Alai

Abstract

Purpose. A betegek hosszú távú kimenetelét a tercier intenzív osztályokról való elbocsátást követően az állami és a magán egészségügyi ellátórendszerek viszonylatában Brazíliában még nem értékelték. Anyagok és módszerek. Multicentrikus prospektív kohorszvizsgálatot végeztünk az intenzív osztályról való elbocsátás után 24 hónappal a teljes halálozás és a fizikai funkcionális állapot (PFS) összehasonlítására az állami és a magán egészségügyi rendszerben kezelt felnőtt betegek között. Az intenzív osztályról való elbocsátás után 24 hónappal az összes halálozási ok és a PFS propensity score (PS) szerinti összehasonlítását végezték el. Eredmények. Összesen 928 beteget bocsátottak el az intenzív osztályról, köztük 172 (18,6%) beteget az állami és 756 (81,4%) beteget a magán egészségügyi rendszerben. A teljes halálozás PS-hez igazított összehasonlításának eredményei magasabb halálozási arányt mutattak ki az állami egészségügyi rendszerben lévő betegek körében, mint a magán egészségügyi rendszerben lévőknél (47,3% versus 27,6%, ). A PS-egyeztetett Karnofsky-teljesítmény és a mindennapi életvitelhez szükséges Lawton-tevékenységek pontszámainak összehasonlítása az állami és a magán egészségügyi rendszer intenzív osztályán túlélők között nem mutatott szignifikáns különbségeket. Következtetések. A magán egészségügyi rendszer betegei szignifikánsan nagyobb túlélési arányt mutattak, mint az állami egészségügyi rendszer betegei, hasonló PFS mellett az intenzív osztályról való elbocsátást követően.

1. Bevezetés

Brazíliában a szövetségi törvényhozás azt az elvet követi, hogy az egészségügyi ellátás minden ember alapvető joga, és hogy az államnak magának kell biztosítania a feltételeket e cél teljes körű megvalósításához (8.080. alkotmánytörvény, 1990. szeptember 19-től) . Ezáltal az egészségügyi ellátás az államon keresztül és ingyenesen biztosítható az állami egészségügyi rendszeren (Sistema Único de Saúde) keresztül, vagy egészségügyi terveken keresztül és/vagy személyes forrásokból a magán egészségügyi rendszer által. Mindazonáltal az állami egészségügyi rendszer hiányosságai közismertek, és a média széles körben foglalkozik velük. A megelőző intézkedések és a fekvőbeteg-ellátás értékelésének küzdelmei negatívan befolyásolhatják a lakosságunk egészségügyi-betegségi folyamatának különböző szakaszait. Súlyos betegségek esetén, amikor a hatékony kezelés megkezdésének időzítése döntő fontosságú, a késedelmek következményei pusztítóak lehetnek.

Az Associação de Medicina Intensiva Brasileira legutóbbi összeírása szerint Brazíliában 10 ezer emberre 1,3 intenzív osztály (ICU) ágy jut; ezt a lefedettséget az egészségügyi minisztérium megfelelőnek tartja (2002. június 12-i 1101/GM számú rendelet). Ugyanakkor kevés adat áll rendelkezésre az intenzív osztályaink mutatóiról és teljesítményéről, különösen a betegek kórházi elbocsátás utáni kimeneteléről.

Azzal a problémával való szembenézés érdekében a jelen tanulmány célja az volt, hogy értékelje az intenzív osztályokról elbocsátott betegek hosszú távú kimenetelét, és összehasonlítsa ezen eredmények alakulását aszerint, hogy az ellátást az állami vagy a magán egészségügyi rendszer nyújtotta-e.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Az intenzív osztályok kimenetelének alakulása. Tanulmányterv, helyszín és betegek

A prospektív kohorszvizsgálatot két dél-brazíliai tercier irányító kórház vegyes orvosi/sebészeti intenzív osztályain végeztük 2010 júliusa és 2011 júliusa között. Mindkét kórházban az állami és a magánegészségügyi rendszerből származó betegeket kezeltek a vizsgálati időszakban. Minden olyan felnőtt beteget (életkor > 18 év), akit 24 óránál hosszabb ideig kellett intenzív osztályra felvenni, a kórházi elbocsátást követően 24 hónapig követtek nyomon. Azokat a betegeket, akik nem élték túl az intenzív osztályon való tartózkodást, kizárták az elemzésből.

