Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
A katarakta műtét a legtöbb beteg számára fájdalommentesnek tekinthető, de azon kevesek esetében, akik a műtét során kellemetlenségről számolnak be, a szemészek óvintézkedéseket tehetnek a fájdalom korlátozására.
A legtöbb sebész úgy véli, hogy a betegek mindössze 10%-a számol be fájdalomról a szürkehályogműtét során; a vizsgálatok azonban kimutatták, hogy ez az arány lényegesen magasabb, és a betegek többsége, ha megkérdezik, valamilyen szintű fájdalmat érez a beavatkozás során – derül ki az OSN szürkehályogsebészeti szekciójának szerkesztője, John A. Hovanesian, MD, FACS.
A Journal of Ophthalmology című szaklapban megjelent 2015-ös tanulmányban a kutatók megállapították, hogy egy 106 betegből álló kohorszban az első szemmel végzett szürkehályogműtéten átesett betegek 35%-a számolt be intraoperatív fájdalomról. A Pain Research and Treatment című szaklapban 2014-ben megjelent tanulmányban Apil és munkatársai azt írták, hogy a szürkehályog típusa befolyásolhatja a beteg fájdalomérzetét. A szürkehályogműtét még helyi érzéstelenítő szemcseppekkel sem teljesen fájdalommentes eljárás. A tanulmány szerint a legtöbb sűrű szürkehályoggal rendelkező betegnél nagyobb valószínűséggel tapasztalható súlyos vagy elviselhetetlen mértékű fájdalom a műtét során.
Forrás: Preeya K. Gupta, MD: Preeya K. Gupta, MD
“A fájdalom egy érzékelhető dolog és nagyon egyéni” – mondta Hovanesian. “Valószínűleg soha nem fogjuk teljesen kiküszöbölni, de minden lépést meg kell tennünk, hogy minimalizáljuk. A beteg fejében – és ezt Dr. Eric Donnenfeldnek tulajdonítom – a fájdalmat a beteg a műtét szövődményének tekinti. Mi sebészek nem így tekintünk rá; mi úgy tekintünk rá, mint a műtét elvégzésének néha szükséges melléktermékére. Az MDbackline által 2015-ben végzett felmérés során megkérdeztük a betegeket, hogy mitől félnek a leginkább a műtét előtt, és arról számoltak be, hogy jobban félnek a fájdalomtól, mint attól, hogy megvakulnak.”
Preoperatív óvintézkedések
A betegek túlságosan félnek, ha a szemükről van szó, ezért fontos, hogy a sebészek a szürkehályogműtét minden aspektusa során a lehető legnagyobb mértékben korlátozzák a fájdalmat. A sebészeknek tudatában kell lenniük a beavatkozás minden lépésének és annak, hogy mit tesznek a beteggel, beleértve a tágító cseppek első alkalmazását is, mondta Hovanesian.
A tágító cseppek fájdalmasak lehetnek, ezért a proparakain használata először csökkentheti a fájdalmat, és segíthet a cseppek jobb és gyorsabb behatolásában, mondta.
“A műtét kezdetén, ha fájdalmat okozunk egy éber betegnek, az a beteg a további fájdalomra lesz figyelmes”, mondta Hovanesian. “Ez az, amit el akarunk kerülni. Ezt a tippet Dr. Lisa Arbissertől tanultam.”
A szürkehályogműtét során az Omidria (fenilefrin 1%-os és ketorolak 0,3%-os injekció, Omeros) használata szintén segíthet a fájdalom csökkentésében.
“Az Omidria beadása a fúziós üvegbe valószínűleg csökkenti az intrakamerális lidokain szükségességét vagy megszünteti azt, és nemcsak a műtét alatt, hanem a műtét után is csökkenti a fájdalmat. Ezt az FDA tanulmánya bizonyítja, mert ketorolakot tartalmaz, ami egy nem-szteroidális szer. Az Omidria jó” – mondta.”
Uday Devgan, MD, a Healio.com/OSN szekció szerkesztője elmondta, hogy a műtét előtt több napig terheli a betegeket preoperatív NSAID-okkal, majd a műtét napján és a műtét utáni időszakban is folytatja az NSAID-ok adását.
“A műtét során helyi tetrakain és intraokuláris tartósítószermentes lidokain kombinációját adjuk. Az intravénás szedáció fontos része a folyamatnak, és a kiváló aneszteziológus jelentőségét nem lehet alábecsülni. A szerek kiválasztása, valamint az adagolásuk és az időzítésük mind szerepet játszik a kényelmes élmény elérésében” – mondta Devgan.”
