Alai

Állás és előzmények:

A traumás sérülések és égési sérülések sebészeti ellátásában az elmúlt évtizedekben elért jelentős előrelépések olyan sebek túlélését tették lehetővé, amelyek korábban végzetesek lettek volna. Ezen előrelépések nyomán új kihívások merültek fel e sérülések krónikus aspektusainak kezelésében. Ezek közül a hipertrófiás hegesedés továbbra is az egyik legnagyobb megoldatlan kihívás. A hipertrófiás hegek a traumás sérülések után gyakran kialakuló patológiás hegek egy típusa, amelyet a sebgyógyulási folyamat során a túlzott kollagénlerakódás jellemez, ami szabálytalan, domború heg megjelenését eredményezi. Ezek a hegek az égési sérülések után kialakuló leggyakoribb hegtípusok, amelyek előfordulása a jelentések szerint eléri a 70%-ot. Kellemetlen megjelenésük mellett a hipertrófiás hegek gyengítő tüneteket is okozhatnak, beleértve a fájdalmat, a viszketést és a közeli ízületek mozgáskorlátozottságát. Ezek a tünetek gyakran még jóval az eredeti seb gyógyulása után is fennállnak, és mélyrehatóan és tartósan befolyásolják a betegek életminőségét. A hipertrófiás hegek megjelenését övező stigmatizáció tovább súlyosbítja a fizikai hatásokat pszichoszociális elemekkel, amelyek különösen jelentősek a sérülékeny gyermekpopulációban. Az érintett gyermekek többsége a hegek miatt zaklatásnak van kitéve, és sokuknál megnő a szorongás, a depresszió, a traumatikus stressz és a viselkedési problémák aránya. Az érintett gyermekek szülei is fokozott stresszt, depressziós tüneteket és bűntudatot tapasztalnak. A hipertrófiás hegek mélyreható, többdimenziós hatása jobb kezelési módszereket tesz szükségessé a betegek életminőségének megőrzése érdekében.

A jelenlegi hegkezelési módok korlátozottak, különösen, ha a hipertrófiás hegek megjelenésének javításáról van szó. Ez a hiányosság rávilágít a biztonságos és hatékony új megközelítések kifejlesztésének szükségességére, amelyek áthidalják a korlátozott hatékonyságú konzervatív módszerek és a betegek számára fokozott kockázatot jelentő invazív intézkedések, például a műtét, a lézeres kezelés és a kortikoszteroid injekció között tátongó szakadékot. Az elmúlt években az ablatív frakcionált lézeres (AFL) felszínre hozás technológiája a biztonság és a hatékonyság egyedülálló kombinációjával nagy ígéretet mutatott ennek az igénynek a kielégítésére. Az AFL technológia betölti az űrt az enyhébb, nem ablatív lézerek, amelyek érintetlenül hagyják a bőrt, és az agresszívabb, teljesen ablatív lézerek között, amelyek eltávolítják a teljes kezelt felület hámrétegét. Bár a teljesen ablatív lézerek drámai eredményeket érhetnek el, a nagy ablációs terület miatt a gyógyulási idő meghosszabbodik, és megnő a szövődmények, például a dikrómia, a fertőzés és a hegesedés kockázata. Ezzel szemben az AFL-ek felosztják a lézersugarat, hogy a bőrfelület szétszórt mintázatát célozzák meg, és számos kisebb, mikroszkopikus kezelési zónának (MTZ) nevezett területen belül precíz, diszkontinuus szövetoszlopokat párologtatnak el. Azáltal, hogy a bőrnek csak egy “töredéke” sérül, az MTZ-ket körülvevő egészséges szövet gyorsan regenerálódik és helyettesíti a sérült szövetet. Az ultrapulzáló technológiával rendelkező modern AFL-ek még nagyobb hatékonyságot érnek el azáltal, hogy a lézert gyors, nagy energiájú impulzusokban bocsátják ki, hogy korlátozzák a szomszédos szövetek felmelegedését. Azáltal, hogy a kezelési területet pontos zónákra korlátozzák, az AFL-ek sokkal mélyebb szöveti ablációt érhetnek el, mint a teljesen ablatív lézerek, miközben minimalizálják a környező szövetek járulékos károsodását a terápiás hatás maximalizálása érdekében.

