Példa diák boncolási jegyzőkönyvre
KLINIKAI TÖRTÉNET ÖSSZEFOGLALÓJA:
A beteg egy 66 éves hipertóniás fehér férfi volt, akinél súlyos ischaemiás szívbetegség miatt ortotóp szívátültetés történt. Immunszuppresszív kezelése FK-506-ból, Imuranból és Prednisonból állt. A transzplantáció után egy, két és hat hónappal végzett endomyocardialis biopsziák nem mutattak kilökődést. A transzplantáció utáni lefolyását megnehezítette a visszatérő cytomegalovírus (CMV) enteritis, amelyet gancyclovirral kezeltek. Kilenc hónappal a transzplantáció után étvágytalansággal és súlyvesztéssel jelentkezett a kórházban. A hasi CT-vizsgálat a terminális ileum és a duodenum körkörös megvastagodását mutatta. Az endoszkópos biopszia polimorf B-sejtes limfómát mutatott ki; a csontvelőbiopszia negatív volt limfómára. Rituxan anti-CD20poliklonális antitesttel kezelték, és az FK-506-ot abbahagyták, a CT-vizsgálat alapján a limfóma látszólagos remissziója következett be. Három hónappal később a szívelégtelenség klinikai tünetei jelentkeztek nála, beleértve a ppleurális folyadékgyülemet (a citológia és a tenyésztés negatív), és úgy érezték, hogy az allograft funkciója hanyatlik. A transzplantáció után tizenegy és 14 hónappal végzett endomyocardialis biopszia enyhe vagy mérsékelt akut sejtes kilökődést mutatott.
Tizenöt hónappal a transzplantáció után a beteget 3-4 napig tartó rossz közérzettel, étvágytalansággal és hasi fájdalommal vették fel az UTMB intenzív osztályára. A fizikális vizsgálat során lázas volt, 60-as szisztolés vérnyomással és 40-es szívfrekvenciával. A jobb felső kvadránsban fájdalom volt tapintásra. A húgyhólyag ultrahangvizsgálata a fal megvastagodását és pericholecisztás folyadékgyülemet mutatott. A klinikai benyomás heveny epehólyaghurut miatt kialakult vérmérgezés volt. Ugyanazon a napon 23:00 órakor a beteg pulzus nélkülivé és cianotikussá vált. Az újraélesztést megkezdték, és a beteget intubálták. 24 órás újraélesztés és intravénás antibiotikumok után laparoszkópos cholecystectomiát végeztek akut cholecystitis gyanúja miatt. A patológia krónikus cholecystitist mutatott ki, a vérből és az epehólyagból vett tenyészetek negatívak voltak. Az ezt követő kórházi kezelés során a beteg szívműködése romlott, az EKG másodfokú szívblokkot (Mobitz I), alacsony feszültségű QRS-t és T-hullám inverziót mutatott. Az echokardiogram 25-30%-os ejekciós frakciót mutatott ki. Intermittáló intraaorta ballonpumpát és presszorokat kért. Akut veseelégtelenség alakult ki nála (BUN60 mg/dl és kreatinin 3,28 mg/dl), ami feltehetően kardiogén sokk következménye. Újra elkezdték azFK-506 szedését. Hickman-katétert helyeztek a jobb kulcscsont alatti vénába a hosszú távú infúziós hozzáférés érdekében, és miután kardiovaszkuláris állapota stabilizálódott, hazaengedték a hospice-ba. 3 nappal később meghalt. Korlátozott boncolást végeztek kb. 6 órával a halála után.
KÖZLEGES Vizsgálat: A test egy 66 éves, jól fejlett, jól táplált férfié. A végtagokon nincs perifériás ödéma. A vállak, a bal lágyéktájék és mindkét kar körül kiterjedt ekchymózis és vérzés van. A jobb szem kötőhártyáján vérzés van. Jól gyógyult, 21 cm-es medián szegycsontmetszési heg látható.
BELSŐ Vizsgálat (TESTÜGYI ÜREGEK)
A jobb mellhártyaüregben 700 cm3 tiszta, sárga folyadék található. A bal mellhártyaüregben sűrű rostos összenövések vannak. A szívburok sebészeti elváltozásokat és fibrózist mutat. A peritoneális üregben 600 köbcenti tiszta szalmaszínű folyadék van.
