Alai

BEVEZETÉS

A dialízis dózisa befolyásolja a hemodializált betegek túlélését1,2 és az amerikai betegek halálozásának fő okaként tartják számon, szemben Európával vagy Japánnal.3 Jó jelzője volt az adekvát dialízisnek,4 nemcsak mint izolált tényező, mivel többek között az anaemia korrekcióját,5 a tápláltsági állapotot6 és a vérnyomás szabályozását7 is befolyásolja.

Egy multicentrikus amerikai tanulmány szerint a jelenlegi dózisajánlások a Kt/V > 1,3 és a karbamidredukciós ráta (URR) > 70%.1 Ezeket a számokat a legfontosabb nemzetközi (K-DOQI8 és európai útmutatók9) és nemzeti irányelvek10 is támogatták.

Egyes dialízismonitorokba beépített bioszenzorok alkalmazásával a jelenlegi technológiával mérhető az effektív ionos dializancia. Ez a karbamidclearance-nek felel meg, amely az ülés hosszával megszorozva a Kt-értéket adja.11

Lowrie és munkatársai12 1999-ben a Kt-t javasolták a dialízisdózis és a mortalitás mutatójaként, és nők esetében 40-45 l, férfiak esetében 45-50 l minimális Kt-t javasoltak. Egy 3009 beteggel végzett vizsgálatban13 , amikor a betegeket a karbamidcsökkentési arányuk (URR) szerint kvintilisekbe osztották, J alakú túlélési görbét figyeltek meg. Amikor Kt-t használtak, a görbe ereszkedő volt, vagyis a nagyobb Kt nagyobb túléléssel korrelált. Egy későbbi vizsgálatban14 ugyanezeknek a szerzőknek sikerült a szükséges Kt különböző értékeit a testfelülettel korrelálniuk, figyelembe véve az azonos nemű alanyok közötti antropometriai különbségeket. Ezeket az eredményeket egy későbbi vizsgálatban validálták.15 A Kt-nek mint a dialízisdózis markerének egyik előnye az volt, hogy a Kt-t valós időben, minden egyes dialízis ülésen meg lehetett határozni, mivel a dialízisdózis specifikus mérőszáma volt, és nem befolyásolta az elosztási térfogat, ezért független volt a hemodializált betegek nagy százalékánál megfigyelhető alultápláltságtól.16

Nemrégiben Maduell és munkatársai17 a testfelület (BSA) Kt-jét a Kt/V-nél és a karbamidredukciós aránynál (URR) igényesebb paraméterként azonosították a megfelelő dialízisdózis megállapításához, mivel mintájuk 100%-a megfelelt a jó dialízis kritériumainak a Kt/V és az URR tekintetében, míg a vizsgált populáció 31%-a nemenként nem érte el az optimális Kt-t, és csak 43%-a, ha a testfelülethez (BSA) igazították. Ezek az adatok megegyeznek a mi eredményeinkkel18 a nemek szerinti Kt-vel kapcsolatban.

A Spanyol Nephrológiai Társaság (SEN)19 minőségi irányelvei a betegek > 80%-ának > 1,3-as Kt/V értékek elérését ajánlják a minőségre vonatkozó általános szabályként. Alcoy20 és csoportja szerint ennek 85%-nak kellene lennie.

E vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy a megfelelő hemodialízisre vonatkozó legszigorúbb minőségi előírásoknak (a betegek > 85%-a) a Kt mint a dialízisdózis mérésére szolgáló mérőszám segítségével meg lehet-e felelni.

MÓDSZEREK ÉS MÓDSZEREK

Ez egy prospektív vizsgálat volt, amelyet az egészségügyi területünkön hemodialízisben részesülő populáción végeztünk. A bevonás kritériumai a következők voltak: Az egészségügyi területünkön hemodialízis kezelésben részesülő, 18 éves vagy annál idősebb CKD-s betegek, valamint a tájékoztatáson alapuló beleegyező nyilatkozat aláírása. Kizáró kritériumok voltak: egy hónapnál rövidebb ideje végzett hemodialízis és ideiglenes katéteres kezelés.

A Kt-t a vizsgálatba bevont összes betegnél ionos dialízissel (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) mértük három egymást követő ülésen a hónap második hetében, 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 és 14 hónapos korban. A hemodialízis típusát, a hemodialízisben töltött időt, a dializátort és a véráramot minden betegnél meghatározták a Kt célérték elérése érdekében (0-14 hónapig nem szerint, a 4. hónaptól a végéig a BSA-hoz igazítva).

Minden hemodialízis ülést 1,3-1,6 m2 felületű Helixone® dializátorral végeztek. Ami a vizsgálat elsődleges változóit illeti, ezek a következők voltak: Kt (3 egymást követő dialízis ülés átlaga) és az optimális Kt-t elérő betegek százalékos aránya nemenként (0-14 hónap) és testfelületenként (BSA) (4-14 hónap). A nemenkénti Kt-eredmények alapján ezt akkor tekintették optimálisnak, ha a férfiaknál > 50 liter, a nőknél pedig > 45 liter volt. A BSA Kt-t akkor tekintették optimálisnak, ha az > volt a referenciatáblázatokban meghatározott értékekhez képest14.

