Ápolási diagnózis: Ápolási ápolási ápolási tervek a folyadéktöbblethez: Megnövekedett izotóniás folyadékvisszatartás
Meghatározó jellemzők: Jugularis véna tágulása; csökkent hemoglobin és hematokrit; rövid időn belüli súlygyarapodás; légzésváltozás, dyspnoe vagy légszomj; orthopnoe; rendellenes légzési hangok (röhögés vagy recsegés); tüdőtorlódás; pleuralis folyadékgyülem; a bevitel meghaladja a kiáramlást; S3 szívhang; a mentális státusz megváltozása; nyugtalanság; szorongás; vérnyomásváltozás; tüdőartériás nyomásváltozás; megnövekedett centrális vénás nyomás; oliguria; azotémia; fajsúlyváltozás; megváltozott elektrolitok; ödéma, anaszkárává alakulhat; pozitív hepatojuguláris reflex
Kapcsolódó tényezők:
NOC eredmények (Nursing Outcomes Classification)
Javasolt NOC címkék
– Elektrolyt és sav-bázis egyensúly
– Folyadék egyensúly
– Hidratáció
Kliens eredményei
– Ödéma, folyadékgyülem, anaszkara mentes marad; a kliensnek megfelelő testsúly
– Tiszta tüdőhangok megőrzése; nincs nyoma dyspnoének vagy orthopnoének
– Nincs nyaki vénatágulat, pozitív hepatojuguláris reflex és galopp szívritmus
– Normális centrális vénás nyomás, tüdőkapilláris éknyomás, szívteljesítmény és életjelek
– A vizeletürítés a bevitt 500 ml-en belül marad, a vizelet ozmolalitása és fajsúlya normális
– Nincs nyugtalanság, szorongás, vagy zavartság
– Elmagyarázza a túlzott folyadékmennyiség kezelésére vagy megelőzésére hozható intézkedéseket, különösen a folyadék- és diétás korlátozásokat és a gyógyszereket
– Leírja azokat a tüneteket, amelyek az egészségügyi szolgáltatóval való konzultáció szükségességét jelzik
NIC beavatkozások (ápolási beavatkozások osztályozása)
Javasolt NIC címkék
– Fluid Management
– Fluid Monitoring
Nursing Interventions and Rationales
– Monitoring location and extent of oedema; használjon milliméteres mérőszalagot ugyanazon a területen, minden nap ugyanabban az időpontban a végtagok ödémájának mérésére. A szívelégtelenség és a veseelégtelenség általában függő ödémával jár a megnövekedett hidrosztatikus nyomás miatt; a függő ödéma duzzanatot okoz az ambuláns betegek lábaiban és lábfejeiben, valamint az ágynyugalomban lévő betegek preszakrális régiójában. A függő ödéma mutatta a legnagyobb érzékenységet a folyadéktöbblet meghatározó jellemzőjeként (Rios és mtsi., 1991). Az általános ödéma (pl. a felső végtagokon és a szemhéjakon) a nefrotikus szindróma következtében csökkent onkotikus nyomással jár együtt. A végtagok mérése milliméteres szalaggal pontosabb, mint az 1-4-es skála használata (Metheny, 2000).
– Figyelje a napi testsúlyt a hirtelen növekedés szempontjából; használja ugyanazt a mérleget és ruházatot minden nap ugyanabban az időpontban, lehetőleg reggeli előtt. A testsúlyváltozások a testfolyadék térfogatának változását tükrözik. Klinikailag rendkívül fontos, hogy a folyadékegyensúlyhiányban szenvedő kliens testsúlya pontos legyen (Metheny, 2000).
– Ellenőrizze a tüdőhangok recsegését, figyelje a légzés erőlködését, és határozza meg az ortopnoe jelenlétét és súlyosságát. A tüdőödéma a folyadéknak az érrendszeri térből a tüdő intersticiális terébe és az alveolusokba történő túlzott eltolódása következtében alakul ki. A tüdőödéma zavarhatja az oxigén-szén-dioxid cserét az alveoláris-kapilláris membránon (Metheny, 2000), ami dyspnoét és orthopnoét eredményez.