2.2. A betegeket az intenzív osztályon kezelték. Független változók

A fő független változó ebben a vizsgálatban az egészségügyi ellátás forrása volt, azaz állami vagy magán. Az állami egészségügyi csoportot azok a betegek alkották, akik számára az egészségügyi ellátás egyetlen forrása a Sistema Único de Saúde volt. A magán egészségügyi ellátási csoportot azok a betegek alkották, akik a kórházi kezelés költségeit egészségügyi tervekkel vagy személyes forrásokból fizették.

A jelen tanulmányban elemzett kovariánsok közé tartozott az életkor, a nem, a társbetegségek száma (pl., szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegség, cerebrovaszkuláris betegség, cukorbetegség, krónikus obstruktív tüdőbetegség, cirrózis, HIV-fertőzés, krónikus veseelégtelenség és rosszindulatú daganat), az intenzív osztályra való felvételkor mért akut fiziológiai és krónikus egészségi állapot-II pontszám (APACHE-II), az intenzív osztályon való tartózkodás során a gépi lélegeztetés és a vesepótló terápia (RRT) szükségessége, az intenzív osztályról való elbocsátás napján mért SOFA-pontszám (sequential organic failure assessment), valamint a TISS-28 pontszám (simplified therapeutic intervention scoring system). Az APACHE-II egy elterjedt pontozási rendszer, amelyet a kritikusan beteg betegeknél a betegség súlyosságának osztályozására használnak. Az APACHE-II 12 fiziológiai változó, az életkor és az alapbetegség alapján 0 és 71 közötti pontszámot ad. A magasabb pontszámok súlyosabb akut betegséget jeleznek. A SOFA-pontszám a beteg organikus funkciójának mértékén alapul, amelyet a légzőszervi, neurológiai, kardiovaszkuláris, máj-, véralvadási és veseműködési rendszer fiziológiai paraméterei alapján határoznak meg. A magasabb pontszámok a szervi működési zavarok nagyobb számát jelzik . A TISS-28 pontszám magában foglalja az alapvető tevékenységekkel, a lélegeztetőgépes támogatással, a kardiovaszkuláris támogatással, a vesetámogatással, a neurológiai támogatással, a metabolikus támogatással és a specifikus beavatkozásokkal kapcsolatos beavatkozásokat. A magasabb pontszámok azt jelzik, hogy a betegnek nagyobb számú beavatkozásra van szüksége .

2.3 . Eredmények és nyomon követés

A kohorsz elsődleges kimenetele az intenzív osztályról való elbocsátás után 24 hónappal a teljes halálozás volt. A másodlagos végpont a fizikai funkcionális állapot (PFS) volt 24 hónappal az intenzív osztályról való elbocsátás után. Az intenzív osztályról való elbocsátás után 24 hónappal az intenzív osztályról való elbocsátás után a Karnofsky-féle teljesítmény-pontszám és a Lawton-féle mindennapi élettevékenységek (ADL) pontszáma alapján értékelték a PFS fokozatát az intenzív osztályon túlélők körében. A Karnofsky teljesítmény-pontszám egy validált pontszám, amely az általános jólétet és a mindennapi élet tevékenységeit számszerűsíti. A Karnofsky-pontszám 0 és 100 között mozog; a 0 a halált, a 100 pedig a tökéletes egészséget jelzi. A Lawton ADL score egy megfelelő eszköz, amelyet a független életvezetési készségek, például a telefonhasználat, a vásárlás, az ételkészítés, a mosás, a közlekedés módja, a betegek saját gyógyszereikért való felelőssége és a pénzügyek kezelésének képessége értékelésére használnak . A Lawton ADL-pontszám 0 és 32 között mozog, és a magasabb pontszám nagyobb képességszintet jelez.