A másodlagos változók a demográfiai változók (életkor, nem, a terminális veseelégtelenség ideje és etiológiája) és a dialízishez kapcsolódó változók voltak: ércsatlakozás (natív arteriovenosus fisztula, protézis arteriovenosus fisztula vagy állandó alagútkatéter), a hemodialízis típusa (hagyományos és online hemodiafiltráció ), dializátor, effektív idő és effektív áramlás (5008 Fresenius Medical Care monitorral mérve). A statisztikai elemzést SPSS 13.0 for Windows statisztikai programmal végezték. A kvantitatív változókat átlagban, standard eltérésben és tartományban fejezték ki. A kvalitatív változókat gyakoriságban és százalékban fejezték ki. A hipotézisek összehasonlítását a kvantitatív változók esetében Student’s t teszttel és varianciaanalízissel (ANOVA) végeztük; a kvalitatív változók esetében pedig a Pearson-féle chi-négyzet tesztet használtuk. A p

Eredmények

Az 1. táblázat mutatja a vizsgálatban részt vevő alanyok jellemzőit, amelyek között nem volt szignifikáns különbség.

A vizsgálat során mind a Kt-ben (p

A negyedik hónapban, amikor a Kt-adatokat a testfelülethez igazítottuk, szignifikáns csökkenést tapasztaltunk (p

A 3. táblázat azt mutatja, hogy az OLHDF-es betegek aránya szignifikánsan nőtt (p 2 a vizsgálat során (p

Ami az alagútkatéteres betegek alcsoportjának eredményeit illeti (p = 0.001) az optimális Kt-vel rendelkező betegek aránya szignifikánsan nőtt (36,4 és 61,1% a vizsgálat kezdetén, illetve végén). A követési időszak alatt az OLHDF-ben részesülő betegek aránya 33,3%-kal, a nagyobb felületű dializátorok használatának aránya pedig 52,4%-kal nőtt, anélkül, hogy az effektív idő és az effektív véráram tekintetében különbségek mutatkoztak volna.

DISZKURZUS

Ebben a tanulmányban a Kt-nek a dialízis minőségmutatójaként való alkalmazásának lehetőségét elemezzük, amely egy nagyon igényes17 marker, szemben a legambiciózusabb minőségi szabványokkal.20,21 Számos tanulmány, amely ionos dialízist használt, a Kt/V-t is meghatározta, és jó korrelációt kapott mind a hemodialízis22,23, mind a hemodiafiltráció esetében,24 bár ezek általában alulbecsülik a Daugirdas 2. generációs képletével számított analitikus Kt/V értékét. V értékek nem voltak pontosak, akár antropometriai képletekkel, akár impedanciával határozták meg őket.25

A dialízisdózis kiszámításának különböző módjai között eltérés volt. Ezért a Maduell és munkatársai sorozatában17 a karbamidredukciós ráta (URR) és a Kt/V alapján a betegek 100%-a kapott megfelelő dialízisdózist, míg a Kt alapján a minta több mint 1/3-a aluldializált volt. Hasonló adatokról számolt be a mi csoportunk (8% alacsony Kt/V, 44% a Kt18 szerint) és a jelen vizsgálat kiindulási eredményei (7, illetve 42%). Továbbá, ha a Kt/V értéket használták a megfelelőség meghatározására, fennállt a veszélye annak, hogy nem fedezték fel a szubdialízist, ami negatívan befolyásolhatja a betegek túlélését, tekintettel arra az összefüggésre, amelyet egyes szerzők a Kt literhiány és a halálozás relatív kockázata között találtak. A 4-7 literes betegeknél 10%-kal, a 7-11 literes betegeknél 25%-kal, a > 11 literes betegeknél 30%-kal nőtt a halálozás.15

Vizsgálatunk eredményei szerint a testfelület alapján mért optimális Kt igényesebb volt, mint a nem alapján mért. Így a negyedik hónapban a célértéket nem szerint közel 85%-ban sikerült elérni, a BSA szerint 17%-os süllyedéssel. Ezek az adatok megegyeznek a Maduell és munkatársai által kapott adatokkal,17 amelyekben az optimális Kt-t elérő betegek aránya csak 12%-kal csökken. Ezért ettől a hónaptól a követési időszak végéig a BSA szerinti Kt-t használtuk. A Kt osztályozásának két különböző módja közötti különbségek azonban az egyes nemű egyének közötti antropometriai különbségeknek vagy a vizsgált populáció és a referenciapopuláció közötti különbségeknek tudhatók be.14

