Alai

A lábfertőzések a leggyakoribb cukorbetegséggel összefüggő kórházi kezelési okok közé tartoznak, és az alsó végtagi amputáció szokásos közvetlen előzményei ezeknél a betegeknél (1). A fertőzés általában a fekélyes lágyrészekben kezdődik, de átterjedhet az alatta lévő csontokra is (2). Összességében a diabéteszes lábfertőzésben szenvedő betegek mintegy 20%-ánál (és a súlyos fertőzésben szenvedők több mint 60%-ánál) van osteomyelitis, ami drámaian növeli az alsó végtagi amputáció kockázatát (4). Valóban, a diabéteszes láb osteomyelitis optimális kezelése széles körben a diabéteszes lábfertőzések kezelésének legnehezebb és legvitatottabb szempontjának számít (5-7).

Az antibiotikumok előtti korszakban az osteomyelitis kezelésének egyetlen lehetősége az összes nekrotikus és fertőzött csont sebészi eltávolítása volt. Mivel a sebészek attól tartottak, hogy a fertőzés tovább terjed a végtagon felfelé, amit akkor “diabéteszes gangrénának” neveztek, a legtöbb beavatkozás nagy (gyakran térd fölötti) amputáció volt (8). Az antibiotikumterápia megjelenése a diabéteszes lábfertőzésben szenvedő betegek esetében mind a halálozás (9-11), mind a nagyobb amputációk szükségessége (10,11) jelentős csökkenéséhez vezetett. Az antibiotikumterápiát nagyrészt a műtét kiegészítőjének tekintették, de az elmúlt két évtizedben olyan diabéteszes láb osteomyelitisben szenvedő betegekről jelentek meg beszámolók, akiket antibiotikumterápiával, kevés sebészeti reszekcióval vagy anélkül gyógyítottak meg (12), ami egyeseket arra késztetett, hogy felülvizsgálják azt a nézetet, hogy a krónikus osteomyelitisnek ebben a formájában szinte mindig műtétre van szükség (13).

A diabéteszes láb osteomyelitis orvosi és sebészeti kezelésének egyaránt vannak lehetséges előnyei, valamint hátrányai (1. táblázat). Bizonyos klinikai helyzetekben egyértelmű, hogy az egyik vagy a másik megközelítés a legmegfelelőbb (2. táblázat), de a legtöbb esetben arra a kérdésre, hogy melyik megközelítést kell választani az egyes betegek esetében, nehéz volt megbízható bizonyítékok alapján választ adni. A rendelkezésre álló tanulmányok, amelyek mindegyike esettanulmány-sorozat, és amelyeknek a tervezési hibái kulcsfontosságúak, meglehetősen jó eredményeket mutattak a kezdeti konzervatív műtéttel (14-16) vagy a kezdeti gyógyszeres terápiával (17-19); a választás gyakran a kezelőorvos szakirányú képzettségén és preferenciáin alapult. A diabéteszes lábfertőzések kezelésére vonatkozó, nemrégiben közzétett irányelvek jól szemléltetik a bizonytalanság jelenlegi helyzetét. A diabéteszes lábbal foglalkozó nemzetközi munkacsoport által kidolgozottak szerint “a rendelkezésre álló tanulmányok nem nyújtanak információt arról, hogy mely esetekben van szükség műtétre” (20), míg az Amerikai Infectious Diseases Society of America által kidolgozottak szerint “a klinikusok megfelelően kiválasztott betegek esetében a diabéteszes láb osteomyelitisének kezelésére elsődlegesen sebészeti vagy elsődlegesen orvosi stratégiákat alkalmazhatnak” (1). Így a kérdés, hogy melyik megközelítést válasszuk, valódi egyenlőségjelet mutat. Most szerencsére új adatok állnak rendelkezésre, amelyek alapján dönteni lehet.

In this issue, Lázaro-Martínez et al. (21) a diabéteszes láb osteomyelitisének kezdeti orvosi versus sebészeti kezelésének randomizált összehasonlító vizsgálatának eredményeit mutatják be. Dicséretes, hogy egyáltalán elvégeztek egy ilyen vizsgálatot, mivel a tervezés jelentős problémákat vet fel, különösen az etikai megfontolások és az egységes műtéti megközelítés biztosítása tekintetében. Ebben az egy helyszínen végzett vizsgálatban egy nagy tapasztalattal rendelkező lábsebész végezte az összes sebészeti beavatkozást. Az általuk választott elsődleges eredmény a fekély vagy a műtéti seb “gyógyulásának” (teljes hámosodás) aránya és a gyógyulásig eltelt idő volt a műtéten átesetteknél. Összehasonlították az antibiotikumos csoport 24 értékelhető betegét és a műtéti csoport 22 betegét, és megállapították, hogy a gyógyulási arány (75,0 vs. 86,3%) és a gyógyulásig eltelt idő (7 vs. 6 hét) nem különbözött jelentősen. A két csoportban nem volt jelentős különbség a nemkívánatos események arányában vagy a kezelés utáni műtét szükségességében sem.

A vizsgálat erősségei közé tartozik, hogy a betegek randomizálása előtt 2 hétre felfüggesztették az antibiotikum-terápiát, mélyszöveti mintákat vettek tenyésztés céljából, és a tenyésztési eredményeknek megfelelően módosították az antibiotikum-terápiát. A betegek lábának elváltozásait megfelelően értékelték, a betegek megfelelő sebellátásban részesültek, és a vizsgálatot végzők szérum gyulladásos markereket mértek a felvételkor és a gyógyulás után.

