(A hajnali jelenség kezelése bazális inzulinnal a Gondolkozz úgy, mint a hasnyálmirigy: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin by Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
A máj egy lenyűgöző szerv. Körülbelül száz különböző dolgot csinál. Egyik fő feladata a glükóz tárolása (sűrű, tömör formában, úgynevezett “glikogén” formájában) és folyamatos kiválasztása a véráramba, hogy testünk létfontosságú szerveit és szöveteit állandó üzemanyagforrással lássa el. Ez az, ami miatt a szívünk dobog, az agyunk gondolkodik, a tüdőnk lélegzik és az emésztőrendszerünk, öhm, emészt, nagyjából állandóan.
Azért, hogy a máj állandó glükózkészletét a test sejtjeibe juttassa, a hasnyálmirigy általában néhány percenként egy kis mennyiségű inzulint választ ki a véráramba. Ezt nevezzük bazális inzulinnak. A bazális inzulin nemcsak a test sejtjei számára biztosít állandó energiaforrást, hanem megakadályozza azt is, hogy a máj egyszerre túl sok glükózt ürítsen ki. A túl kevés bazális inzulin, vagy az inzulin teljes hiánya a vércukorszint hirtelen emelkedését eredményezné.
Azt mondhatnánk tehát, hogy a bazális inzulin és a máj “egyensúlyban” van egymással. Az alapinzulinnak meg kell egyeznie a máj glükózkiválasztásával a nap és az éjszaka folyamán. Étel, testmozgás és gyors hatású/étkezési inzulin hiányában a bazális inzulinnak a vércukorszintet szép & állandóan szinten kell tartania.
Minden ember bazális inzulinigénye egyedi. Jellemzően a bazális inzulinszükséglet éjszaka és kora reggel a legmagasabb, és a legalacsonyabb a nap közepén. Ennek oka az éjszakai vércukorszint-emelő hormonok termelődése, valamint a nappali fizikai aktivitással járó fokozott inzulinérzékenység. Különösen két hormon – a kortizol és a növekedési hormon – okozza a máj természetes hullámzását a glükózkiválasztásban.
Az ember növekedési éveiben (21 éves kora előtt) az alapszintű inzulinszükséglet általában viszonylag magas az éjszaka folyamán, a reggeli órákban csökken, és délutántól éjfélig fokozatosan emelkedik. A legtöbb felnőttnél (21 éves kor felett) a bazális inzulinszükséglet hirtelen megemelkedik a kora reggeli órákban, majd délelőttig csökken, délután alacsony/lapos szintre csökken, este pedig fokozatosan emelkedik. A bazális inzulinszükségletnek ezt a kora reggeli órákban jelentkező csúcsát általában hajnali jelenségnek nevezik.
A bazális inzulinszükségletet többféle módon lehet biztosítani. A naponta egyszer bevitt intermedier hatású inzulin (NPH) általában éjjel-nappal biztosítja a háttérinzulint, bár az injekció beadása után 4-8 órával sokkal magasabb, 16-24 órával pedig sokkal alacsonyabb szinten. A hosszú hatású bazális inzulinok (glargin és detemir) körülbelül 24 órán keresztül viszonylag csúcs nélküli inzulinszintet biztosítanak. Az inzulinpumpák kis impulzusokban adagolják a gyors hatású inzulint a nap és az éjszaka folyamán. A pumpával a bazális inzulinszint beállítható és finomhangolható, hogy megfeleljen a szervezet bazális inzulinszükségletének. Lehetőség van a hosszú hatású inzulin különböző formáinak kombinálására is a szervezet normál bazális inzulinszekréciójának szimulálása érdekében.
A következő ábrák a különböző típusú bazális inzulinprogramok hatásprofiljait szemléltetik.
NPH által lefekvéskor szolgáltatott bazális inzulin
A program fő előnye a hajnal előtti órákban bekövetkező csúcsérték. A hátrányok közé tartozik a csúcs kiszámíthatatlansága (az NPH napról napra változó felszívódási sebessége miatt), a kora reggeli alacsony glükózszint lehetősége (az éjszakai jelentős csúcs miatt) és annak valószínűsége, hogy a késő délutáni/esti vércukorszint emelkedik, ahogy az NPH csökken.
Bazális inzulinellátás NPH-val reggel és este
A program előnye az éjszakai bazális inzulincsúcs és a reggeli NPH-csúcs felhasználásának lehetősége az ebédidőben elfogyasztott szénhidrátok fedezésére. A hátrányok ugyanazok, mint a fenti 3. ábrán, plusz a fő probléma, hogy a reggeli NPH-inzulin csúcs miatt napközben merev étkezési/étkezési menetrendhez kell igazodni. Amint az ábrán jól látható, ez a fajta bazális inzulinprogram rosszul alkalmazkodik a szervezet szükségleteihez. Ritkán eredményez stabil glükózszintet – különösen napközben.
Sajnos azok, akik naponta kétszer “előkevert” inzulint használnak, lényegében ezt a megközelítést használják a bazális programjukhoz. Az előkevert inzulin minden egyes injekciója 50-75%-ban NPH inzulint tartalmaz, a maradék pedig vagy normál vagy gyors hatású inzulin.