Az AFL-ekkel végzett tanulmányok a szövődmények jelentősen csökkentett általános előfordulási gyakoriságáról számoltak be, beleértve a nem frakcionált lézerablációhoz gyakran társuló szövődményeket: dikrómia, fertőzés és hegesedés. A lézerrel kezelt bőr hiper- vagy hipopigmentációja formájában jelentkező diszkrómia talán a leggyakrabban megfigyelt mellékhatás, különösen a sötétebb bőrtípusú betegeknél. Figyelemre méltó, hogy a frakcionált abláció alkalmazásával a dikrómia előfordulása gyakorlatilag elkerülhető. , Az általános szövődményszám csökkenése mellett az AFL-terápiához kapcsolódó műtét utáni fájdalom általában enyhe és jól kezelhető, még nem opioid fájdalomcsillapítókkal is. Az általános érzéstelenítés továbbra is a klinikai konszenzus az intraoperatív fájdalom elkerülése érdekében, ezért ebben a vizsgálatban is alkalmazni fogják. Összességében az AFL olyan hatékony eszköz, amely a nem ablatív lézereknél sokkal erőteljesebb bőrátalakító választ képes elérni, miközben jelentősen csökkenti a teljesen ablatív lézereknél és más invazívabb hegkezeléseknél tapasztalt káros hatások és késleltetett gyógyulás kockázatát.

A közelmúltban végzett vizsgálatok az AFL lehetséges alkalmazását vizsgálták a hipertrófiás hegek kezelésére, igen ígéretes eredményekkel, a heg patológiájának számos aspektusában jelentős javulást dokumentálva. Egy nagy előtte-utána kohorszvizsgálatban a hipertrófiás hegek AFL-sel történő kezelése a pigmentáció, az erythema, a hajlékonyság és a vastagság jelentős javulását eredményezte a Vancouver Scar Scale (VSS) arany standarddal mérve. A tanulmány szerzői arról számoltak be, hogy a VSS értéke jelentősen, 10,4-ről 5,2-re csökkent a gyermek- és felnőtt betegek különböző csoportjain belül. Egy újabb tanulmány, amely kizárólag a gyermekkori égési hegek AFL-lel történő kezelésére összpontosított, szintén jelentős javulásról számolt be: a beteg és megfigyelő hegértékelő skálán (POSAS) a pontszám 23%-kal, 89,6-ról 69,2-re csökkent. A POSAS hasonló a VSS-hez, de egyedülálló módon kiegészíti a hegek megfigyelői értékelését a beteg által jelentett értékeléssel, beleértve a fájdalom és a viszketés eddig nem ismert értékelését. A vizsgálók a POSAS-t a SCAR-Q mellett fogják használni, egy új hegskála mellett, amelyet nemrégiben fejlesztettek ki, hogy részletesebb, a betegek által jelentett eredményeket és a hegek pszichoszociális hatásának egyedülálló értékelését nyújtsa.

Az AFL felszínre hozás bizonyított biztonságossága és hatékonysága különösen vonzó a gyermekpopulációban való alkalmazás szempontjából. Az ígéretes kezdeti jelentések ellenére továbbra is szükség van a magas szintű bizonyítékok bővítésére és a betegek számára optimális lézeres kezelési paraméterek kidolgozására. A meglévő tanulmányok elsősorban szubjektív hegértékelő skálákra támaszkodnak a betegek eredményeinek értékelésében, és csak kevesen vettek fel valódi objektív méréseket a szubjektív adatok kiegészítésére. Bár a hegértékelő skálák népszerűek és széles körben elfogadottak mind a kutatásban, mind a klinikai gyakorlatban, a bennük rejlő szubjektivitás objektív adatok nélkül korlátozza megbízhatóságukat és jelentőségüket. Ezért határozottan szükség van arra, hogy a jövőbeni tanulmányokba több objektív mérést építsenek be. A javasolt tanulmány célja ennek az igénynek a kielégítése validált objektív mérőeszközök alkalmazásával, számos szubjektív méréssel együtt, az AFL-ek hatékonyságának jobb értékelése érdekében a gyermekkori hipertrófiás hegek kezelésében. Az objektív mérőeszközökről bebizonyosodott, hogy sokkal jobb az értékelők közötti megbízhatóságuk, mint a szubjektív hegskáláknak, ami lényeges adatokat szolgáltat a hegekben a vizsgálati időszak alatt bekövetkező változások pontosabb vizsgálatához és a szubjektív megállapítások alátámasztásához. Ebben a vizsgálatban a kutatók egy Cutometer nevű készüléket fognak használni a hegek viszkoelasztikus tulajdonságainak (rugalmasságának és feszességének) mérésére. Átfogóbb adatokkal az a szándékunk, hogy integráljuk a közelmúltbeli erőfeszítéseket és építsünk rájuk, hogy tájékoztassuk a további fejlesztéseket és megkönnyítsük az AFL integrálását a modern hegkezelési paradigmába.