A beteg elvárásai
A betegek elvárásainak meghatározása a fájdalom tekintetében a műtéti folyamat fontos része, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak, mondta Dr. Steve H. Chang, a Nevada Eye Consultants munkatársa.
“Tízből kilenc páciensed azt mondhatja, hogy egyáltalán nem érez fájdalmat a műtét során, de azt az egy beteget, aki mégis fájdalmat érez, gyakran elhanyagolják” – mondta.
“Karrierje korábbi szakaszában Chang elmondta, hogy általában azt mondta a betegeknek, hogy a szürkehályogműtét fájdalommentes eljárás.”
“De ahogy egyre többet csinálsz, rájössz, hogy néhány embernek valóban fájdalmai vannak” – mondta. Most azt mondja a betegeknek, hogy a szürkehályogműtét “általában fájdalommentes”, és azt tanácsolja nekik, hogy a gyógyszeres kezelés segít megelőzni a fájdalmat, és ezt az elvárást már a szürkehályogműtétről szóló beszélgetés elején megfogalmazza.
Chang protokollja azzal kezdődik, hogy a betegek egy NSAID-dal kezdenek, általában BromSite-tal (bromfenac szemészeti oldat 0).075%, Sun Ophthalmics), a műtét reggelén, majd további műtét előtti cseppekkel, amikor a betegek megérkeznek a műtőközpontba.
“A műtét során helyileg alkalmazott proparakain vagy tetrakain mellett intrakamerális lidokaint alkalmazunk. Emellett van egy aneszteziológus vagy egy aneszteziológus nővér, aki intravénásan ad gyógyszert, általában valamilyen nyugtató és fájdalomcsillapító gyógyszert, semmit, ami teljesen elaltatná őket, de megpróbálja ellazítani őket” – mondta Chang.
Posztoperatívan Chang 2-4 hétig BromSite-ot ír fel, attól függően, hogy van-e retina patológia.
Intraoperatív tippek
A fájdalomcsillapító NSAID-ok és érzéstelenítők használata mellett Hovanesian szerint a sebészek különböző technikákat alkalmazhatnak intraoperatívan a betegek fájdalmának csökkentése érdekében.
A fiatal betegeknél, a magas rövidlátóknál vagy azoknál, akiknél korábban már volt vitrectomia, gyakran figyelmen kívül hagyott probléma a folyadéknyomás kérdése a szemben, mondta. Amikor a fakoemulsifikációs szondát először helyezik a szembe, a szemben lévő folyadék nyomást és fájdalmat okozhat. Az elülső kamra túlmélyül, ami fordított pupillablokkot eredményez. A pupilla visszaszorul a lencsekapszulába, és gyorsan és határozottan hátraesik, mondta Hovanesian.
“Ez jelentős fájdalmat okoz” – mondta. “Olyan, mintha szétfeszítenénk az íriszt és a szem elülső struktúráit.”
A hatások enyhítésére Hovanesian azt javasolta, hogy a folyadék infúziója előtt sátorozzuk fel az íriszt ezeknél a betegeknél.
“Becsúsztathatunk egy eszközt az írisz alá, miközben viszkoelasztikus anyag van a szemben, sátorozzuk fel az írisz szélét, hogy az ne essen annyira hátra, majd bekapcsoljuk az infúziós folyadékot. Ezáltal a folyadék átjut azon a nyíláson, és egyensúlyba kerül az írisz előtt és mögött, és akkor a betegnek nem lesz fájdalma” – mondta.
A beavatkozás során használt drapériák is fájdalmat okozhatnak, amikor eltávolítják őket. A fájdalom csökkentése érdekében Hovanesian azt javasolta, hogy egy vékony réteg povidon-jódot vagy K-Y zselét helyezzenek az arcokra és a homlokra, hogy csökkentsék a drapéria ragadását, és könnyebbé tegyék eltávolításukat.
Végül, a limbális lazító metszés kialakításakor a szaruhártya kenése, hogy a gyémántpenge ne okozzon hámdefektust, egy másik módja a fájdalom csökkentésének a posztoperatív időszakban, mondta.