A betegeket az intenzív osztályon való tartózkodásuk alatt olyan kutatók követték nyomon, akik nem tartoztak a kezelőorvos csapatához. A vizsgálat eredményeinek értékelése céljából 24 hónappal az intenzív osztályról való elbocsátás után minden olyan beteggel, aki túlélte az intenzív osztályon való tartózkodását, utókövetési telefonhívásokat intéztek. Ha egy beteg a telefonhívás időpontjában elhunyt, a túlélési időt a meghatalmazott által bejelentett halálozási dátum alapján számították ki. A Karnofsky-teljesítményt és a Lawton ADL-eszközöket képzett kutatók alkalmazták telefonon. Ha a beteg nem tudta befejezni a telefonos interjút, a kérdésekre egy meghatalmazott válaszolt; ez a meghatalmazott ugyanaz a személy volt, aki lehetőség szerint az intenzív osztályon való tartózkodás alatt is szolgáltatott információkat. Időszakos értékeléseket végeztek az interrater megbízhatóság megállapítására és annak biztosítására, hogy az interjúk minősége hasonló maradjon az adatgyűjtők között.

2.4. Statisztikai elemzés

A megfigyeléses vizsgálatokat gyakran korlátozza az ismert és ismeretlen zavaró tényezők kiegyensúlyozatlansága; itt az ilyen zavaró tényezők okozhatták azt, hogy az állami egészségügyi rendszerben működő intenzív osztályokról elbocsátott egyes betegeknél nagyobb valószínűséggel alakultak ki kedvezőtlen hosszú távú kimenetek a magánegészségügyi rendszerben lévő betegekhez képest. Ezért propensity score (PS) párosítást alkalmaztunk az alapjellemzők kiegyensúlyozására és a szelekciós torzítás valószínűségének csökkentésére. A PS-t (a közegészségügyi rendszerben való kezelés valószínűsége) egy lépcsőzetes többváltozós logisztikus regressziós modell segítségével számoltuk ki, amelyben a függő változó a közegészségügyi rendszerben való kezelés volt. Minden olyan változót bevontunk, amely potenciálisan befolyásolhatta az állami egészségügyi ellátórendszerben való kezelés valószínűségét, és amelynek értéke < 0,20 volt az egyváltozós elemzésben. A többváltozós modellben a független változókat a legmagasabb értéktől a legalacsonyabb értékig kizártuk, de megtartottuk a modellben, ha az érték <0,10 volt (visszamenőleges módszer). A párosítást 1 : 1 párosítási protokoll alkalmazásával végeztük, csere nélkül (legközelebbi szomszéd algoritmus). Standardizált különbségeket becsültünk az összes kiindulási kovariánsra a párosítás előtt és után, hogy értékeljük a párosítás előtti egyensúlytalanságot és a párosítás utáni egyensúlyt. Egy adott kovariáns esetében a ≤ 10,0%-os standardizált különbségek viszonylag kis egyensúlyhiányt jeleztek. A párosított kohorszban a párosított összehasonlításokat a McNemar-tesztekkel végeztük a bináris változók esetében és a párosított Student-tesztekkel a folytonos változók esetében. Az illesztett párokban a halálozás időfüggő előfordulásának kiszámításához Kaplan-Meier-görbéket használtunk, hogy megőrizzük az illesztés előnyeit. A csoportok közötti összehasonlításhoz a log-rank tesztet használták. Minden statisztikai összehasonlításnál 0,05-ös szignifikancia szintet alkalmaztak. A statisztikai elemzéshez használt szoftver a STATA 12. verziója (StataCorp LP, TX, USA) volt.

2.5. Etikai kérdések

A vizsgálat minden résztvevőjétől az intenzív osztályról való elbocsátás napján írásbeli beleegyező nyilatkozatot szereztünk be. A Moinhos de Vento Kórház és a Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta a vizsgálatot.

3. Eredmények

A vizsgálati időszak alatt 1225 beteget vizsgáltak (1. ábra). Ezek közül 928 beteget bocsátottak el az intenzív osztályról; 172 (18,6%) közülük az állami egészségügyi rendszerben, 756 (81,4%) pedig a magán egészségügyi rendszerben feküdt. A követés elvesztése 34 betegnél fordult elő (6 beteg az állami egészségügyi rendszerben és 28 beteg a magán egészségügyi rendszerben). A PS-illesztés után 112 betegpárt azonosítottak. Az intenzív osztályról való elbocsátás után 2 évvel a vizsgált populáció összhalálozása 37,5% volt (84 haláleset). A túlélők körében a Karnofsky-teljesítmény és a Lawton ADL-pontszámok átlaga 79,2 (szórás ± 17,5), illetve 24,6 (SD ± 10,2) volt.

