Alai

A szerző 10 év klinikai bizonyítékait osztja meg a felszíni elektromiográfia alkalmazásáról az egészséges és funkcionális mozgástartomány helyreállítására – a váll példáján keresztül.

A vállízület

A fizikoterápiás és rehabilitációs klinikusok (PM&R) számára a vállízület a test egyik legösszetettebb ízülete. Tizenkilenc különböző izom osztozik különböző komponenseken, és együttesen vesznek részt bármely adott mozgásban. A vállízület és az izmok átmenetet képeznek a négylábú helyzetből a kétlábú helyzetbe, lazán lógva álló, fekvő vagy hanyatt fekvő helyzetben. Felegyenesedett helyzetben a vállizmok modulálják és fenntartják a nyak és a fej semleges helyzetét. Bár a vállak nagyrészt függetlenek egymástól, általában együtt dolgoznak. Azonban az egyes vállak egyidejűleg is fenntarthatnak egy független műveletet. Fenntartják és lendületet adnak a könyökizmoknak és közvetve a csukló és a kéz disztális myotikus egységeinek.1

A vállízületnek több anatómiai összetevője van. Míg ezek a komponensek négylábú testhelyzetben léteznek, a kétlábú testhelyzetben funkciójukban átmenetet képeznek. Számos izom veszi körül a vállízületet, és egyes izmok átfedik a vállon lévő helyzet szigorú anatómiai meghatározását:

• a felső terület: levator scapulae, supraspinatus, középső deltoid, felső trapézizom, coracobrachialis
• az elülső terület: elülső deltoid, pectoralis major és minor
• a hátsó terület:
• a hátsó terület, oldalsó oldal: infraspinatus, teres major és minor, latissimus dorsi
• a hátsó terület, mediális oldal: rhomboid major és minor
• az alsó terület: serratus anterior.

Klasszikusan a vállízületnek több mozgásszegmense van, amelyek együttesen alkotják a mozgástartományt (ROM):

• abductio
• adductio
• anterior flexio
• lateral flexio
• posterior flexio
• belső rotáció
• külső rotáció.

A ROM megértéséhez elengedhetetlen a lendület, a tehetetlenség és a vektoriális tevékenység fizikai elveinek megfelelő megértése. A koaktiváció vagy ko-kontrakció jelenségét a nyugalmi állapotban lévő izomban alacsony szintű aktív potenciálok jelenléte példázza, miközben a homológ kontralaterális izom aktív és mozog.2 Egészséges egyénnél az egyik végtag egyik izmának mozgása közbeni aktív mozgásamplitúdójú potenciálok nem találkoznak aktív potenciálokkal a másik végtag homológ izmában, miközben az a végtag nyugalmi állapotban van. Az ízület izmai közötti kiegyensúlyozott kapcsolat elősegíti a normális működést, például azt, hogy a mozgásokat hosszú ideig fáradtság és fájdalom nélkül lehessen végezni.

Ha egy ízületnek akár csak egy izma is diszfunkcionális, az az izom a mozgás, az energiafelhasználás, az ellenállás és az erő korlátozásával az egész ízület működését befolyásolja. Következésképpen, akarva vagy akaratlanul, ez az ízület alulhasznosítottá válhat (“sínbe kerülhet”), a kontralaterális ízület pedig védőőrizetet mutat és túlterhelt lesz. Ha nagyobb egyensúlyhiány van, a túlterhelt ízület végül diszfunkcionálissá válhat, és fáradtság, triggerpontok és fájdalom alakulhat ki.