Mind a SEN hemodialízisközpontoknak szóló útmutatója19 , mind a SEN minőségirányítási csoportjának26 indikátorjavaslata a Kt/V-t a hemodialízis megfelelőségének indikátoraként használja, amelyet a Daugirdas-egyenlet 2. generációjával mérnek, és a betegek legalább 80%-ánál 1,3-nál nagyobb értéket javasolnak. A közelmúltban egyes tanulmányok a referenciastandard 8520 és 88%-ra történő emelését javasolják.21 Ennek a mutatónak a betartása azonban nem egyszerű. A spanyolországi DOPPS-vizsgálat27 eredményei szerint a betegek 36%-a szenvedett szubdialízises helyzetekben. A Del Pozo és munkatársai által végzett vizsgálatban20 11 meghatározásból 6 esetben nem érték el a 85%-ot, 3 esetben az értékek 80% alatt maradtak. Ebben az esetben a szerzők szerint ennek egyik oka a véletlenszerű betegek voltak, és azt javasolják, hogy a Kt/V mutatót csak akkor mérjék a betegeknél, ha már több mint 3-4 hónapja dialízisben vannak.

A SEN minőségi mutatókat meghatározó multicentrikus vizsgálat legújabb eredményei 2007 utolsó negyedévére vonatkozóan,21 valamint az USA-ban az ESRD Clinical Performance Measures Project 2007 Annual Report-ban28 közzétett adatok, amelyek 2006 utolsó negyedévében több mint 8400 betegből álló mintával készültek, azonban jobb eredményeket mutattak, 88-as megfelelőséggel.1, illetve 90%-os megfelelést; ezek az eredmények a 2008-as spanyol vizsgálatban is megerősítést nyertek, ahol a betegek 90%-nál nagyobb arányban teljesítették a célértéket.29

Vizsgálatunk eredményei azt mutatják, hogy a megfelelő hemodialízisre és dialízisdózisra vonatkozó követelménynek a Kt segítségével is meg lehetett felelni, a fent említett előnyökkel. Ezért a 4. hónaptól kezdve és a követési időszak végéig a hemodialízisben lévő betegeink több mint 85%-a a BSA szerint optimális Kt-t mutatott, függetlenül a hemodialízisben töltött időtől. Ennek eléréséhez szükség volt a dialízis indikációinak személyre szabására minden egyes beteg esetében, különös tekintettel azokra a tényezőkre, amelyeket egyértelműen a dialízisdózis kulcsfontosságú elemeiként azonosítottak30 , mint például a véráramlás, a dialízis tényleges ideje, a dializátor és a hemodialízis technikája. A Qb (34,14 ml/perc), az egyes ülések idejének (8,04 perc), a dializátor felületének (a betegek 24,1%-ánál) és az OLHDF mint előírt technika (a betegek 56,8%-ánál) kis mértékű növelése elegendő volt az optimális Kt célérték eléréséhez és fenntartásához. Az optimalizálás százalékos aránya a kiindulási értéktől a követés végéig a Kt esetében 30,2%, míg a Kt/V esetében 4,1% volt.

Az európai útmutatók,9 4 órás dialízis üléseket javasolnak, heti 3 üléses gyakorisággal; bár a jelentős maradék vesefunkcióval és alacsony testtömeggel rendelkező, alultápláltságra utaló jelek nélküli betegek esetében ennél valamivel rövidebb ülések is elfogadhatók. Bár a betegeknek csak 3%-a kapott a vizsgálat kezdetén és 2,2%-a a vizsgálat végén 240 percnél rövidebb kezeléseket, az ülések tényleges hossza általában csökkent a modern dialízismonitorokkal, amelyek megszakítják a dialízist a megfelelő mérések elvégzése céljából, és riasztással is rendelkeznek. Ezt figyelembe kell venni a dialízis felírásakor.

A centrális vénás katéterrel végzett hemodialízis valamilyen módon kevésbé hatékony az arteriovenosus fisztula használatához képest, ami azt jelenti, hogy sok esetben meg kellett növelni az ülés időtartamát.31 Ha azonban a véráramlás megfelelő volt, a kívánt célértéket OLHDF esetén is el lehetett érni.32 Mindenesetre, és az optimális dialízis elérésére tett erőfeszítések ellenére, vizsgálatunkban az alagútkatéteres betegek rosszabb eredményeket értek el, mint a populáció egésze, és az optimális Kt 36,4% volt a kiinduláskor és 61,1% a vizsgálat végén. Összefoglalva, annak ellenére, hogy a Kt-t a dialízisdózis olyan igényes markerének tekintették, mint a Kt/V-t, a mérése mint minőségi mutató megfelel a legmagasabb normáknak, amelyek garantálják a jó hemodialíziskezelést. Vizsgálatokat kellett végezni az optimális Kt testfelület szerinti meghatározására, alkalmazkodva a mi populációnk jellemzőihez.