SZÍV: A beteg állapota ortotóp szívátültetés utáni, ép és kifogástalan sebészeti anasztomózisokkal a bal és jobb pitvarnál, a tüdőtörzsnél és az aortánál. Az allograft szív megnagyobbodott és gömb alakú, súlya 600 g (normál férfi 270-360 g). A szívburok fibrotikus és a szívhez tapad. Az epikardiális zsírszövet kemény és diffúz. A szívizomzat metszetét TTC-vel festik meg az akut nekrózis azonosítása érdekében, de nem látható különálló elváltozás. A fennmaradó szívizom vörösesbarna, kissé foltos megjelenésű. Az endokardium fehér, számos petechiával. A jobb kamrában egy megvastagodott, fehér endokardium-terület látható, ami lehetséges korábbi biopsziás helyekre utal. A bal kamra 1,8 cm vastag (normális1-1,8 cm), a jobb kamra 0,3 cm vastag (normális 0,25-0,3 cm). A billentyűk normálisak, finom bütykökkel és levélkékkel. A foramen ovale zárt. A koszorúér-keringés baloldali domináns. A koszorúerek csak enyhe ateroszklerózist mutatnak, legfeljebb 30%-os plaque-szűkületet. A jobb oldali koszorúérben, az ostiumtól 2,5 cm-re distalisan elzáródó vörös trombus van; nincs kapcsolódó ateroszklerotikus plakk.
AORTA: A hasi aortában súlyos ateroszklerotikus elváltozások vannak fekélyes, meszes plakkokkal.
Tüdő: A tüdő együttes súlya 1950 g (normál férfi 820 g). A tüdőparenchima sötétvörös, és a vágott felületről habos folyadék válik ki. A hörgők normálisak. A tüdőartéria ágaiban több kis perifériás tromboembólia található.
GASTROINTESTINALIS RENDSZER: A nyelőcsőben több diszkrét, “lyukasnak” tűnő ovális fekély található, amelyek maximális mérete legfeljebb 1,5 cm lehet. A gyomor durván normális, nincs nyoma daganatnak vagy fekélynek. Két nagy, megvastagodott szélű fekély látható a nyombélben, a Vater-ampulla közelében. Ezek maximális mérete 2,0-2,5 cm. A hasnyálmirigy normális lebenyszerű vágási felületet mutat. A2,6 cm átmérőjű szilárd csomó látható a jejunum falában. A végbélben 1,2 cm átmérőjű, szabálytalan fekély látható. A vastagbélben számos diverticula látható. A vakbél jelen van és nem feltűnő. A máj súlya 1930 g (normális férfi 1400-1900 g) és vágott felülete sötét és világos területek váltakozásával rendelkezik, ami a muskátliszerű mintázatra hasonlít a krónikus passzív pangás miatt. Durván nincs jelentős fibrózis. A húgyhólyag műtétileg hiányzik. A műtéti helyen, a porta hepatis közelében a lágyszövetben egy 2,5 cm átmérőjű, rosszul körülhatárolt, középen gennyes anyagot tartalmazó induratiós terület látható.
RETICULOENDOTHELIÁLIS RENDSZER: A lép enyhén megnagyobbodott, súlya 250 g (normális 125-195 g). A lép szilárd, és a vágott felületen egy 0,5x 0,4x 0,3 cm-es, szegély alakú, halvány infarktusos terület látható. A nyirokcsomók az egész testben durván nem feltűnőek.
MAGYULLÁM:
A jobb vese 150 g, a bal 140 g (normális 125-170 g). A bal vesekéregben 1 cm átmérőjű fehér, kemény csomó található. A hólyag és a húgyvezetékek normálisak. A prosztata nem megnagyobbodott.
A mellékveserendszer:
A mellékvesék normális felépítésűek és elhelyezkedésűek. A pajzsmirigyet a boncolás korlátai miatt nem vizsgáljuk.
MIKROSZKÓPIAI LEÍRÁS
SZÍV és koszorúerek: A szívizomzaton belül sok olyan terület van, ahol a szívizomsejtek elpusztultak és granulációs szövet váltotta fel őket. Néhány területen hullámos rostok láthatók, ami akut iszkémiás nekrózisra utal. A szívizom interstitiumában nem láthatók limfociták, és nincs akut sejtkilökődés. Vírusos zárványok nem láthatók. Az arteriolák normálisak. A nagy epikardiális koszorúerek azonban az intima kifejezett koncentrikus megvastagodását mutatják halványkék festődésű kötőszövet által. Az endothelt fibrinréteg borítja. A jobb koszorúérben anocclusiv trombus található, fibroblasztok benövésére utaló jelek nélkül. Néhány limfocita látható az erek médiumában és intimájában. Ezek az elváltozások súlyos érkilökődésre utalnak.