– 30-45 fokban megemelt ágyfejjel figyelje a nyaki vénák kitágulását függőleges helyzetben; értékelje a pozitív hepatojuguláris reflexet. A megnövekedett intravaszkuláris térfogat a nyaki vénák tágulását eredményezi, még a függőleges helyzetben lévő ügyfélnél is, valamint pozitív hepatojuguláris reflexet.
– Figyelje a centrális vénás nyomást, az artériás középnyomást, a tüdőartériás nyomást, a tüdőkapilláris éknyomást és a szívteljesítményt; jegyezze fel és jelentse az idővel növekvő nyomást jelző tendenciákat. A megnövekedett vaszkuláris térfogat a csökkent szívkontraktilitás mellett növeli az intravaszkuláris nyomást, ami tükröződik a hemodinamikai paraméterekben. Idővel ez a megnövekedett nyomás kompenzálatlan szívelégtelenséget eredményezhet.
– Figyelje az életjeleket; vegye figyelembe a csökkenő vérnyomást, a tachikardiát és a tachypnoét. Figyelje a galopp ritmusokat. Ha a szívelégtelenség jelei vannak jelen, lásd a Csökkent szívteljesítményre vonatkozó ápolási tervet. A szívelégtelenség csökkent szívteljesítményt és csökkent vérnyomást eredményez. A szöveti hipoxia serkenti a megnövekedett szív- és légzésszámot.
– Figyelje a szérum ozmolalitás, a szérum nátrium, a vér karbamid nitrogén (BUN)/kreatinin arány és a hematokrit csökkenését. Ezek mind a koncentráció mérőszámai, és (a veseelégtelenséget kivéve) az intravaszkuláris térfogat növekedésével csökkennek. Veseelégtelenségben szenvedő ügyfeleknél a BUN a csökkent vesekiválasztás miatt emelkedik.
– Figyelje a bevitelt és a vizeletürítést; vegye figyelembe a folyadékbevitelhez viszonyított csökkenő vizeletürítést tükröző tendenciákat. A bevitel és az ürítés pontos mérése nagyon fontos a folyadéktérfogat-túlterhelésben szenvedő ügyfél esetében.
– Figyelje az ügyfél viselkedését nyugtalanság, szorongás vagy zavartság szempontjából; a tünetek fennállása esetén alkalmazzon biztonsági óvintézkedéseket. Ha a felesleges folyadékmennyiség veszélyezteti a szív teljesítményét, az ügyfélnél szöveti hipoxia lép fel. Az agyszövet rendkívül érzékeny a hipoxiára, és az ügyfél nyugtalanságot és szorongást mutathat, mielőtt bármilyen fiziológiai változás bekövetkezne. Ha a felesleges folyadékmennyiség hiponatrémiát eredményez, az agyműködés is megváltozik az agyi ödéma miatt (Fauci és mtsi., 1998).
– Figyelje az olyan állapotok kialakulását, amelyek növelik a kliens folyadéktérfogat-túltengés kockázatát. Gyakori okok a szívelégtelenség, a veseelégtelenség és a májelégtelenség, amelyek mind csökkent glomeruláris szűrési sebességet és folyadékretenciót eredményeznek. További okok a fokozott orális vagy intravénás folyadékbevitel, amely meghaladja az ügyfél szív- és vesetartalék szintjét, az antidiuretikus hormon megnövekedett szintje, vagy a folyadék mozgása az intersticiális térből az intravaszkuláris térbe (Fauci et al, 1998). A korai felismerés lehetővé teszi a specifikus kezelési intézkedések bevezetését, mielőtt az ügyfélnél tüdőödéma alakulna ki.
– Adott esetben korlátozott nátriumtartalmú diéta biztosítása, ha elrendelik. Az étrend nátriumtartalmának korlátozása elősegíti a felesleges folyadék vesekiválasztását. Ügyeljen a hyponatremia elkerülésére. A nátrium csökkentése fontosabb lehet, mint a folyadékbevitel korlátozása (Fauci et al, 1998).