Ez a vizsgálat számos korlátozást is tartalmaz, amelyek közül néhány jelentős. Bár a csontvelőgyulladást a sima röntgenfelvételek és a szonda-csont teszt validált kombinációjával diagnosztizálták (22), a diagnózis kritériumi standardja még mindig a csonttenyésztés és a szövettan. A műtéten átesett betegek csontmintáit tenyésztették, de az eredményeket csak baktériumfajok szerint adták meg, betegenként nem. Továbbá a vizsgálók kizárták a súlyos fertőzésekben, perifériás artériás betegségben, rossz glikémiás kontrollban és számos gyakori betegségben szenvedő betegeket. Ezért nem meglepő, hogy a 156 értékelt beteg közül csak egyharmaduk volt alkalmas a felvételre. Ez nemcsak a vizsgálat általánosíthatóságát korlátozza, hanem viszonylag kis vizsgálati populációt is hagyott (52 beteg). Így az a megállapítás, hogy nincs statisztikailag szignifikáns különbség az orvosilag és műtétileg kezelt betegek között, ki van téve annak a lehetőségnek, hogy a valódi különbség kimaradt (2. típusú hiba). Ezenkívül, bár a lábfej minden részének fertőzésében szenvedő betegek jogosultak voltak a részvételre, végül csak az elülső lábfej csontvelőgyulladásában szenvedő betegek feleltek meg a felvételi kritériumoknak. Ezért ezek az eredmények csak a diabéteszes láb osteomyelitisben szenvedő betegek kisebbségére vonatkoznak.

Egy másik megjegyzendő kérdés, hogy a műtéti csoport valamennyi betege szisztémás antibiotikus kezelésben részesült (változó időtartamban) a randomizálást megelőzően 2 hétig és a műtétet követően 10 napig. Így a vizsgálatnak ezt a karját megfelelően “elsősorban” sebészeti terápiának kell tekintenünk. Az antibiotikummal kezelt betegek esetében a terápia választott időtartama 90 nap volt, kivéve, ha a gyógyulás hamarabb bekövetkezett.

Sajnos korlátozottak azok az adatok, amelyek alapján eldönthető, hogy mennyi ideig kell kezelni a krónikus osteomyelitist (23); míg 4-6 hét (vagy még kevesebb) elegendő lehet, a publikált esetsorozatokban a betegeket általában ≥3 hónapig kezelték, mint a jelen vizsgálatban. További aggodalomra ad okot, hogy az összes bevont beteget csak 12 hétig követték nyomon a kezelést követően. Egyes adatok szerint a legtöbb kiújulás ezen időszak alatt következik be (24), de sok szakértő legalább 1 éves követés mellett érvel a csontvelőgyulladás gyógyulásának biztosítása érdekében (1,7).

További aggodalomra ad okot, hogy ebben a vizsgálatban a fő végpont a “gyógyulás” (vagyis a feletti lágyrészseb) volt, a műtét szükségessége vagy a fekély kiújulása pedig másodlagos végpontként szolgált. Ideális esetben szeretnénk tudni, hogy a csont fertőzése valóban megszűnt-e, bár ennek biztosítása csonttenyésztéssel nem lenne praktikus. Megnyugtató, hogy a szérum gyulladásos markerek a legtöbb gyógyultnak tekintett betegnél csökkentek, de még meggyőzőbb lett volna, ha a nyomon követő képalkotó vizsgálatok tovább igazolják a csontfertőzés megszűnését. Végül, ebben a vizsgálatban az elsődleges elemzésnek a kezelési szándékkal rendelkező populációra kellett volna vonatkoznia, nem pedig azokra, akik hat beiratkozott és randomizált alany kiesése után maradtak. Ha így tettünk volna, akkor az antibiotikumos csoportban 72,0%-os, míg a csoportban 70,4%-os gyógyulási arányt kaptunk volna, hangsúlyozva az eredmények hasonlóságát.

Válaszoltunk tehát arra a kérdésre, hogy a diabéteszes lábcsontvelőgyulladás esetén elsősorban a gyógyszeres vagy a sebészeti terápia a legjobb? Ezek az adatok – hibáik ellenére – mindenképpen alátámasztják a korábbi retrospektív vizsgálatokból származó adatokat, amelyek azt mutatják, hogy az antibiotikus terápia önmagában gyógyító hatású lehet. Kulcsfontosságú azonban a megfelelő betegek kiválasztása, ha valaki ezt az utat választja: azoké, akik nem szenvednek súlyos vagy nekrotizáló lágyrészfertőzésben vagy perifériás artériás betegségben, és talán csak azoké, akiket az elülső lábfej érintett. A diabéteszes lábcsontvelőgyulladás kezelésének még megoldandó kérdései közé tartozik a betegek azon alcsoportjának pontosabb meghatározása, akiknél a műtét szükségtelen lehet, valamint az antibiotikum-terápia optimális időtartamának és útvonalának meghatározása. Lázaro-Martínez és munkatársai (21) tanulmánya több mint egy “kis lépés”, de az “óriási ugráshoz” egy nagyobb, a hiányosságokat kiküszöbölő vizsgálatra lesz szükség.”

• © 2014 by the American Diabetes Association.