TUDOMÁNY CÉLJA:

A vizsgálatban a vizsgálók célja, hogy értékeljék a hipertrófiás hegek ablatív frakcionált CO2-lézeres kezelésének hatékonyságát gyermekeknél, és meghatározzák a lézeres kezelés paramétereit egy olyan kezelési protokoll kidolgozásához, amely maximalizálja az AFL terápia biztonságát és hatékonyságát a gyermekpopulációban.

TUDOMÁNYI CÉLOK:

1. Meghatározni, hogy az ablatív frakcionált CO2-lézeres kezelés hatékony-e a hipertrófiás hegek patológiás tüneteinek és jeleinek, köztük a viszketés, a fájdalom, a heg merevsége és a korlátozott mozgástartomány csökkentésében.
2. Meghatározni, hogy az ablatív frakcionált CO2-lézeres kezelés hatékony-e a hipertrófiás hegek megjelenésének javításában.
3. Az ablatív frakcionált CO2-lézeres kezelés alkalmazásához ajánlott paraméterek kidolgozása, beleértve a kezelés időzítését és a kezelések számával kapcsolatos javulás mértékét.

MÓDSZEREK:

Vizsgálati populáció A vizsgálatot végzők egy prospektív, osztott heggel járó klinikai vizsgálat elvégzését javasolják az Alberta Gyermekkórházban. A 44 hegből álló mintanagyság elegendő lesz ahhoz, hogy 90%-os hatáserővel és 0,05-ös alfa értékkel (Függelék) kimutatható legyen a teljes POSAS-pontszám klinikailag szignifikáns, 14 pontos (10%) javulása a kezelési és a kontrollcsoport között. A vizsgálatot végzők az Alberta Gyermekkórház égési és plasztikai sebészeti ambulanciáján jelentkező betegeket két éven keresztül fogják toborozni, amíg el nem érik a 44 hegből álló mintanagyságot. A vizsgálatba olyan (1-17 éves) gyermekek vehetők be, akik akut sérülést vagy égési sérülést követően hipertrófiás heggel jelentkeznek. A résztvevők biztonsága és az adatok konzisztenciájának biztosítása érdekében a vizsgálatot végzők csak olyan betegeket vesznek fel a vizsgálatba, akiknek a sebzárás után legalább 3 hónappal stabilan zárt hegük van. A vizsgálat céljaira a vizsgálatot végzők a sebzárást úgy határozzák meg, mint amikor a bőr újraepithelizálódott, és már nem igényel kötszereket. Annak érdekében, hogy betekintést nyerjenek a hegek korai és késői lézeres kezelésének hatékonyságába, és hogy megkönnyítsék az összehasonlítást a korábbi tanulmányokkal, a vizsgálatot végzők a vizsgált hegek korát is rögzítik két kategórián belül: 2 évnél rövidebb, illetve 2 évnél hosszabb hegek a sebzárás után. Egy beteg esetében több heg is kezelhető és vizsgálható. A vizsgálatból kizárják azokat a betegeket, akiknek bármilyen ellenjavallata van az általános érzéstelenítéssel vagy a lézeres kezeléssel szemben, mint például a heg nyitott területei vagy aktív fertőzés. A vizsgálatot végzők kizárják azokat a betegeket is, akik korábban CO2-lézerterápiában részesültek a vizsgált területen, valamint azokat a betegeket, akiknél olyan bőrbetegség, például pikkelysömör áll fenn, amely befolyásolhatja a sebgyógyulást vagy a hegképződést. A szülők és a betegek az eljárás előtt beleegyezésüket adják. A potenciális résztvevők egy dokumentumot kapnak, amely ismerteti a javaslatot, beleértve az általános érzéstelenítés és a lézeres kezelés kockázatait. A betegek és a szülők nem lesznek vakok a kezelési területek tekintetében.

