Les réponses à cette question englobent un large éventail de problèmes, notamment les fantasmes de sauvetage, les erreurs de débutant, les impasses de transfert/contre-transfert, la pulsion ou le besoin d’achever une tâche une fois commencée, les problèmes de pouvoir, les conflits autour de l’abandon, et les dynamiques narcissiques, sadiques ou érotiques chez le thérapeute et/ou le patient. Ces difficultés se manifestent souvent par des violations des limites. De plus, les patients peuvent, dans certains cas, employer une variété de stratégies visant à résister à la cessation, y compris des menaces de suicide, de violence, ou de litige et d’autres formes de plainte.
La cessation est la fin appropriée de la thérapie, mais aussi elle défie les émotions des deux parties dans la dyade.1-5 Nous nous concentrons ici sur le problème du thérapeute, reconnaissant que la chimie particulière de la dyade peut être la source des problèmes menant à l’impasse. Par conséquent, bien que les patients puissent avoir des difficultés à quitter le traitement, cette analyse aborde la question du côté du thérapeute.
Un traitement à long terme n’est pas inapproprié, bien qu’il soit difficile à réaliser dans l’environnement actuel. Le point est que le traitement dans l’impasse peut être prolongé de manière inappropriée dans certaines conditions – des conditions qui peuvent conduire à diverses formes de troubles médico-légaux.
Le cas présenté ici est un composite de cas réels rencontrés par les auteurs. Bien qu’il s’agisse d’un patient souffrant d’un trouble de la personnalité, les problèmes de fin de traitement peuvent survenir dans un large éventail de conditions.
Les sections en italique dans le cas ont pour but d’indiquer les idées et les postures qui ont été le pivot du mauvais résultat, mais les problèmes, bien sûr, s’étendent bien au-delà de ce seul exemple.
VIGNETTE DU CAS
Mme J est une femme mariée de 42 ans qui souffre d’une dépression récurrente et persistante. Elle dit à son psychiatre, le Dr S, qu’elle a mis fin au traitement avec ses 2 thérapeutes précédents par frustration car ils ne lui apportaient pas assez de soutien et ne comprenaient pas suffisamment sa dépression. Elle refuse de donner au Dr S l’autorisation de contacter les thérapeutes précédents, craignant que ces dossiers n’empoisonnent son traitement. Le Dr S estime qu’il n’y a pas de patient qu’il ne puisse traiter, dossiers ou pas, et décide de la sauver de son état dépressif actuel, qui a apparemment été mal géré par ses précédents traitements. Il accepte de la traiter dans son cabinet privé, accessible par une entrée séparée dans sa maison. Mme J passe fréquemment devant les enfants du Dr S et interagit avec eux en empruntant cette entrée.
Au début de la thérapie, Mme J dit au Dr S qu’il est un faiseur de miracles qui, elle l’espère et le prie, ne l’abandonnera jamais. Le Dr S, acceptant volontiers cette description de lui-même, assure à plusieurs reprises à Mme J qu’il ne penserait jamais à l’abandonner.
Au fil du temps, Mme J exige du Dr S qu’il écoule les séances si elle est en retard, qu’il change l’heure de ses séances en fin de journée et qu’il vienne chez elle pour une séance – plus tard, pour une séance sur deux. Après avoir refusé toutes ces demandes dans un premier temps, le Dr S finit par les accepter toutes, souhaitant ne pas être le thérapeute décevant comme ses précédents traitants. Lors d’une visite, elle lui offre du vin, qu’il refuse d’abord, puis accepte. Lorsqu’elle l’invite à se baigner dans sa piscine, il décide de partir. Il envisage de mettre fin à la thérapie, mais estime qu’il doit aller jusqu’au bout, notamment en raison de la sensibilité évidente de sa patiente à l’abandon.
Invité de manière exigeante à revenir en visite à une occasion ultérieure, il refuse pour des raisons éthiques. La patiente, furieuse et arguant qu’elle ne peut être traitée que dans son environnement domestique, déclare qu’après tout, il est déjà venu et que s’il s’intéresse vraiment à elle, il reviendra. Comme il ne le fait pas, elle laisse plusieurs messages indiquant que s’il ne rappelle pas immédiatement, elle mettra fin à ses jours. Le Dr S rejette l’idée d’une consultation car il la perçoit comme un signe de faiblesse. Lorsqu’il l’appelle, elle nie avoir pensé ses menaces et déclare qu’elle « teste sa loyauté ». Elle lui rappelle avec insistance toutes les séances qui se sont terminées par des étreintes mutuelles et toutes les lettres et les courriels signés « Amour », comme pour lui dire : « Tu es arrivé jusqu’ici… ». Le Dr S décide de consulter l’avocat de son assureur.