Tényező a szorongás
OSN Cornea/External Disease Board Member Preeya K. Gupta, MD, elmondta, hogy a magas szorongásos betegek vagy azok, akik szorongáscsökkentő gyógyszereket szednek, különös figyelmet igényelnek a szürkehályogműtét alatti fájdalom kezelésében.
A már meglévő szorongásos betegek általában gyakran szednek olyan gyógyszert, amely megváltoztathatja a receptoraikat, mondta Gupta. Ezeknek a betegeknek nagyobb dózisú fentanilra vagy midazolamra lehet szükségük a fájdalom kezelésére és a szorongás csökkentésére.
“Ezek azok a betegek, akiknek nagyobb dózisra lehet szükségük ugyanolyan terápiás hatás eléréséhez, mint azoknak, akiknek nincs szorongásuk” – mondta.
A szürkehályogműtét előtti szorongás enyhítésének másik módja az MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) szájon át történő nyugtatás, akár önmagában, akár az intravénás nyugtatással együtt, mondta Dr. William F. Wiley, a Cleveland Eye Clinic munkatársa. Az összetett midazolam, ketamin és ondansetron trochét szublingválisan adják be.
“Használunk MKO Melt és/vagy a betegtől függően IV szedációt Verseddel (midazolam, Roche) és ketaminnal” – mondta Wiley. “Általában a szublingválisat részesítjük előnyben, mert a betegek általában azt szeretik.”
A vénás hozzáférésre is szoruló betegek számára a troche “kellemes módja lehet a folyamat elindításának”, mert kényelmesebb, amikor behozzák őket a műtőbe, kevésbé szoronganak, és nem tapasztalják az intravénás tűszúrás fájdalompontját, mondta.”
Második szemműtét
A fájdalomkezelési stratégiáknak meg kell változniuk, ha a beteg a második szemén végeznek műtétet. Az International Ophthalmology című szaklapban 2016-ban megjelent tanulmányban Akkaya és munkatársai arról számoltak be, hogy a második szemen szürkehályog miatt fakoemulzifikáción átesett betegek több fájdalmat tapasztaltak és rosszabb együttműködést mutattak a műtét során, mint az első szemmel végzett beavatkozás során.
“Ez egy lenyűgöző jelenség” – mondta Chang. “Sokszor tapasztalom ezt, amikor második szemet csinálok. A betegek azt mondják: ‘Ó, erre a részre nem emlékszem. Ezúttal egy kicsit kényelmetlenebb volt.”
Chang részben a nyugtatók amnéziás hatásának tulajdonítja a jelenséget.
“Ennek nagy része pszichológiai eredetű is. Nem tudják, mire számítsanak, amikor az első műtétjükről van szó” – mondta Chang. “A második alkalommal a szervezet felkészül a szemműtétre, és bizonyos dolgokat vár el.”
Dacára annak, hogy a két beavatkozás ugyanaz, a betegek eltérő tapasztalatokról számolnak be közöttük.
“Amikor nem pontosan ugyanúgy történnek, vagy nem úgy, ahogyan emlékeznek, a beteg azt gondolja, hogy valami furcsa vagy más, még akkor is, ha minden pontosan ugyanúgy történik” – mondta Chang. “Az én stratégiám nem tökéletes, de amikor műtét előtt beszélek a betegekkel, amikor előkészítem őket, elmondom nekik, hogy ez másnak tűnhet, mint az első szemnél. Az ember elfelejt dolgokat az első szemről. Az aneszteziológusom ismeri a gyakorlatot. Ha a második alkalommal egy kicsit több gyógyszert kell adnia, akkor meg fogja tenni.”
Devgan a nyugtatók amnéziás hatását is megjegyezte, és azt mondta, hogy fontos gondosan mérni és kiszámítani a második szürkehályogműtéthez szükséges mennyiséget.
“Sok szisztémás szer, például a benzodiazepinek amnéziát idéznek elő a beadás körül. Ez megváltoztathatja a betegnek a műtét észlelését, és ha a második szemműtéthez kisebb dózist adnak, a beteg többet érzékelhet. Ha megnézzük az első műtétről készült feljegyzéseket, az segít nekünk abban, hogy mindkét szemnél egyenletes érzéstelenítési szintet és nagyszerű betegélményt nyújtsunk” – mondta.”
Több fájdalom vs. több tudatosság
Hovanesian szerint a betegek “toleránsabbá” válhatnak a szürkehályogműtéteknél használt néhány gyakori nyugtatóval szemben is, ami a második műtétnél nagyobb fájdalmat eredményezhet annak ellenére, hogy ugyanannyi nyugtatót kapnak.