Vizsgálat felépítése Minden beteg a szokásos hegkezelési módszerekben részesül, és plasztikai sebészeti csapatunk és rehabilitációs csapatunk követi őket. Minden vizsgált heget két részre osztunk, amelyekhez egyedi “Site ID” azonosítót rendelünk, amelyet egy adatgyűjtő lapon rögzítünk, és az értékeléshez használt hegek azonosítására használunk. A hegek gondos kezdeti felosztásának két hasonló méretű és megjelenésű régiót kell eredményeznie, valamint hasonló kezdeti értékeléseket a hegskálákon és a Cutometer-méréseken (lásd alább). A heg egyik fele csak a szokásos kezelést kapja, és azt nevezzük “kontroll” területnek. A másik felét a standard kezelés mellett AFL-lel is kezelik, és azt a “kezelt” területnek nevezik. A kezelési területet randomizálják a betegek között. Például alkar hegek esetén az egyik betegnél a könyökhöz közeli felét lézerrel kezelhetik, de ha egy másik betegnek alkar hege van, akkor ennek a betegnek a könyökhöz közeli fele csak standard kezelésben részesülhet. Ez a randomizálás lehetővé teszi a három égési szakértő elvakítását a klinikai fényképek áttekintésekor, és segít csökkenteni a hegfelosztásból eredő torzítást. A hegek és a mérési helyek feltérképezésére minden egyes beteg esetében egy átláthatósági térképet készítenek, hogy megkönnyítsék az értékelések konzisztenciáját a vizsgálati időszak alatt. Minden lézeres kezelést egyetlen sebész, Dr. Fraulin fog végezni az UltraPulse CO2 lézerrel (Lumenis, Izrael). Dr. Fraulin kiképzést kapott az UltraPulse CO2 lézer használatára, és korábban már használta azt a klinikai gyakorlatban. Minden lézeres beavatkozást az Alberta Gyermekkórházban végeznek a fő műtőben, általános érzéstelenítésben.

Kezelési paraméterek A betegek 4-8 hetes időközönként kapnak lézeres kezelést, összesen 3 alkalommal. A SCAAR FX és a Deep FX kezelési módok kombinációját, Active FX kezelési móddal vagy anélkül, az egyéni beteg- és hegjellemzőknek megfelelően fogják alkalmazni. A “SCAAR” a Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing rövidítése. A lézer kezdeti áthaladása a SCAAR FX kezelési módban történik. Ebben az üzemmódban a lézersugár 4 mm mélységig hatol a bőrbe, hogy a hegek mélyebb rétegeit célozza meg. A SCAAR FX esetében a beállítások közé tartozik az energia (70-150mJ), a sűrűség (1-5%) és a frekvencia (150-250Hz). A második menetet a Deep FX használatával végezzük, hogy a hegek felületesebb rétegeit kezeljük 1 mm mélységig. A Deep FX esetében a beállítások közé tartozik az energia (12,5-22,5mJ), a sűrűség (5-15%) és a frekvencia (300-600Hz). Egy harmadik üzemmód, az Active FX, a felületes ablációhoz használatos, a szabálytalan területek kisimítására. Ezt csak olyan betegeknél fogják alkalmazni, akiknél a kontúr felszíni szabálytalanságai és dikrómia fordul elő, és a másik két modalitást követően, egy menetben kerülne alkalmazásra. Az Active FX esetében a beállítások közé tartozik az energia (80-125mJ), a sűrűség (2-3%) és a frekvencia (100-150Hz).

A műtét után a betegeket arra utasítják, hogy fájdalomcsillapítás céljából paracetamolt szedjenek, és a lézeres területeket helyi vazelinnel kezeljék. Utasítást kapnak, hogy bármilyen probléma, például láz, fokozott fájdalom, terjedő bőrpír vagy tartósan nyitott területek esetén lépjenek kapcsolatba a sebésszel (Dr. Fraulin).

Adatgyűjtés és elemzés A vizsgálat minden egyes résztvevőjéről információkat gyűjtenek, beleértve a demográfiai adatokat: életkor, nem és Fitzpatrick-bőrtípus. Az égési adatokat rögzítik, beleértve az égés dátumát, az égés anatómiai helyét, az égés típusát (leforrázás, érintkezés, láng, villanás, kémiai, súrlódás, elektromos), az égés mélységét a kezelési és a kontrollhelyen, az eredeti gyógyulásig eltelt időt, valamint a terület korábbi kezelését, beleértve a bőrátültetést.

