans la littérature.

Technique du lambeau frontal
Le lambeau frontal paramédian est centré sur l’artère supratrochléaire controlatérale au défaut ; l’échographie Doppler peut être utilisée pour identifier le vaisseau. Un gabarit en feuille d’aluminium est utilisé pour déterminer la forme du lambeau, la longueur étant déterminée par la distance entre la base du pédicule et le site distal du défaut.

Les lambeaux de muqueuse nasale, les lambeaux de retournement épidermique et les lambeaux septaux peuvent être utilisés pour la muqueuse nasale. Dans certains cas impliquant la columelle et le septum caudal, le lambeau utilisé pour la reconstruction peut être utilisé comme revêtement nasal pour le septum caudal. La structure cartilagineuse du nez est reconstruite avec des greffes de cartilage autogène. Le tiers distal du lambeau frontal est aminci jusqu’à la couche sous-dermique avant d’être inséré. Il faut faire attention chez les fumeurs, car cet amincissement peut augmenter le risque de nécrose du lambeau distal. Si de la peau chevelue est prélevée avec le lambeau, les follicules pileux doivent être coupés ou arrachés par le bas avant l’insertion du lambeau. Le site donneur est généralement fermé par une plastie en W et des lambeaux d’avancement frontaux bilatéraux. Les grands défauts du donneur peuvent être fermés partiellement et on laisse le défaut résultant se fermer par cicatrisation d’intention secondaire sur plusieurs semaines.

Environ 3 semaines plus tard, le pédicule est divisé et le reste du lambeau est aminci jusqu’au derme et inséré. Si nécessaire, l’unité nasale entière est dermabradée environ 4 à 6 semaines après la reconstruction initiale. Parfois, une révision mineure de la zone reconstruite est effectuée 3 mois à 1 an plus tard. Si des poils poussent sur l’aspect le plus distal du lambeau, ils peuvent être traités par électrolyse ou ablation au laser.

Technique du lambeau nasolabial
Le gabarit du lambeau nasolabial (mélolabial) » en deux étapes et à base supérieure est créé de la même manière que dans la procédure du lambeau frontal.10 La limite inférieure du lambeau est le pli nasolabial (mélolabial). Le lambeau nasolabial est incisé à travers la peau, l’extrémité distale étant élevée dans le plan sous-cutané au-dessus de la musculature faciale. La peau proximale, médiane, est laissée intacte comme pédicule sous-cutané. Le lambeau a ainsi la forme d’une banane. Le site do-nor est fermé en avançant un lambeau de joue jusqu’au sillon nasogénien. Deux à trois semaines plus tard, le pédicule est divisé et le lambeau est aminci et inséré. Le pédicule est excisé et fermé dans le sillon nasogénien.

Technique du lambeau de soufre nasofacial
C’est une nouvelle technique de lambeau développée par l’un d’entre nous (P.A.H.). Une incision elliptique est faite dans le sillon nasofacial juste en dessous du canthus médial. L’incision est portée jusqu’au périoste médialement et latéralement. Inférieurement, l’incision est réalisée dans les tissus sous-cutanés superficiels au plan musculaire (Figure 1). La dissection inférieure au lambeau est effectuée dans le tissu sous-cutané superficiel avec une dissection principalement émoussée pour éviter de blesser l’artère et la veine faciales. L’artère et la veine faciales ainsi que les tissus musculaires de placement sont isolés jusqu’au pli alaire en dessous. L’extrémité supérieure de la dissection du lambeau est portée jusqu’au périoste, puis en profondeur jusqu’au lambeau. Les vaisseaux angulaires à l’extrémité supérieure du lambeau sont divisés, et une cautérisation bipolaire est utilisée pour l’hémostase. Une incision est ensuite pratiquée le long du rebord narinaire ipsilatéral, et un tunnel sous-cutané est créé, qui se raccorde au tunnel adjacent au pli alaire (figure 2). À ce stade, l’îlot cutané elliptique est tiré à travers le tunnel sous-cutané et dans le défaut columellaire. Une fois que l’îlot cutané est tiré à travers le rebord de la narine, il est enroulé autour d’un morceau de cartilage autogène, qui est utilisé comme support columellaire pour soutenir la pointe ou le contour columellaire, si nécessaire, et suturé en place. Ceci forme une structure tubulaire. Le site donneur est essentiellement fermé.

Après la reconstruction, 4 avaient des photographies du défaut et après la reconstruction, 4 avaient les 3 photographies (avant, défaut et après), et 1 avait des photographies uniquement après la reconstruction. Les résultats esthétiques sont résumés dans le tableau 4.