Le Dr S écrit à la patiente une lettre indiquant qu’étant donné que ses appels et son harcèlement ont rendu la thérapie irréalisable, il pense qu’il sera dans son meilleur intérêt de passer à un autre thérapeute. Il lui propose 3 séances d’arrêt et une provision de médicaments pour 30 jours. La lettre de retour de la patiente est remplie de récriminations, de menaces, de rapports de consultations avec d’autres thérapeutes et d’avocats et de rappels de sa promesse de ne jamais l’abandonner. Plus ou moins subtilement, elle le menace de plaintes auprès du conseil d’administration, de poursuites civiles et d’accusations de violation de l’éthique. Elle le supplie de poursuivre le traitement, lui promettant un comportement modifié selon ses règles ; s’il refuse, il peut s’acquitter de ses obligations par une lettre d’excuses et un remboursement complet.
Aucune formation spécialisée n’est nécessaire pour reconnaître à quel point la situation dans le cas présenté ici a rapidement échappé à tout contrôle. Il est clair que lorsque la décision de mettre fin à l’emploi intervient très tard dans le jeu, elle ne « prend » souvent pas. Nous rencontrons à plusieurs reprises des facteurs qui retardent la décision de mettre fin à la relation – même lorsque cette réponse est la seule qui reste appropriée.6
Problèmes narcissiques et fantasmes de sauvetage
Les cliniciens entrent dans le domaine de la santé pour aider les autres et en tirent une satisfaction. Ils ont le sentiment d’être utiles et compétents. Cependant, ces attitudes louables peuvent s’égarer dans un narcissisme pathologique et des fantasmes de sauvetage. Le consentement éclairé représente le cœur du travail thérapeutique et doit être clairement établi dès le départ.
Dans ce cas, la patiente a refusé que ses dossiers antérieurs soient pris en compte dans le traitement. Le refus d’une patiente d’accorder la permission d’obtenir ses dossiers antérieurs (ou, au minimum, de parler à l’ancien traiteur) devrait déclencher une discussion active à ce sujet. En fin de compte, il peut s’agir d’un obstacle à la poursuite du traitement, surtout si le patient attire l’attention sur les problèmes du traitement précédent. De nombreux pièges et erreurs thérapeutiques ou impasses peuvent être révélés par les enregistrements ou les remarques sur les traitements précédents, même s’ils ont échoué. Bien sûr, il peut être très difficile de localiser les anciens traitants et d’obtenir les dossiers, à supposer qu’ils les aient conservés.
Des attitudes grandioses et peut-être contre-phobiques ont conduit le Dr S à poursuivre le traitement, malgré l’impossibilité d’obtenir les dossiers antérieurs du patient. Le fantasme de sauvetage exprimé (« je vais sauver ce patient ») et les efforts de compétition avec les anciens traitants dévalorisés (« ils ont échoué, je ne le ferai pas ») ont également joué un rôle dans la décision. La vision narcissique selon laquelle » je peux traiter n’importe qui » est aussi erronée que » n’importe qui peut être traité « .
Transfert/contre-transfert
Le transfert idéalisant précoce du patient a été rencontré avec une auto-idéalisation réciproque par le thérapeute. Cette réciprocité peut créer ce qu’on appelle la bulle magique7, une sphère conceptuelle qui commence par une société d’admiration mutuelle contenant le super-patient et le médecin-miracle. Le médecin devient alors imperméable à la consultation, à la supervision, au bon jugement et au bon sens.
Nous pouvons déduire un certain conflit dynamique autour des sentiments sadiques dérivés du contre-transfert chez le Dr S, qui se plie en quatre, pour ainsi dire, pour éviter l’abandon – même lorsqu’une résiliation et un renvoi responsables auraient évité cette forme de faute professionnelle, bien que ce ne soit pas le sentiment subjectif du patient à ce sujet. Les thérapeutes consultés rapportent souvent qu’ils craignent la colère du patient s’ils devaient suggérer l’arrêt du traitement. La rage non neutralisée des individus avec des troubles de la personnalité a la capacité apparente d’intimider même les thérapeutes expérimentés.8
En plus de l’agression, la libido peut jouer un rôle dans le retardement de la fin du traitement ; des sentiments et des fantasmes érotiques gratifiants peuvent expliquer la prolongation de certaines thérapies au-delà du point approprié. L’idéalisation du thérapeute par un patient peut avoir une force érotique.
