Alai

Az érrendszeri térfogatot helyreállítják, stabilizálják a keringési hemodinamikát és fenntartják a szöveti perfúziót. Az expanderek két általános kategóriáját használják: kristalloidok vagy kolloidok, illetve a kettő keveréke (Baskett, 1994; Astiz és Rackow, 1999).

A leggyakrabban használt kristalloidok a normál sóoldat (0,9% NaCl) vagy a laktált Ringer-oldat. A kolloidok közé tartozik a Haemaccel, a Gelofusin és a természetesen előforduló plazmaanyagok (albumin, plazmafehérje-frakció). Az előnyben részesített térfogatnövelő típusáról vita folyik (Holt és Dolan, 2000).

Az albumin normálisan jelen van a vérben, és a plazmafehérjék 50-60%-át, valamint az onkotikus nyomás 80-85%-át alkotja. A plazmafehérje-frakció 88%-ban albuminból és 12%-ban globulinokból áll. A plazmafehérje-frakció hatékonyan fenntartja a vér térfogatát, de nem növeli az onkotikus nyomást.

Hogyan működnek a plazma térfogattágítók?

A plazma térfogattágítók növelik az onkotikus nyomást az intravaszkuláris térben. A víz az intersticiális terekből az intravaszkuláris térbe áramlik, növelve a keringő vértérfogatot. Ez a megnövekedett térfogat a centrális vénás nyomás, a szívtérfogat, a stroke-térfogat, a vérnyomás, a vizeletürítés és a kapilláris perfúzió növekedéséhez, valamint a szívfrekvencia, a perifériás ellenállás és a vér viszkozitásának csökkenéséhez vezet.

Főbb funkciók

A 25%-os albuminoldat beadásával a beadott térfogat három és félszerese kerül a keringésbe 15 percen belül. A 40-es dextrán egyszeri infúziója néhány percen belül maximumra növeli a keringő vér térfogatát, de a hatás lecseng, mivel gyorsabban lebomlik, mint a 70-es vagy 75-ös dextrán, amely egy órán belül eléri a maximális térfogatot, de hosszabb ideig fenntartja azt. A Hetastarch (éterezett keményítő) a beadott mennyiségnél valamivel nagyobb térfogatbővülést eredményez, a maximális térfogatbővülés perceken belül bekövetkezik. Mindezen termékek esetében a térfogattágulás körülbelül 24 órán át tart.

A 40-es dextrán, ellentétben a nagyobb molekulatömegű dextrán termékekkel, a térfogattágító hatásától függetlenül is javítja a mikrokeringést. Ennek a hatásnak a pontos mechanizmusa nem ismert, de feltételezhetően az eritrocita-aggregáció minimalizálásával és/vagy a vér viszkozitásának csökkentésével történik.

A dextránt klinikailag a vénás trombózis és a tüdőembólia profilaxisában alkalmazzák olyan műtéteken átesett betegeknél, amelyek nagy tromboembóliás szövődmények kockázatával járnak.

A kristalloidok fő jellemzője, hogy intravaszkuláris felezési idejük 30 és 60 perc között van, és az elvesztett térfogat háromszorosának megfelelő mennyiségben kell adni. A kolloidok, mint például a Haemaccel, több órán át tartanak, és egy az egyhez arányban pótolják az elvesztett vérmennyiséget.

Melyik plazmatérfogat-tágító a legjobb?

Egyes klinikusoknak határozott véleménye van a kristalloid versus kolloid plazmatágító alkalmazásának előnyeiről és hátrányairól. Egy 26 A&E hipovolémiás és szeptikus sokkban szenvedő betegen végzett vizsgálatban összehasonlították a normál sóoldat (NS), az albumin és a hetastarch hemodinamikai és légzési hatásait (Rackow és mtsi., 1983). A betegek annyi plazmatágítót kaptak, hogy elérjék a megcélzott centrális vénás nyomást.

A NS alkalmazásakor körülbelül két-négyszer nagyobb folyadékmennyiségre volt szükség, mint az albuminnál és a hetasztarcsnál. Az egyetlen hemodinamikai különbség az volt, hogy az albumin- és hetasztarkacsoportban nagyobb mértékben nőtt a szívtérfogat az NS-csoporthoz képest.