A glargin (Lantus) vagy detemir (Levemir)
A glargin (Lantus) inzulint általában naponta egyszer, de néha – különösen alacsony adagok alkalmazása esetén – kétszer is be kell venni. A detemirt (Levemir) általában naponta kétszer, de esetenként naponta egyszer is bevehető. Ha a bazális inzulint naponta kétszer adják be, célszerű az adagokat egyenletesen elosztani, és körülbelül 12 óra különbséggel bevenni. Ha este többet, reggel pedig kevesebbet veszünk be, az általában nem eredményezi a kívánt “csúcsot” egy adott időpontban. Napi egyszeri beadás esetén általában a legjobb, ha az injekciót reggel, következetes 24 órás ciklusban vesszük be. Kutatások kimutatták, hogy a reggeli injekció okozhatja a legkevésbé a nem kívánt vércukorszint-emelkedést, amikor az inzulin 20-24 óra körül kúszik le.
A glargin vagy a detemir használatának fő előnye a viszonylag egyenletes inzulináramlás (a detemir injekció beadása után 6-10 órával nagyon enyhe csúcspont jelentkezhet) és az egyenletes felszívódási minta. A hátrányok közé tartozik a fokozatos vércukorszint-emelkedés lehetősége az éjszaka folyamán (a hajnal előtti csúcs hiánya miatt) és a napi egyszeri inzulin beadásának időpontja körül (a bazális inzulin néhány órával korábban “elhasználódhat”, és néhány órát vesz igénybe, hogy “beinduljon”). Az is előfordulhat, hogy délután fokozatosan csökken a vércukorszint, mivel a bazális inzulinszint meghaladhatja a máj glükóztermelését.
A Glargine vagy Detemir által szolgáltatott bazális inzulin plusz esti NPH
A szervezet bazális szükségleteinek kielégítésére csak bazális vagy NPH inzulin használata által okozott lehetséges problémák egy részének kiküszöbölése érdekében lehetőség van a kettő kombinálására. Ha az NPH-t éjjel adjuk hozzá, a glargin vagy detemir naponta egyszer, alacsonyabb adagban vehető be, mintha NPH nélkül használnánk. Ez minimálisra csökkenti annak kockázatát, hogy a glükózszint napközben az étkezések között lecsökkenjen. Az NPH szerény esti vagy lefekvés előtti adagjának hozzáadásával éjszakai/kora reggeli csúcsérték érhető el. Ez a program egyedülálló előnye, hogy lehetővé teszi az éjszakai bazális inzulinszint napi szintű beállítását az NPH adagjának apró módosításával anélkül, hogy a következő napi bazális inzulinszintet befolyásolná.
A hátrányok közé tartozik a legalább két külön injekció szükségessége és a több recept kitöltése. Lehetséges továbbá az adagok összekeverése vagy a rossz inzulin rossz időben történő bevétele, mivel egyszerre több különböző típusú inzulint használnak.
Az inzulinpumpás terápia által szolgáltatott bazális inzulin
A pumpás terápia kínálja a legnagyobb fokú mozgásteret a bazális inzulin szervezet igényeihez való igazítása tekintetében. Mivel a gyors hatású inzulin kis impulzusokat használnak a bazális inzulin adagolásához, a csúcsérték vagy a hatásidő eltérései nem jelentenek problémát. A bazális inzulin adagolása óránként vagy félóránként változtatható, így a “csúcsok és völgyek” könnyen beépíthetők a programba. A pumpák lehetővé teszik a bazális inzulinszintek ideiglenes módosítását is, hogy alkalmazkodni lehessen a bazális inzulinszükséglet rövid távú változásaihoz (például betegség, magas/alacsony aktivitási szint és stressz esetén).
A bazális inzulin pumpával történő adagolásának talán legnagyobb hátránya a ketoacidózis kockázata. Bármilyen mechanikai probléma, amely a bazális inzulinszállítás elmaradásához vezet, néhány óra alatt súlyos inzulinhiányt eredményezhet. A véráramban lévő inzulin nélkül a test sejtjei nagy mennyiségű zsírt kezdenek el égetni (cukor helyett) energiaként. Ennek eredményeként savas ketonmolekulák termelődnek – a zsíranyagcsere természetes hulladékterméke. Ez ritkán fordul elő a hosszú hatású inzulin injekciók szedésekor, mivel szinte mindig van némi működő inzulin, amíg az injekciókat nem hagyják ki.
A sikeres pumpahasználat megfelelő nyomon követést és finomhangolást igényel. Ennek magában kell foglalnia:
- A bazális ráta vizsgálata egész nap és éjszaka (8-10 órás böjtölés és a vércukorszint ellenőrzése, hogy az stabilan tartja-e magát)
- A bólusformulák finomhangolása (nyilvántartás alapján)
- A vészhelyzetek, például a DKA (diabetikus ketoacidózis) hibaelhárítása és megelőzése; és
- A fejlett pumpafunkciók, például a meghosszabbított bólusok és az ideiglenes bazális ráta használata.
Javasolt következő bejegyzés: Kísérleteim a Hajnal-jelenség kezelésével