“A második műtétnél … a betegek nem naivak a nyugtatószerrel szemben. Olyan hihetetlenül gyakran halljuk ezt. A betegek azt mondják: “Az első műtétnél sokkal jobban aludtam”, holott valójában a második műtétnél ugyanazt a dózist vagy akár nagyobb dózist kaptak a nyugtatóból. Valahogyan, különösen a Versed (midazolam), az egyik leggyakoribb nyugtató esetében, a betegek “toleranciát” fejlesztenek ki vele szemben. Egy hónappal vagy néhány héttel később, amikor másodszor is kapnak belőle, már sokkal inkább eszméletüknél vannak. Úgy vélem, hogy ez nagymértékben növeli a fájdalomérzetet a második eljárás során. Lehetnek más tényezők is” – mondta.”
A második szemműtétnél a betegek több fájdalmat tapasztalnak vagy érzékelnek, ez “általános jelenség” – mondta Gupta. Vitatott, hogy a betegek több fájdalmat éreznek-e a második beavatkozás során, vagy pedig tudatosabbak és szorongóbbak a második alkalommal történő beavatkozással kapcsolatban.
“Azt hiszem, ha megkérdezzük a legtöbb szürkehályogsebészt, nem arról van szó, hogy a betegek több fájdalmat éreznek a második szemnél; csak arról, hogy tudatosabbak annak ellenére, hogy ugyanazt a gyógyszeradagot kapják. Nehezebben tudnak ellazulni, nehezebben érzik úgy, hogy minden rendben van, mert ez annyira különbözik az eredeti tapasztalataiktól. Mindig mondtam a betegeknek, hogy valószínűleg másodszorra már nem lesznek annyira idegesek, mert már túl vannak rajta, és tudják, milyen, de tudatosabbak lesznek, és a tudatosság miatt idegesebbek lesznek, amíg bent vannak” – mondta.
A sebészeknek el kell mondaniuk a betegeknek, hogy a második műtét más élmény lehet, mint az első, jegyezte meg.
“Nagyon fontos, hogy a beteg hallja az orvosától, hogy nem baj, ha másodszor éberebb, és nem baj, ha tudatosabb. Ez elismeri azt a tényt, hogy tudjuk, hogy ez megtörténhet, és ez nem abnormális. Ha tudjuk, hogy ez meg fog történni, és hogy ez nem abnormális, ha a beteg tudja, hogy ez nem abnormális, akkor hajlamosabb lesz arra, hogy kényelmesen érezze magát, és ne aggódjon” – mondta Gupta.
A fájdalmat komolyan kell venniük a sebészeknek. A sebészeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy mikor okoznak következetesen fájdalmat egy szürkehályog-műtét során, és meg kell vitatniuk a kollégákkal a stratégiákat, hogy csökkentsék a fájdalmas élményt a betegeik számára, mondta Hovanesian.
“A fájdalom valós. A világnak önmagában is van elég fájdalma, és nekünk sebészeknek, ahogyan a szakmánknak, úgy nekünk is el kell köteleznünk magunkat arra, hogy minimalizáljuk betegeink fájdalmát” – mondta. – Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Hustead emlékelőadás: Az MKO Melt használata a szemészeti sebészetben. Elhangzott a következő rendezvényen: Ophthalmic Anesthesia Society annual meeting; Sept. 22-24, 2017; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- További információk:
- Steve H. Chang, MD, elérhető a Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; e-mail: [email protected].
- Uday Devgan, MD, elérhető a Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; e-mail: [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, elérhető a Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; e-mail: [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, elérhető a Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; e-mail: [email protected].
- William F. Wiley, MD, elérhető a Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Avenue, Suite MW, Cleveland, OH 44115; e-mail: [email protected].
Tájékoztatás: Chang jelenti, hogy a Sun Pharmaceuticals előadója. Devgan és Gupta nem számol be releváns pénzügyi közzétételről. Hovanesian az Omeros tanácsadója és az MDbackline alapítója. Wiley az Imprimis Pharmaceuticals tanácsadója.
Kattintson ide a 
, “Milyen különbségek vannak az első és a második szem szürkehályogműtétek fájdalomkezelési protokolljai között?” című cikk elolvasásához.”
Feliratkozás
Kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Vissza a Healio oldalra