Alai

Az eset bemutatása

A 27 éves, klasszikus Hodgkin-limfómában szenvedő férfi az intervenciós radiológiai osztályon jelentkezett a hosszú távú vénás hozzáférés további vizsgálata céljából, miután nehézséget okozott a bal perifériás központi katéter (PICC) vezeték elhelyezése (1. ábra).

Főbb képalkotó lelet(ek)

A bal felső bordaközi véna (LSIV)

Elismert nagy mediastinalis tömeg

Felső véna cava (SVC) elzáródása

Differenciáldiagnózis

SVC-szindróma

Kongesztív szívműködés. (CHF)

Minden veleszületett érrendszeri rendellenesség

Az LSIV-megnagyobbodás lehetséges mimikái (egyéb veleszületett érrendszeri rendellenességek)

Edöntés

A mellkason belüli vénás elvezetés meglehetősen összetett lehet, több mellékággal, amelyek végül az SVC-be torkollnak. Bár gyakoriak a variációk, az LSIV a bal 1-4. bordaközi terekből kap vérellátást, és az aortaív előtt halad át, hogy a bal brachiocephalicus vénával kommunikáljon. Az akcesszoros hemiazygos véna a hemiazygos és a bal felső bordaközi vénákból kapja a vérellátását, és a hemiazygos vénával inferiorban kommunikál.1 A hemiazygos véna a bal felszálló ágyéki és bal bordaközi vénából, valamint a bal vese- és gonádvénából kapja a vérellátását; a középvonalat dorsalisan keresztezi, és a T8-T9 szintjén kommunikál az azygos vénával. Az azygos véna leggyakrabban a T5-T6 szintjén torkollik az SVC-be.2 Az azygos és a hemiazygos véna közötti kapcsolatok száma 1 és 5 között változhat.3

Egy publikált, 1000 mellkasi röntgenfelvételt tartalmazó, normális anatómiai struktúrákat értékelő sorozatban a megnagyobbodott LSIV vagy “aortabimbó” az esetek 0,9%-ában normális struktúraként jelent meg.4 A mediastinalis tumorok vagy lymphadenopathia következtében ismert vagy feltételezett SVC-elzáródás következtében kialakult SVC-elzáródás esetén a felnőttek akár 7%-ánál is kimutattak kórosan megnagyobbodott LSIV-t.5 Általánosságban az LSIV > 4,5 mm-es átmérője a függőleges posterior-anterior (PA) mellkasröntgenfelvételen kórosnak tekinthető, és gondos vizsgálatra kell késztetnie a mediastinalis patológia finom vizsgálatára. Azoknál a betegeknél, akik fekvő helyzetben vannak, vagy a képalkotás során Valsalva-manővert végeznek, az LSIV átmérője 1-2 mm-rel megnőhet.6

A megnagyobbodott LSIV differenciáldiagnózisa magában foglalja a vena cava superior elzáródását, a pangásos szívelégtelenséget és a veleszületett érrendszeri rendellenességeket.1 Miközben fontos tisztában lenni a megnagyobbodott bal felső bordaközi véna differenciáldiagnózisával, fontos tisztában lenni más veleszületett anomáliákkal is, amelyek a röntgenfelvételen para-aorta opacitás látszatát kelthetik.2

SVC-szindróma

A SVC-szindróma az SVC-ből a jobb pitvarba történő áramlás akadályozottsága miatt alakul ki, ami trombus, korábbi sugárkezelésből eredő mediastinalis fibrózis vagy az SVC-t összenyomó mediastinalis tumor esetén jelentkezhet. Az elzáródás feloldására szolgáló egyik útvonal a vertebralis-azygos-hemiazygos útvonal.7 SVC-elzáródás esetén a meglévő kollaterális vénahálózaton keresztül történő elvezetés lehetővé teszi a vér visszatérését a bal brachiocephalicus vénából az IVC-be. Ez azért történik, mert az LSIV superior oldalon a bal brachiocephalis vénához, inferior oldalon pedig az accessorius hemiazygos vénához kapcsolódik. A járulékos véna hemiazygos inferiorban véna hemiazygosként folytatódik. A hemiazygos véna ezután kommunikál az azygos vénával (körülbelül a T9 magasságában), és az azygos véna az ágyéki vénákon keresztül kommunikál az IVC-vel, mivel az azygos íven keresztül nem tud az SVC-be lefolyni.1

Kóros szívelégtelenség

A kóros szívelégtelenség a jobb pitvari hipertónia következtében az LSIV megnagyobbodásához vezethet; ez a megnövekedett nyomás az azygos-hemiazygos útvonalra is átterjedhet, potenciálisan megnagyobbítva az LSIV-et.3

Congenitalis vascularis anomáliák

Az azygos véna veleszületett hiánya, bár ritka, a bal felső bordaközi véna, a hemiazygos és a hemiazygos kiegészítő vénák megnagyobbodását eredményezi az ezeken a vénás struturákon keresztül történő fokozott vénás keringés következtében.2 Ezenkívül a vena cava inferior hiánya az LSIV megnagyobbodásához vezethet, mivel a vér az azygos-hemiazygos útvonalon keresztül elvezetésre kerül, és végül az SVC-be folyik. Hasonlóképpen, ha a bal brachiocephalicus véna hypoplasiája áll fenn, az LSIV megnagyobbodása a hypoplasia területéről a vérnek az azygos-hemiazygos útvonal felé történő elsodródása következtében következhet be.6

A LSIV-megnagyobbodás lehetséges mimikái

A mellkasi röntgenfelvételen egyéb veleszületett érrendszeri rendellenességek is vezethetnek para-aorta-tompaság megjelenéséhez. Például egy veleszületett érrendszeri rendellenesség, amely az aortacsomó melletti mediastinum fokális kiszélesedését okozhatja az oldalsó röntgenfelvételen, a duplikált SVC; ebben az anomáliában az SVC valószínűleg a koszorúér-szinuszba vagy a bal pitvarba torkollik, és gyakran egy rosszul elhelyezett katéter miatt diagnosztizálják. Egy másik körülmény, amikor egy veleszületett érrendszeri rendellenesség para-aorta-áttetszést okozhat a röntgenfelvételen, részleges anomális tüdővénás visszaáramlás esetén látható, amikor a bal felső lebenyt elvezető anomális ér a bal brachiocephalicus vénába fog elvezetni.2

Diagnózis

SVC-szindróma megnagyobbodott LSIV-vel

Összefoglaló

A mellkasi röntgenfelvétel értékeléséhez elengedhetetlen a normál mellkasi struktúrák ismerete, mivel az olyan finom eltérések, mint az aortacsomótól laterálisan elhelyezkedő fokális lágyrész-sűrűség, megnagyobbodott LSIV jelenlétére utalhatnak. Az LSIV megnagyobbodása mögöttes SVC-elzáródás, CHF vagy veleszületett érrendszeri rendellenesség következménye lehet. A bemutatott esetben az LSIV megnagyobbodását a Hodgkin-limfóma okozta SVC-elzáródás okozta.

1. Berk RN. A bal felső bordaközi véna tágulása a krónikus vena cavalis superior elzáródás síkfilmes diagnózisában. Radiology 1964;83(3):419-423.
2. Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
3. Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. Az azygos rendszer veleszületett és szerzett rendellenességeinek CT-értékelése. Radiographics 1991;11(2):233-246.
4. Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: Analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
5. Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic “nipple”. Radiology 1970;96(3):533-536.
6. Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
7. Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.

Back To Top