Un précipitant commun aux problèmes de transfert/contre-transfert est une crise personnelle dans la vie du thérapeute – par exemple, une maladie grave, un divorce ou la mort d’un être cher. De tels facteurs de stress peuvent facilement affaiblir l’objectivité du thérapeute et sa capacité à fixer des limites de façon précoce.9
Des pièges communs
Vous êtes allés jusqu’ici…. Certaines caractéristiques du cas présenté ci-dessus sont couramment rencontrées et méritent une attention particulière. L’une d’entre elles est l’approche » vous êtes déjà allé jusqu’ici… « , dans laquelle le patient fait remarquer que certaines limites ont déjà été franchies et que, par conséquent, d’autres transgressions sont nécessaires ou exigées. Dans cette situation, la culpabilité du thérapeute concernant les transgressions passées des limites peut être la force motrice pour accepter de continuer. Inversement, les menaces de plainte concernant les premiers problèmes de limites peuvent effrayer ou contraindre le thérapeute à poursuivre ou à étendre les transgressions.
Les cliniciens consultés qui rencontrent « vous êtes allés si loin » rapportent une réaction complémentaire de « il est trop tard pour changer ». En réalité, il n’est jamais trop tard pour changer son approche et mettre fin et référer comme indiqué, bien qu’en fait, cette réponse puisse ne pas éviter des conséquences malheureuses. La distance allée « trop loin » conduit trop souvent à des résultats très indésirables.
Sadisme de contre-transfert. La capacité de dire « Non » aux demandes d’un patient, en sachant que cette réponse va frustrer, mettre en colère ou blesser les sentiments du patient, exige que le soignant soit à l’aise avec les sentiments sadiques, puisqu’il va causer de la douleur à un autre. Nous suggérons que le déclin largement reconnu de la sensibilisation et de l’enseignement de la théorie dynamique a laissé de nombreux thérapeutes peu familiers et mal à l’aise avec cette réponse contre-transférentielle commune mais problématique.
Les questions de pouvoir et de contrôle peuvent également expliquer la difficulté à mettre fin à la thérapie. Certains thérapeutes peuvent être réticents à abandonner une position de pouvoir sur le patient et donc continuer à s’accrocher.
La phobie de la consultation. Un nombre important de cas sur lesquels nous avons consulté révèlent une réticence très inquiétante du traiteur à obtenir une consultation, violant ainsi un principe souverain de la gestion du risque, « ne jamais s’inquiéter seul. » Cette réticence provient empiriquement de 3 sources principales : des sentiments de honte et de culpabilité face à ce qui s’est déjà passé dans la thérapie ; la peur des conséquences de la déclaration (au Conseil ou aux comités d’éthique) si les détails sont révélés ; et, plus regrettable, la peur que le consultant dise au thérapeute de sortir de la relation.
Échec à maintenir la résiliation. Si la flexibilité et la volonté de négocier sont les marques d’une bonne thérapie, une résiliation nécessaire et indiquée doit être maintenue, même contre les pressions psychologiques et autres exercées par le patient pour qu’il se rétracte, en s’emplissant de promesses de changement, comme dans l’exemple de cas. Certains patients peuvent tenter d’exercer une pression sur le thérapeute actuel en refusant de voir les thérapeutes suivants, bien que ce soit le choix du patient. La consultation peut être utile pour renforcer la détermination du thérapeute.
Problèmes de documentation. Une documentation appropriée est extrêmement importante dans les situations chargées décrites, mais notre expérience est que le dossier peut couper en deux. L’enregistrement du comportement inapproprié du patient, et l’incapacité du patient à remédier à ce comportement après un temps et une assistance suffisants, peut être extrêmement utile pour réfuter les allégations de négligence ou d’abandon. L’inclusion dans le dossier de toutes les lettres et de tous les courriels adressés au patient ou provenant de lui permet d’éviter l’apparence de dissimulation de documents potentiellement préjudiciables. Cependant, les courriels et les lettres du thérapeute qui affichent un ton inapproprié, une informalité excessive, des allusions à l’intimité et des expressions d’affection sont dommageables plutôt que protecteurs.
Le besoin de terminer. Même les thérapeutes qui ne sont pas hautement compulsifs peuvent exprimer un désir compréhensible de terminer ce qu’ils ont commencé : ils résistent à l’idée de mettre fin à la thérapie avant qu’elle ne soit « terminée ». Ce point de vue agit comme une forte dissuasion à la résiliation nécessaire.
Le bénéfice du doute. Des efforts devraient toujours être faits en premier lieu, au service du consentement éclairé, pour négocier une relation thérapeutique fondée sur l’alliance et le respect des limites. Des explications claires sur les limites professionnelles doivent être données librement. À moins d’une agression physique ou d’une menace grave de la part du patient, qui peut nécessiter un arrêt brutal de la thérapie, la plupart des interruptions de traitement doivent être discutées à l’avance, négociées et mises en œuvre dans le cadre d’un processus professionnel. Une cessation responsable avec un renvoi approprié ne constitue pas un abandon.