– Ellenőrizze a szérum albuminszintet, és szükség szerint biztosítsa a fehérjebevitelt. A szérumalbumin a fő tényezője a szérum onkotikus nyomásnak, ami kedvez a folyadék mozgásának az intersticiális térből az intravaszkuláris térbe. Ha a szérumalbumin alacsony, a perifériás ödéma súlyos lehet.
– Adja be az előírt hurok-, tiazid- és/vagy káliumkímélő diuretikumokat szükség szerint; ezek adhatók intravénásan vagy szájon át. A diuretikus terápiára adott terápiás válaszok közé tartozik a natriurézis, a diurézis, az ödéma megszüntetése, a vazodilatáció, a szív töltőnyomásának csökkentése, a vese érrendszeri ellenállásának csökkenése és a vese véráramlásának növekedése (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Figyelje a diuretikus terápia mellékhatásait: ortosztatikus hipotenzió (különösen, ha a kliens angiotenzin-konvertáló enzim gátlót is kap) és elektrolit- és metabolikus egyensúlyzavarok (hiponatrémia, hipokalcémia, hipomagnezémia, hiperurikémia és metabolikus alkalózis). Hurok- vagy tiaziddiuretikumokat kapó ügyfeleknél figyelni kell a hipokalémiára. Káliumkímélő diuretikumot kapó betegeknél figyelni kell a hiperkalémiára, különösen ACE-gátló egyidejű alkalmazása esetén. Az ACE-gátlókra adott vérnyomáscsökkenés nagyobb nátriumhiány és diuretikus kezelés jelenlétében. Az elektrolit- és metabolikus egyensúlyzavarok előfordulása 14% és 60% között mozog; a leggyakoribb a hipokalémia (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Az elrendelt folyadékkorlátozást hajtsa végre, különösen, ha a szérum nátriumszintje alacsony; vegye figyelembe az összes beviteli utat. Ütemezze a folyadékbevitelt éjjel-nappal, és vegye figyelembe a kliens által preferált folyadéktípust. A folyadékkorlátozás csökkentheti az intravaszkuláris térfogatot és a szívizom terhelését. Túlbuzgó folyadékkorlátozás nem alkalmazható, mert a hipovolémiás állapot súlyosbíthatja a szívelégtelenséget. Egy vizsgálatban a folyadékkorlátozás bevezetése, a folyadékok 24 órán keresztül történő elosztása és a folyadékkorlátozás alkalmazása, amikor az ügyfélnél hiponatrémia volt, mind magas beavatkozási tartalmi érvényességi pontszámot ért el a folyadékkezelési beavatkozás címkéjén (Cullen, 1992). Az ügyfél bevonása a tervezésbe fokozza a szükséges folyadékkorlátozásban való részvételt.
– Minden intravénás infúzió sebességét gondosan tartsa be. Ez azért történik, hogy megelőzzük a felesleges folyadékmennyiség véletlen súlyosbodását.
– A függő ödémás klienseket gyakran (azaz legalább 2 óránként) forgassa meg. Az ödémás szövetek érzékenyek az iszkémiára és a nyomási fekélyekre (Cullen, 1992).
– Gondoskodjon a tervezett pihenőidőkről. Az ágynyugalom a csökkent perifériás vénás poolinggal kapcsolatos diurézist idézhet elő, ami megnövekedett intravaszkuláris térfogatot és glomeruláris szűrési sebességet eredményez (Metheny, 2000).
– Segítse elő a pozitív testkép és a jó önértékelés kialakulását. A látható ödéma megváltoztathatja a kliens testképét (Cullen, 1992). Lásd a Zavart testképre vonatkozó gondozási tervet.