1. ábra

Vizsgálati populáció. ICU: intenzív osztály.

A jelen kohorszban vizsgált összes beteg klinikai alapjellemzőit az 1. táblázat mutatja. A nem randomizált tervezés miatt a magánegészségügyi rendszerben az intenzív osztályról elbocsátott betegek alapjellemzői különböztek az állami egészségügyi rendszerből elbocsátott betegekétől. Ezek a különbségek különösen az életkor, a társbetegségek száma, az intenzív osztályra való felvétel APACHE-II pontszáma, az intenzív osztályon való tartózkodás alatti mechanikus lélegeztetés és RRT, valamint az intenzív osztályról való elbocsátás napjának SOFA pontszáma tekintetében voltak jelentősek. A PS-illesztés után azonban mindezek a különbségek nem szignifikáns szintre csökkentek, ami arra utal, hogy a PS-illesztés megfelelően korrigálta a kezdeti kezelési szelekciós torzítást (2. ábra).

2. ábra

A kovariánsok egyensúlya az állami és a magán egészségügyi rendszerben a propensity score matching előtt és után. Megjegyzés. A propensity score illesztés után 112 illesztett párt azonosítottak. A standardizált különbségek százalékban vannak feltüntetve, és a ≤ 10,0%-os különbségek viszonylag kis egyensúlytalanságokat jeleznek. ICU: intenzív osztály; APACHE-II: acute physiology and chronic health evaluation-II score; SOFA: sequential organ failure assessment score; TISS-28: simplified therapeutic intervention scoring system; RRT: renal replacement therapy.

A 2. táblázat az állami egészségügyi rendszerben történő kezeléssel összefüggő tényezők többváltozós logisztikus regressziós elemzését mutatja be. A fiatalabb betegek és a magasabb intenzív osztályra felvett APACHE-II és az intenzív osztályról való elbocsátás napján elért SOFA-pontszámmal rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel részesültek az állami egészségügyi ellátórendszerben történő kezelésben. Ezenkívül az intenzív osztályon való tartózkodás alatt a gépi lélegeztetésre és az RRT-re nagyobb szükség volt azoknál a betegeknél, akiket az állami egészségügyi ellátórendszerben kezeltek. Ennek a logisztikus regressziós modellnek az eredményeit használták fel a PS felépítéséhez. A PS-ek egészségügyi státusz szerinti megoszlását a propensity score matching után a 3. ábra mutatja.

A PS-illesztett összhalálozás összehasonlítása magasabb halálozási arányt mutatott az állami egészségügyi rendszerben lévő betegek körében, mint a magán egészségügyi rendszerben lévő betegek körében (47,3% versus 27,6%, ill., ; 3. táblázat). Az állami és a magán egészségügyi rendszerben lévő betegek PS-hez igazított túlélési görbéinek összehasonlítását a 4. ábra szemlélteti. Az egészségügyi rendszer státusza szerinti túlélési arányok közötti különbség amplitúdója az intenzív osztályról való elbocsátást követő első 18 hónapban nőtt, és ezt követően állandó maradt (log-rank ).

Az intenzív osztályról való elbocsátás után 24 hónappal túlélők körében (81 beteg a magánegészségügyi csoportban és 59 beteg a közegészségügyi csoportban) a Karnofsky-teljesítmény és a Lawton ADL-pontszámok statisztikailag hasonlóak voltak a magán- és a közegészségügyi rendszer csoportjai között (5. ábra). A magán egészségügyi ellátási csoportban 12,3% (10 beteg), az állami egészségügyi ellátási csoportban pedig 11,8% (7 beteg) volt a ≤50 pontot elérő Karnofsky teljesítménypontszámmal rendelkező betegek aránya. A Lawton ADL pontszámot ≤16 ponttal elérő betegek aránya 18,5% (15 beteg) volt a magánegészségügyi csoportban és 20,3% (12 beteg) a közegészségügyi csoportban.

5. ábra

Az intenzív osztályon túlélők fizikai funkcionális állapotának pontszámainak összehasonlítása az egészségügyi ellátórendszer státusza szerint. Megjegyzés. A Karnofsky és Lawton ADL-pontszámok összehasonlítása a túlélők körében 24 hónappal az intenzív osztályról való elbocsátás után (81 beteg volt a magánegészségügyi csoportban és 59 beteg az állami egészségügyi csoportban). A két betegcsoport között nem volt szignifikáns különbség. ICU: intenzív osztály; ADL: mindennapi élettevékenység.