Tüdő: Az alveolusokban mérsékelt mennyiségű fehérjeszerű folyadék található (ödéma). Az alveoláris kapillárisok jelentősen eltömődtek. Az elszórtan elhelyezkedő II. típusú tüdősejtek megnagyobbodtak, markáns bazofil magzárványokkal, ami citomegalovírus (CMV) citopátiás hatására utal.
MÉR: Jelentős centrilobuláris pangás szinuszoidális tágulással és hepatocita-atrófiával.
PLEEN: Koagulációs nekrózis területe látható, amelyet vérzés vesz körül. A fehér pulpa mennyisége csökkent.
Lágy szövet a PORTA HEPATIS-nál: A metszeteken fibroadiposzövet látható liquefaktív nekrózissal, számos neutrofillal és környezőfibrózissal (tályog). Az ezüsttel festett metszeteken számos, candida fajnak megfelelő pszeudohifa látható.
ESOPHAGUS: Számtalan fekély van, az alján limfociták és neutrofilek beszűrődésével. A submucosában számos CMV-kiválást tartalmazó sejt látható.
KÖZPONT JEJUNUMBAN: A csomó ektopikus hasnyálmirigyszövetből áll, amely krónikus gyulladást és fibrózist mutat. Az ektopikus pancreasban számos CMV-kiválást hordozó sejt látható.
DUODENUM: Több mély fekély látható, krónikus gyulladással (limfociták) és számos CMV-kiválással a fibroblasztokban a fekélyalapokon. Lymphoma nem látható.
ULCER ILEUMBAN: A metszetek gyulladást és CMV-fertőzést mutatnak.
KIRÁLYOK: A bal vesében lévő csomó amorf nekrotikus törmelékből áll, körülöttefibrózissal és számos hemosiderinnel teli makrofággal. A speciális festések negatívak baktériumokra, savas gyors bacilusokra és gombákra.
KLINIKOPATHOLÓGIAI KORRELÁCIÓ:
Ez a beteg 18 hónappal a szívátültetés után halt meg súlyos ischaemiás szívbetegség miatt.
A boncolás súlyos érkilökődést mutatott az allograftban. A kilökődésnek ezt a formáját vaszkulitisz, endoteliitisz és az artériák és arteriolák fibrinoid nekrózisa jellemzi, trombózissal szuperponálva. Ezen érrendszeri elváltozások miatt mindkét kamrában számtalan, különböző korú, iszkémiás nekrózisgóc volt. Ez súlyos szívműködési zavarokhoz vezetett, a tüdő és a máj krónikus passzív pangásával. A hipotenzió és a jobb felső hasi fájdalom tünetei és jelei valószínűleg a máj krónikus passzív pangásával járó szívelégtelenségből, nem pedig szepszisből és akut epehólyaggyulladásból adódtak. A halál oka az akut vaszkuláris kilökődés okozta szívelégtelenség.
A kilökődésnek ez a formája különbözik az akut sejtes kilökődéstől, amelyben a myocitákat a limfociták támadják meg. Az endomyocardialis biopszia képes kimutatni az akut sejtes kilökődést, de az akut vaszkuláris kilökődést nem, mivel az erekből nem vesznek mintát. Ez magyarázhatja az eltérést a beteg romló graftfunkciója és a biopszia által kimutatott csak enyhe kilökődés között.
A transzplantáció után immunszuppresszióban szenvedő betegeknél fertőzéses szövődmények léphetnek fel. A CMV problémát jelentett a beteg számára a transzplantáció utáni időszakban. A boncoláskor a tüdőt, a nyelőcsövet, a duodenumot, a jejunumot, az ileumot és a jejunumban lévő ektópiás hasnyálmirigyet érintő, disszeminált CMV-fertőzést találtak. A boncoláskor a gyomor-bélrendszeri traktusban máshol nem volt nyirokcsomóra utaló jel. A boncoláskor egy további fertőzést találtak, az epehólyagbélnyílás helyén Candida-fertőzést. Ez a fertőzés valószínűleg a cholecystectomia után kezdődött; ez a vélemény a cholecystectomia negatív sebészi patológiai és tenyésztési eredményein alapul. Továbbá, az elváltozás szövettani megjelenése összhangban van a műtét és a halál között eltelt közel 3 hetes intervallummal. A vesében egy nekrotikus csomót találtak, de ennek okát nem lehetett megállapítani. A tüdő érrendszerében több kisebb perifériás tromboembóliát találtak, de ezek valószínűleg nem játszottak jelentős szerepet a halálában. A vastagbél divertikulózisa véletlen lelet volt.
Összefoglalva, ez a beteg szívelégtelenségben halt meg a szívallograft súlyos akut vaszkuláris kilökődése miatt. A hozzájáruló tényezők között szerepelt a disszeminált CMV-fertőzés. A halál módja természetes.