Recommandations
Compte tenu de la complexité de la relation thérapeute-patient, ce bref examen ne peut que pointer du doigt certains points faibles connus ; il ne peut pas couvrir toute la question de manière exhaustive. Cependant, l’omniprésence de ce problème dans les difficultés rencontrées par les thérapeutes nécessite au moins un avertissement.
Tous ceux d’entre nous qui s’efforcent d’être de bons thérapeutes veulent être utiles, rester avec le patient dans les moments difficiles, terminer un travail une fois commencé, et aider le patient à répondre à ses besoins cliniques. Mais nous ne pouvons pas aider tout le monde, et dans certains cas, nous devons nous arrêter. En fait, il est difficile de rompre, surtout dans un domaine qui repose en grande partie sur des relations durables. À certains moments, cependant, elle est nécessaire. Tout le monde ne peut pas traiter tout le monde ; tout le monde ne peut pas être traité. Une prise de conscience des problèmes évoqués ici peut être utile aux cliniciens aux prises avec des différences essentiellement irréconciliables avec leurs patients. La section 6 des Principes d’éthique médicale avec annotations particulièrement applicables à la psychiatrie stipule10:
Un médecin doit, dans la prestation de soins appropriés, sauf en cas d’urgence, être libre de choisir qui servir, avec qui s’associer, et l’environnement dans lequel fournir des soins.
Des dispositions similaires sont contenues dans d’autres spécialités de santé comportementale.
Une approche fait décrire au thérapeute un plan de traitement au début de la thérapie qui exige des éléments de base tels que des séances à l’heure, des appels téléphoniques limités pour les urgences, la communication des dossiers antérieurs et une approche respectueuse des limites à l’avenir. Le consentement du patient à ce plan est demandé (et généralement accordé). Si le plan n’est pas respecté, le thérapeute explique que le patient viole le plan de traitement convenu et qu’il ne peut pas continuer à fournir le traitement dans ces conditions. Une telle approche fait du consentement éclairé le cœur du contrat, comme il se doit.
L’évitement de la consultation est un problème particulier. Nous avons tous une certaine hésitation à exposer notre travail à un examen minutieux, mais l’importance et la valeur manifeste de la consultation, non seulement en tant que conseil mais aussi en tant que protection, devraient être soulignées pour les stagiaires et encouragées pour les pairs parmi les praticiens. Que l’on consulte par peur ou non, il ne faut jamais avoir peur de consulter. Un patient qui refuse de consulter doit être fortement encouragé à suivre ce conseil. (Comparablement, un patient devrait envisager de mettre fin à sa collaboration avec un clinicien qui refuse de consulter.)
Un point parfois perdu de vue par les cliniciens en crise est le suivant : si vous réalisez que vous pratiquez, par quelque moyen que ce soit, en dessous de votre propre norme de soins, vous ne pouvez pas défendre votre pratique comme étant au-dessus de la norme de soins nécessaire. Peu importe jusqu’où vous craignez de vous être égaré, il n’est jamais trop tard pour changer vos habitudes au service du bien-être du patient.
Peu de choses sont aussi précieuses dans les situations décrites que les conseils d’un avocat expérimenté en droit de la santé – de préférence un avocat qui connaît bien les questions psychiatriques. En plus de conseils précieux, un avocat peut écrire des lettres de résiliation aux patients et intervenir si le patient refuse d’arrêter, menace, appelle de manière excessive ou remplit votre répondeur à un degré constituant un harcèlement ou d’autres actes criminels.
En somme, les cliniciens doivent réaliser que dans certains cas, la meilleure thérapie est le lâcher prise.
1. Levinson H. La cessation de la psychothérapie : quelques questions saillantes. Social Casework. 1977;58:480-489.
2. Hynan DJ. Les raisons et les expériences du client dans le traitement qui influencent la cessation de la psychothérapie.J Clin Psychol. 1990;46:891-895.
3. Hiatt H. Le problème de la cessation de la psychothérapie. Am J Psychother. 1965;19:607-615.
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6. Gutheil TG, Brodsky A. Prévenir les violations des limites dans la pratique clinique. New York : Guilford Press ; 2008
7. Gutheil TG, Gabbard GO. Le concept de limites dans la pratique clinique : dimensions théoriques et de gestion des risques. Am J Psychiatry. 1993;150:188-196.
8. Gutheil TG. Pièges médicolégaux dans le traitement des patients borderline. Am J Psychiatry. 1985;142:9-14.
9. Norris DM, Gutheil TG, Strasburger LH. This couldn’t happen to me : boundary problems and sexual misconduct in the psychotherapy relationship. Psychiatr Serv. 2003;54:517-522.
10. Association psychiatrique américaine. Les principes de l’éthique médicale avec des annotations particulièrement applicables à la psychiatrie. Arlington, VA : American Psychiatric Publishing ; 2010.