Le suivi moyen documenté des patients était de 17,2 mois (intervalle, 1-30 mois) après la reconstruction. Les complications résultant des reconstructions comprenaient une sténose des narines, 3 ; des métastases, 2 ; une diminution de la fonction, 2 ; et des abrasions cornéennes, I . Il n’y a eu aucun échec de greffe ou de lambeau. Les 2 cas suivants illustrent davantage les procédures utilisées et les résultats des reconstructions de la columelle.

CAS 1
Un garçon blanc de 4 ans avait subi une réparation de l’atrésie choanale plusieurs années auparavant. Des stents bilatéraux avaient été attachés à travers la base de la columelle, ce qui a entraîné une nécrose par pression et la perte éventuelle du tissu columellaire et septal (figure 3). Il ne présentait aucune obstruction nasale et aucun autre antécédent médical ou chirurgical notable. La réparation de la perforation septale caudale de 1,5 x 2,0 cm a été reportée, mais la reconstruction de la columelle a été recommandée.

Un lambeau de sillon nasofacial a été réalisé comme décrit dans la section « Patients et méthodes ». Une incision a été faite dans le sillon nasofacial 20% plus long que la base de la columelle (Figure 1). L’incision a été portée clown à travers le tissu musculaire médialement et latéralement. La peau de la partie inférieure de l’incision a été sapée jusqu’au sillon alaire dans les tissus sous-cutanés. Une incision a ensuite été pratiquée le long du rebord de la narine droite, et un tunnel sous-cutané a été créé, relié au tunnel adjacent au sillon alaire. À ce stade, l’îlot cutané elliptique a été mobilisé sur le pédicule du vaisseau angulaire et tiré à travers le tunnel sous-cutané (figure 2). Une fois que l’îlot cutané a été tiré à travers le seuil de la narine, il a été enroulé autour d’un greffon de cartilage auriculaire, qui a servi d’étai columellaire. Après plus de 6 mois, le lambeau était bien cicatrisé, sans contraction, et aucune procédure secondaire n’a été nécessaire (Figure 4).

CAS 2
Un homme de 65 ans a été vu 10 ans après une précédente re-section de la peau columellaire pour un carcinome basocellulaire et une reconstruction par greffe de peau de pleine épaisseur. Il avait un carcinome basocellulaire de 2,4 x 3,0 cm qui touchait la columelle, le septum caudal et la lèvre supérieure (Figure 5). Il a subi une résection micrographique de Mohs, qui a entraîné un défaut de pleine épaisseur du tiers antérieur du septum, de la totalité de la columelle nasale, de l’extrémité nasale et du tiers moyen de la lèvre supérieure (Figure 6). Il a subi des lambeaux d’avancement en croissant pert-alaire et une excision de la lèvre centrale de pleine épaisseur (Figure 6 et Figure 7). Il a subi une reconstruction nasale par lambeau frontal. Le cartilage septal a été utilisé comme greffon combiné de reconstruction septale caudale et comme pilier columellaire. Le cartilage conchal a été utilisé pour la reconstruction crurale médiale et une greffe de pointe de type bouclier. Le lambeau frontal a été retourné pour reconstruire le revêtement muqueux du septum caudal. Le lambeau frontal a également été utilisé pour resurfacer l’ensemble de la columelle, de la pointe et du dos du nez. Le patient est photographié 1 an après la chirurgie (figure 8).

COMMENT

À notre connaissance, cette étude représente la plus grande collection de cas de reconstruction de la columelle dans la littérature. Les 16 cas bien documentés démontrent que des reconstructions satisfaisantes sont possibles grâce à plusieurs techniques.

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Tableau 4. Résultats esthétiques*
Sous-groupe	Avant	Défaut	Après	Avant à Après	Défaut à Après
Taille du défaut Peau seulement	NA	NA	NA	NA	NA
Skin, cartilage
Peau, cartilage, revêtement
Technique utilisée (No.) Découpage frontal (8)
Découpage nasogénien (1)
Découpage nasogénien (1)
Plateau du sillon nasofacial (3)	NA			NA
Ensemble

*Les données sont données sous forme de score entre 1 et 10. NA indique non disponible.

Pour les défauts columellaires uniquement cutanés, les greffes de peau sont une méthode de reconstruction raisonnable. Certains auteurs soutiennent l’utilisation de greffes auriculaires composites chondrocutanées pour les défauts columellaires composites. Aucune n’est présentée dans cette série car les défauts traités étaient soit uniquement cutanés, soit impliquaient une quantité tellement importante de cartilage nasal structurel (pieds cruraux médians ou septum caudal) que les chirurgiens ont jugé qu’une greffe composite était inadéquate pour la reconstruction structurelle. De plus, le lit receveur du greffon composite ne serait typiquement que modérément vasculaire, comme le septum caudal ou les pieds cruraux médians opposés, et pourrait ne pas supporter le greffon. Enfin, les techniques de lambeau sont suffisamment simples et la morbidité du site donneur suffisamment faible pour qu’elles soient plus utiles dans la plupart des cas.