Az értékelési eszközöket, beleértve a POSAS és SCAR-Q kérdőíveket, klinikai fényképeket és a Cutometer-t különböző időpontokban használják a hegek megjelenésében és patológiájában a vizsgálati időszak alatt bekövetkező változások dokumentálására. A POSAS és a Cutometer adatait a kezdeti kezelés előtt, közvetlenül a második kezelés előtt, majd 4-8 héttel az utolsó kezelés után ismét összegyűjtik. A SCAR-Q értékelést és a klinikai fényképeket csak a vizsgálati időszak elején és végén töltjük ki.

A POSAS összpontszám lesz a vizsgálat elsődleges eredménye, mivel a legújabb szakirodalomban egyre elterjedtebb, mint az uralkodó Vancouveri hegskála megbízhatóbb és átfogóbb alternatívája. A POSAS hegskálát a heg tüneteiben és patológiájában bekövetkezett változások értékelésére fogjuk használni a klinikai megfigyelő és a beteg beszámolója szerint. A POSAS-skálát minden heghelyen kétszer kell kitölteni, hogy a kezelt és a kontrollterületeket egymástól függetlenül lehessen értékelni. Kiegészítő intézkedésként az újonnan kifejlesztett SCAR-Q kérdőívet is beadják, hogy részletesebben értékeljék a betegek által bejelentett eredményeket és egyedi betekintést nyújtsanak a hegek pszichoszociális hatásairól.14 A hegekről klinikai fényképeket készítenek az első lézeres kezelés előtt és az utolsó lézeres kezelés után, hogy dokumentálják a hegek megjelenésében bekövetkezett változásokat. Ezeket a fényképeket a plasztikai sebészeti csapat három, az égési sérülések és hegek kezelésében jártas tagja fogja felülvizsgálni. Őket a heg kezelt és kontrollterületeit illetően elvakítják, és arra kérik őket, hogy a vizsgálati időszak elején és végén készült fényképek alapján hasonlítsák össze és értékeljék a lézerrel kezelt és a kontrollterületeket. A betegek nem lesznek azonosíthatók ezekről a fényképekről.

A fenti adatok objektív mérésekkel való kiegészítése érdekében a vizsgálók az MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Németország) készüléket fogják használni a bőr mechanikai tulajdonságainak értékelésére. Ez a készülék könnyű szívást (450 mbar) alkalmaz a bőr egy kis területére, és a keletkező deformációt egy visszavert fényérzékelővel méri. A pontos paramétereket a felhasználó állíthatja be; a vizsgálatot végzők azonban következetes beállításokat használnak egy 4 másodperces teljes mérési ciklushoz, 3 ismétléssel, beleértve a 2 másodperces szívást, majd a 2 másodperces elengedést. A Cutométert 3 szomszédos területen kell alkalmazni, hogy a heg kontroll és lézerrel kezelt helyeire, valamint egy külön hegmentes (kontralaterális vagy szomszédos) kontrollra vonatkozó átlagértékeket rögzítsenek, ha van ilyen. A mérési helyeket az egyes hegekhez készített átlátszó térképeken jelölni kell a mérések konzisztenciájának fenntartása érdekében. A Cutometer nem invazív jellege és az alkalmazáshoz szükséges minimális nyomás azt jelenti, hogy a páciens számára nem okoz fájdalmat vagy kockázatot. A Cutometer szoftver 10 értéket (R0-R9) rögzít, amelyek a bőr mechanikai tulajdonságainak különböző aspektusait tükrözik. A vizsgálók az R0 (feszesség), R1 és R2 (rugalmasság) értékeket rögzítik és hasonlítják össze. A Cutometer adatait a gyártó szoftverével (Cutometer Dual 2.2.2.2.1 verzió) rögzítik.

Statisztikai elemzés:

A Cutometer-mérések, valamint a POSAS és SCAR-Q kérdőívek átlagértékeit hasonlítják össze a lézerrel kezelt és a kontroll hegterületek között. Mindegyik adatkészletet a Shapiro-Wilk teszt segítségével vizsgáljuk a normalitás szempontjából. A nem parametrikus adatokat a Wilcoxon-féle előjeles rangsor-teszttel, a parametrikus adatokat pedig a Student-féle t-teszttel hasonlítjuk össze. A klinikai fényképek értékelésének inter-rater megbízhatóságát az intraclass korreláció segítségével határozzuk meg. Az értékelések közötti korrelációt Pearson-féle korrelációval határozzák meg. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük, ha a p < 0,05.

.