BASIS TUDOMÁNYOS KÉRDÉS:
MELYEK A VASZKULÁRIS REJEKCIÓ IMMUNOLÓGIAI MECHANIZMUSAI?
A szívallograftok kilökődésének legjellemzőbb mintájaa heveny sejtes kilökődés, amelyet a myocardium limfociták általi infiltrációja jellemez; a sejtes kilökődésnek ezt a mintáját vizsgálják az endomyocardialis biopsziákban (1). Azonban egyre inkább felismerték, hogy egyes betegeknél az allograft kudarcát érrendszeri kilökődés okozza, amelyet szövettanilag az endothel és az érfal gyulladása jellemez, ami végül gyorsuló graftatheroszklerózishoz vezet. A kilökődésnek ez a formája akut sejtes kilökődés hiányában is előfordulhat (2). Míg az akut sejtes kilökődésről úgy vélik, hogy a myocitákon lévő alloantigének elleni T-sejt-mediált támadást jelent, a vaszkuláris kilökődést az immunglobulin és a komplement érfalban történő lerakódásával hozták összefüggésbe, ezért feltételezhetően az érfalstruktúrák elleni humorális immunrendszeri támadás eredménye (2). A vaszkuláris kilökődés patogenezise nem tisztázott, de a HLA antigének elleni antitesteket is kapcsolatba hozták vele (3). Ez egy II. típusú túlérzékenységi mechanizmust feltételez. Az antitestek kötődése a donor érfal (endotél) antigénekhez a komplement klasszikus útvonal általi aktiválásához vezetne. A komplementaktiváció viszont a membránok líziséhez vezet a membrántámadási komplexek összeállása révén, és a gyulladásos sejtek (neutrofilek) toborzásához a C3a és C5a anafilotoxinok által. Érdekes, hogy összefüggésről számoltak be a CMV-fertőzés és az endotélellenes antitestek kialakulása között (4). Bár ezek a szerzők nem mutattak ki kapcsolatot az antiendothelialis antitestek és az érkilökődés között, lehetségesnek tűnik, hogy ezek az antitestek a fent leírt mechanizmusok révén érkárosodást okozhatnak. Ez a forgatókönyv fontos lehetett ennek a betegnek a lefolyásában.
A humorális mechanizmusoknak az érkilökődésben való részvételére utaló bizonyítékokon túlmenően egy nemrégiben boncolásból származó szívallotranszplantátumokon végzett vizsgálat az érkilökődés olyan mintázatát mutatta ki, amely a T-sejtek által közvetített, a szívközti és intramyocardialis artériák médiumának simaizomsejtjei ellen irányuló immuntámadásra utal (5). Az érkilökődéssel vizsgált betegek körülbelül felénél T-sejtes infiltrátumokat, valamint immunglobulin- és komplementlerakódásokat azonosítottak az érfalakban. Ezek a lerakódások azonban nem az intimában, hanem az artériák médiumában voltak megfigyelhetők, ahogyan arról mások beszámoltak. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy az érrendszeri simaizomsejtek a kilökődés humorális és celluláris immunmechanizmusainak egyaránt célpontjai lehetnek. Ebben a vizsgálatban a vaszkulitisz jelenléte nem korrelált a sejtes kilökődés intenzitásával a szívizomban. Ezek a szerzők azt sugallják, hogy az endomyocardialis biopsziákban kimutatott mediális lymphocytás vaszkulitisz bizonyítéka olyan diffúz érrendszeri érintettséget jelez, amely valószínűleg az epicardialis ereket is érinti, és fokozott immunszuppressziót indokolhat, még akut sejtes kilökődés hiányában is.
Összefoglalva, úgy tűnik, hogy mind a humorális, mind a celluláris mechanizmusok részt vehetnek a vaszkuláris kilökődés különálló mintázatában a szív allotranszplantátumokban.
1. Billingham, ME etal. A szív- és tüdőrejekció diagnózisában a nómenklatúra szabványosításának munkaformulája. J Heart Transpl 9:587 (1990)
2. Hammond, EH etal. Vascular rejection and itsrelationship to allograft coronary artery disease. Journal of Heart and Lung Transplantation. 11:S111-9(1992).
3. McCarthy JF, et al. Vascular rejection and its relationship to allograft coronary arterydisease. Transplant Proc 31:160 (1999)
4. Toyoda M etal. Cytomegalovírus-fertőzés antiendothelsejtes antitesteket indukál szív- és veseallograftrecipiensekben. Transplant Immunol 5:104-11 (1997)