4. Megbeszélés

A jelen prospektív kohorszból kiderült, hogy a közegészségügyi rendszerben lévő betegek szignifikánsan nagyobb halálozási arányt mutattak az intenzív osztályról való elbocsátás után, mint a magánegészségügyi rendszerben lévő betegek. Az alacsonyabb halálozási arányok ellenére a magánegészségügyi rendszerben lévő betegek PFS-e hasonló volt, mint a közegészségügyi rendszerben lévő betegeké.

A mi eredményeinkhez hasonlóan Nicolau és munkatársai összehasonlították a kórházi felvétel alatt és után a magán- vagy a közegészségügyi rendszerben részesülő akut myocardialis infarktusos betegek halálozási arányait. Ezek a szerzők kimutatták, hogy az állami egészségügyi ellátást igénybe vevő betegeknél a kórházi halálozási arány azonos volt (10,3% versus 11,4%; ), de a hosszú távú halálozás esélye is nagyobb volt (36%-kal nagyobb esély; ), mint a magánellátást igénybe vevő betegeknél. Ezenkívül az Egyesült Államokban, ahol az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés nem általános, több tanulmány is összefüggésbe hozta a bevitelt és az ellátás minőségét közvetlenül az egészségbiztosítási fedezettel . Egy retrospektív populációelemzés kimutatta, hogy a szívinfarktusban és tüdőgyulladásban szenvedő, egészségbiztosítási tervvel nem rendelkező betegeknél magasabb volt a kórházi halálozás aránya . Trinh és munkatársai hasonlóképpen 61167 radikális prosztatektómia műtét utáni alakulását értékelték, összehasonlították őket a fizető forrás szerint, és jobb eredményeket figyeltek meg a magán egészségbiztosítási tervvel rendelkező betegek körében. Ezek az eredmények együttesen arra utalnak, hogy a mortalitás fordított arányban áll a bevont betegek társadalmi-gazdasági körülményeivel (SEC), és közvetlen összefüggésben áll a betegség súlyosságával a diagnózis felállításakor . A SEC-t az oktatás, a foglalkozás, a jövedelem, valamint az egészségügyi és kulturális erőforrások elérhetősége szerint kategorizálták . Az állami egészségügyi rendszert igénybe vevő betegek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek alacsonyabb iskolai végzettséggel és jövedelemmel. Ezek a tényezők a rossz egészségügyi szervezeti struktúrával együtt korlátozhatják az intenzív osztály túlélőinek az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférését . Egy 15619 kritikus állapotban lévő betegből álló ausztrál kohorsz kimutatta, hogy a legrosszabb SEC-vel rendelkezők fiatalabbak és súlyosabb állapotúak is voltak, és hogy e csoport hosszú távú halálozása is magasabb volt annak ellenére, hogy e betegek kórházi halálozása hasonló volt a jobb SEC-vel rendelkező betegekéhez . Az intenzív osztályról való elbocsátás utáni nagyobb számú halálozás megállapítása az állami egészségügyi ellátásban részesülő betegek körében vizsgálatunk során alátámasztja ezt az elképzelést. Lehetséges, hogy az elbocsátás utáni halálozás hasonló lett volna a két csoport között, ha a visszavételek száma azonos lett volna; a jelen vizsgálat azonban nem teszi lehetővé, hogy további következtetéseket vonjunk le.