– Konzultáljon orvossal, ha a túlzott folyadékmennyiség jelei és tünetei fennállnak vagy súlyosbodnak. Mivel a túlzott folyadékmennyiség tüdőödémát eredményezhet, azt azonnal és agresszíven kell kezelni (Fauci et al, 1998).
Geriátriai
– Ismerje fel, hogy a folyadéktérfogattöbblet kockázati tényezőinek jelenléte különösen súlyos az időseknél. A csökkent szívtérfogat és a stroke-térfogat olyan normális öregedési változások, amelyek növelik a folyadéktérfogattöbblet kockázatát (Metheny, 2000).
Az otthoni ápolási beavatkozások
– Értékelje a kliens és a család ismereteit a túlzott folyadékmennyiséget okozó betegségfolyamatról. Tanítás a betegség folyamatáról és a túlzott folyadékmennyiség szövődményeiről, beleértve azt is, hogy mikor kell orvoshoz fordulni. A betegség és a szövődmények ismerete elősegíti a függőben lévő problémák korai felismerését és a beavatkozást.
– Az ügyfél és a család ismereteinek és az orvosi kezelésnek való megfelelésnek a felmérése, beleértve a gyógyszereket, a diétát, a pihenést és a testmozgást. Segíti a családot a korlátozásoknak a mindennapi életbe való beillesztésében. Az ismeretek elősegítik az előírások betartását. A kulturális értékek, különösen az élelmiszerekkel kapcsolatos értékek és az orvosi kezelés integrálásában nyújtott segítség elősegíti a megfelelőséget és csökkenti a szövődmények kockázatát.
– Ha az ügyfél ágynyugalomra szorul vagy nehezen fekszik, kövesse a korábban említett pozícionálási ajánlásokat.
– A gyógyszerekkel kapcsolatos ismeretek megtanítása és megerősítése. Utasítsa az ügyfelet, hogy ne használjon vény nélkül kapható gyógyszereket (pl. diétás gyógyszereket) az orvossal való előzetes konzultáció nélkül. Utasítsa az ügyfelet, hogy tájékoztassa az elsődleges orvost a más orvosok által elrendelt gyógyszerekről. Több gyógyszer között nemkívánatos kölcsönhatás alakulhat ki, különösen akkor, ha a vény nélkül kapható és egyéb felírt gyógyszerek használatát nem ellenőrzik.
– Azonosítsa a sürgősségi tervet a gyorsan kialakuló vagy kritikus mértékű folyadékfelesleg esetére, amikor a diurézis alkalmazása otthon nem biztonságos. Ellenőrzés nélkül a felesleges folyadékmennyiség életveszélyes lehet.
– Tanítsa meg a túlzott és a hiányos folyadékmennyiség jeleit és tüneteit, valamint azt, hogy mikor kell orvost hívni. A folyadéktérfogat-egyensúly agresszív kezelés hatására gyorsan megváltozhat.
A kliensek/családtagok oktatása
– Ismertesse a túlzott folyadékmennyiség jeleit és tüneteit, valamint az ezek bekövetkezése esetén teendő intézkedéseket. Tanítsa meg a folyadék- és nátriumkorlátozás fontosságát. Segítsen az ügyfélnek és a családnak a folyadékbevitel ütemtervének kidolgozásában az egész nap folyamán. Forduljon dietetikushoz az alacsony nátriumtartalmú étrend bevezetésével kapcsolatban.
– Tanítsa meg, hogyan kell helyesen bevenni a vízhajtókat: egy adagot reggel, a második adagot (ha bevették) legkésőbb délután 4 órakor. A káliumvesztő vagy káliumkímélő diuretikumok esetében a káliumbevitelt megfelelően állítsa be. Figyelje az olyan mellékhatások megjelenését, mint a gyengeség, szédülés, izomgörcsök, zsibbadás és bizsergés, zavartság, halláskárosodás, szívdobogás vagy szabálytalan szívverés, valamint a testtartási hipotenzió. Hangsúlyozza, hogy a vény nélkül kapható gyógyszerek szedése előtt konzultálni kell az egészségügyi szolgáltatóval (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).