Pour la plupart des défauts composites de la columelle, le lambeau frontal, le lambeau nasolabial (mélolabial) à 2 étages à base supérieure et le lambeau du sillon nasofacial sont les meilleures options de reconstruction. Tous ces lambeaux se sont avérés utiles et fiables pour réparer des défauts nasaux simples et compliqués. Lorsque les sous-unités nasales columellaires et de la pointe, avec ou sans autres sous-unités nasales adjacentes, sont impliquées dans le défaut, le lambeau frontal est la meilleure option de reconstruction. Le lambeau frontal peut être utilisé pour reconstruire toutes les sous-unités nasales impliquées.

Dans les défauts columellaires uniquement, les 3 lambeaux mentionnés peuvent être utilisés. Le lambeau frontal présente probablement la meilleure vascularisation, avec une alimentation axiale par le faisceau vasculaire supratrochléaire, et peut être le lambeau de choix chez les fumeurs ou chez les patients chez qui les problèmes de vascularisation sont un souci. Le lambeau nasolabial et le lambeau du sillon nasofacial sont des lambeaux supraplis aléatoires à orientation axiale. Chez les femmes ou chez les hommes ayant une pilosité faciale légère, le lambeau nasolabial est excellent pour reconstruire la columelle et la muqueuse septale caudale. Il arrive que la columelle reconstruite avec un lambeau nasogénien dévie sur le côté du pédicule en raison d’une contracture du lambeau pendant la phase de cicatrisation. Une façon d’éviter cela est de prévoir que le lambeau soit 10 à 20 % plus long que ce qui est réellement nécessaire, puis de l’insérer de façon à ce qu’il n’y ait pas de tension du pédicule sur la columelle.

Le lambeau de sillon nasofacial est mieux indiqué chez les patients dont le septum caudal est intact et chez qui la columelle seule doit être reconstruite. La crure médiale peut être reconstituée avec une greffe de cartilage autogène enveloppée dans le lambeau. Ce lambeau est également utile chez les patients pour lesquels la procédure en deux temps est répréhensible.

Enfin, bien que Burget et Menick2 préconisent l’ablation du reste d’une sous-unité intacte lorsque 50% ou plus est impliqué dans le défaut, cela peut ne pas être vrai dans la reconstruction de la columelle. Dans certains cas, 50 % de la sous-unité a été réséquée, en particulier en combinaison avec la sous-unité de la pointe, et le reste de la sous-unité columellaire a été laissé intact. Ces cas ont donné des résultats satisfaisants et la cicatrice de la columelle a guéri de manière adéquate. La columelle étant une structure anatomique sensible et unique, la préservation de la peau intacte de la sous-unité est utile. Pourtant, lorsque 50% ou plus de la pointe est impliquée dans un défaut columellaire, le reste de la sous-unité de la pointe doit être réséqué et reconstruit en même temps que le défaut columellaire, le tout avec le même lambeau (généralement le lambeau frontal paramédian), si possible.

Figure 6. Tumeur après résection. Le marquage sombre sur la lèvre supérieure signifie la zone de résection de pleine épaisseur pour fermer principalement le défaut de la lèvre.

Lorsque des photographies étaient disponibles, les résultats ont été jugés sur l’aspect cosmétique. L’évaluation de l’esthétique nasale est une mesure subjective, avec la possibilité de biais. Cela dit, les résultats esthétiques de ces reconstructions ont non seulement égalé l’aspect pré-défectueux mais ont également montré une amélioration apparente de l’esthétique nasale dans tous les cas. En raison de la petite taille du groupe, l’analyse statistique n’a pas pu être réalisée dans cette étude. En ce qui concerne la fonction, 2 des 16 patients se sont plaints d’une obstruction nasale liée à la reconstruction. Ce groupe représentait deux tiers des patients qui présentaient une sténose des narines secondaire à un œdème ou une contracture du lambeau. La sténose des narines est la complication la plus fréquente de la reconstruction de la columelle.

En conclusion, nos résultats démontrent que le lambeau frontal paramédian, le lambeau nasolabial et le lambeau du sillon nasofacial peuvent être utilisés pour reconstruire efficacement la columelle nasale. Les lambeaux sont fiables et les résultats sont acceptables sur le plan esthétique et fonctionnel.

Acceptée pour publication le 10 juillet 2001.

Nous remercions Denise Rogers pour son aide dans la collecte des informations sur les patients et Kelly Amunrud pour la préparation du manuscrit.

Auteur correspondant et réimpressions : David A. Sherris, MD, Division de chirurgie plastique faciale, Département d’oto-rhino-laryngologie, Mayo Clinic, 200 First St SW, Rochester, MN 5590.5 (e-mail_ sherris.david@mayo. eau).

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