A kolloid ozmotikus nyomás az NS-csoportban a kiindulási érték alá csökkent, ami azért érdekes, mert komoly problémákat okozhat, különösen, ha bármelyik funkció károsodott, ami a tüdőödéma nagyobb előfordulását eredményezte az NS-csoportban a többi csoporthoz képest.

Az albumin- és a hetasztarcscsoportban a kiindulási értékhez képest mindkét csoportban megmaradt vagy nőtt a kolloid ozmotikus nyomás. Általában nem volt szignifikáns különbség az albumin- és a hetasztarcscsoportok között.

Potenciális szövődmények

A plazmaexpanzorok infúzióját felügyelő ápolóknak tisztában kell lenniük a lehetséges szövődményekkel. Anafilaxiás reakciók előfordulhatnak hetasztarcs, albumin vagy bármelyik dextránkészítmény esetén. A dextránt egy baktérium, a Leuconostoc mesenteroides termeli, ami hozzájárul az antigenitásához. A jobb elkészítési módszerek azonban azt eredményezték, hogy a túlérzékenységi reakciók előfordulása csökkent. A dextrán termékek közül a 40-es dextrán kevésbé képes mellékhatást okozni. Az antigenitás kockázata a hetasztarcsnál kisebb, mint a dextránnál. Az albumin esetében az anafilaxiás reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő nagy dózisok vagy ismételt beadás esetén, mint kis dózisok esetén.

Minden készítmény esetében a beteget a beadás első néhány percében szorosan meg kell figyelni. Az allergiás reakciók közé tartozik a csalánkiütés, orrdugulás, zihálás, mellkasi szorító érzés, hányinger és hányás, periorbitális ödéma és hipotenzió, amelyek lehetnek enyhék vagy súlyosak. A térfogattágító terápiát az allergiás reakció első jelére abba kell hagyni.

Az 50 000 dalton vagy annál kisebb molekulatömegű anyagok a glomerulus által szűrhetők, így a dextran 40 vesekárosodást okozhat, ha a tubuláris áramlás csökken. A dextrán 40 gyors vizeletkiválasztáson megy keresztül, növelve a vizelet viszkozitását és fajsúlyát. A csökkent vizeletáramlású betegek különösen érzékenyek a tubuláris sztázisra és elzáródásra, ezért a hidratáció fenntartása elengedhetetlen. Veseelégtelenség nem fordul elő a 70-es vagy 75-ös dextrannal, de a be- és kilépő mennyiséget figyelemmel kell kísérni, mivel a térfogattúlterhelés kardiovaszkuláris hatásokhoz vezethet, akárcsak a kristalloiddal történő folyadéktúlterhelés.

Az albumin, dextrán vagy hetasztarka túlzott adagolása szívelégtelenséget, tüdőödémát és az alsó végtagok perifériás ödémáját, magas vérnyomást vagy tachikardiát válthat ki. A plazmafehérje-frakció koncentrációi a hipotenzió nagyobb előfordulását okozhatják. Az ápolóknak figyelemmel kell kísérniük a betegek hemodinamikai állapotát.

Az akut betegeknél a centrális vénás nyomáson kívül más méréseket is el kell végezni, például szívtérfogat-vizsgálatot. Az inotróp/kardioszupportív gyógyszeres terápia mellett szükség lehet a folyadékegyensúly fenntartására.

A vérzés komoly aggodalomra ad okot a hetastarch-terápia során. Úgy tűnik, hogy a hetasztarcs befolyásolja az összes vérlemezkeszámot, és a hemodilúció ezt súlyosbíthatja. Átmeneti mellékhatásként meghosszabbodott vérzési idő, parciális tromboplasztinidő és protrombinidő alakulhat ki. Az 1500 ml-nél kisebb térfogatoknál azonban a véralvadásra gyakorolt hatások csekélyek.

Következtetés

Az intravénás terápiák beadásához az ápolónak alapos ismeretekkel kell rendelkeznie az alapelvekről és azok alkalmazásáról. Intravénás gyógyszereket soha nem szabad az azonnali és késői hatások, a toxicitás és az ápolási következmények teljes körű ismerete nélkül adni (UKCC, 1992). Csak a gyakorlat folyamatos frissítésével és felülvizsgálatával fejlődhet az ápoló biztonságos szakemberré.