Brazíliában az egészségügyi ellátás struktúrája alapvetően az elsődleges figyelemre összpontosít. Az állami egészségügyi ellátás alapszintje a helyi önkormányzatok azon képességén belül történik, hogy először értékeljék a betegeket, és szükség esetén magasabb szintű ellátásra utalják őket. A közösségi egészségügyi központokra és a családokat segítő orvosi csapatokra való támaszkodás erősen jelen van az ország területén a kapuőrség és a beutalás gondolatán keresztül . Ez a betegáramlási folyamat kötelező, és elsősorban a költségek optimalizálását célozza egy olyan környezetben, ahol a közegészségügyi finanszírozás nem elegendő a lakossági igények kielégítésére . Mindazonáltal ez az ellátási modell korlátokkal rendelkezik, különösen akkor, ha a beutalási folyamat szervezetlen, és a beteg összetett és rendkívül függ a multidiszciplináris rehabilitációs ellátástól, valamint az intenzív ellátás utáni betegektől . Míg az állami egészségügyi rendszer a bürokráciával kapcsolatos akadályokkal, az intenzív osztályról való elbocsátást követően a betegek kezelésére vonatkozó konkrét iránymutatások hiányával és az intenzív osztályon ápolt beteg beutalási folyamatának késedelmével szembesül, a magánegészségügyi rendszer gyorsabb hozzáférést biztosít az orvosi alszakmákhoz és a speciális rehabilitációs ellátáshoz. Ezek a sajátosságok legalábbis részben magyarázhatják az intenzív osztályról való elbocsátást követő túlélési arányok közötti különbségeket az állami és a magán egészségügyi rendszerben kezelt felnőtt betegek között.

A jelen vizsgálatban két skálát használtunk a PFS értékelésére azzal a céllal, hogy növeljük eredményeink megbízhatóságát. Az intenzív osztályról való elbocsátás utáni életminőséget értékelő tanulmányok arra utalnak, hogy ezek a betegek nem térnek vissza ugyanarra az egészségi szintre, mint a megbetegedésük előtt, és életminőségük alacsonyabb, mint az általános lakosságé, legalábbis az első években . Érdekes módon adataink azt mutatták, hogy az ellátás forrása, azaz az állami vagy magánellátás nem befolyásolta a túlélők PFS-ét. Eredményeinket azonban óvatosan kell értelmezni, mivel a magánellátási csoportban nagyobb arányban voltak jelen a túlélők (és valószínűleg betegebb betegek).

A jelen vizsgálatnak van néhány korlátja. Nem vizsgáltuk az intenzív osztályról való elbocsátást követő ellátás intenzitását és minőségét, a közvetlen SEC-változókat és a rehospitalizációs arányokat. Továbbá ez a vizsgálat hajlamos volt a megfigyeléses vizsgálatokban rejlő torzításokra (pl, a nem mért változók által okozott zavaró tényezők, amelyeket a PS matching eljárás nem egyensúlyozott ki); a szisztematikus hibák lehetőségét azonban minimalizálták a változók és kimenetek megfelelő, előre meghatározott objektív kritériumokkal történő mérésével, a standardizált adatgyűjtés alkalmazásával, a betegellátásban részt nem vevő kutatócsoport által végzett nyomon követéssel és a PS matching alkalmazásával, amely lehetővé tette a fontos kovariánsok kiegyensúlyozását a két vizsgálati ágban.

5. Következtetések

Az állami egészségügyi rendszerben lévő betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a halálozási arány az intenzív osztályról való elbocsátást követően, mint a magán egészségügyi rendszerben lévő betegeknél. Az alacsonyabb halálozási arányok ellenére a magánegészségügyi rendszerben lévő betegeknél a PFS hasonló volt, mint a közegészségügyi rendszerben lévő betegeknél. Ezek az eredmények az állami és a magán egészségügyi rendszerben lévő betegek intenzív osztályról való távozása utáni ellátás minőségében mutatkozó különbségekkel magyarázhatók.

Rövidítések

Kompetens érdekek

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek konkurens érdekeltségeik.

A szerzők hozzájárulása

Felippe Leopoldo Dexheimer Neto, Regis Goulart Rosa, Bruno Achutti Duso és Cassiano Teixeira írták a cikket. Jaqueline Sanguiogo Haas, Augusto Savi és Cláudia da Rocha Cabral gyűjtötték az intenzív osztály utáni adatokat. Juçara Gasparetto Maccari, Roselaine Pinheiro de Oliveira, Ana Carolina Peçanha Antônio és Priscylla de Souza Castro az intenzív osztályos tartózkodás alatt gyűjtötték az adatokat. Minden szerző hozzájárult a tanulmány végleges változatához és jóváhagyta azt.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak az adatgyűjtő csapatnak, amely létrehozta az adatbázist, a Hospital Moinhos de Vento és a Complexo Hospitalar Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, különösen az intenzív osztályoknak, a tanulmány elvégzésében nyújtott támogatásukért.