Ez az írás azzal foglalkozik, hogy a PM&R szolgáltató hogyan állíthatja helyre az egészséges funkciót és ROM-ot egy olyan betegnél, aki izomfájdalmat és triggerpontokat eredményező myofasciális sérülésen esett át. A terjedelem továbbá a felszíni elektromiográfia (SEMG) használatára összpontosít a fájdalomkezelésben a myofasciális diszfunkciók, valamint a sérülésekből eredő akut és krónikus fájdalmak esetében a szerző 10 éves klinikai tapasztalatai alapján.1-9

Az egészséges funkció helyreállítása SEMG-vel

Módszerek

A vállizmokat a műtétet követő néhány napon belül lehet edzeni, miután a varratokat eltávolították, vagy amikor az izmokat már nem fenyegeti a szakadás veszélye. A fizikoterápiát fokozatosan kell elkezdeni: először a kevesebb energiát igénylő izmokkal és mozgásokkal, majd fokozatosan haladva az összes mozgással. Az edzést először hozzáadott ellenállás nélkül (a gravitáción kívül) kell végezni. Az ellenállás hozzáadásával lehet haladni, ahogyan az tolerálható, és végül az ergonómiai vagy sportolási igényeknek megfelelő szintre.

A SEMG dinamikus tesztelés, azaz egy ízület klasszikus ROM-on keresztül történő tesztelése, bármely ízület klasszikus ROM-ján keresztül minimális erőkifejtéssel (aktivitás és pihenés) végrehajtott ismételt izommozgásokból áll. Az adatokat jellemzően mikrovolt négyzetgyök (RMS) mértékegységben gyűjtik, és csak akkor veszik figyelembe, ha a mozgás és a nyugalom alatti variációs együttható (CV) 10% vagy annál kisebb.6 A SEMG dinamikus vizsgálat alkalmazása nemcsak a fogalom alapjául szolgáló amplitúdó-potenciálok megtalálását teszi lehetővé, hanem a statisztikai korrelációs együtthatót is.6 A pozitív és negatív eredmények az agonisztikus és antagonisztikus értékek és kapcsolatok alapját képezik (lásd a “Klinikai frissítés” című oldalsávot: Agonizmus vs. antagonizmus és a váll”).5

A képzés kezdődhet önmagában SEMG biofeedbackkel, majd más modalitásokkal kombinálva, mindig a “könnyűtől” a “nehézig” haladva. A végső cél a páciens optimális működése.3-5

A SEMG dinamikus tesztelés nem invazív, fárasztó vagy fájdalmas. A tesztelés általában 15 perc alatt elvégezhető; a vállban hét mozgás van, és bármelyik mozgás tesztelése általában 90 másodpercet vesz igénybe.7 A tesztelést a legjobb, ha szakképzett klinikus végzi vagy felügyelete mellett, statisztikai csomagot is tartalmazó SEMG-berendezéssel. A statisztikai csomagnak tartalmaznia kell az izomaktivitás és a nyugalom alatti amplitúdó átlagának (vagy átlagának), valamint a standard eltérés, a variációs együttható és a regressziós elemzés paramétereinek értékelésére való képességet. Mindezek a paraméterek szükségesek az amplitúdótartomány alapjául szolgáló statisztikák értékeléséhez. A vizsgálat a frekvenciatartományban is elvégezhető, a választott paraméter a mediánfrekvencia. A jelen cikk alapjául szolgáló tesztelés az amplitúdó tartományban történt.

A legtöbb statisztikai csomag lehetővé teszi az eredmények pozitív jellemzőben való leolvasását (nem a nyers SEMG-ben), ami a pozitív és negatív amplitúdó eredmények Fourier-transzformációjának eredménye a csak pozitív értékekre. Csak az a tesztelés, amely az átlagok, a variációs együttható, a szórás és szükség esetén a regresszióelemzés paramétereit mutathatja be, összeegyeztethető a Daubert bizonyítási szabály követelményeivel, amelyek a tesztelés érvényességének és tudományos értékének ellenőrzéséhez szükségesek.

Klinikai bizonyítékok

A szerzőnek a SEMG dinamikus teszteléssel kapcsolatos vizsgálatai körülbelül 850 beteg körülbelül 6800 vállizmán alapultak, amelyeket a fent említett klasszikus ROM mozgásszegmenseken keresztül teszteltek, a bevált protokollok szerint.2,5-7. A 19 vállizom közül kettőt, a subscapularist és a coracobrachialist azonban nem lehetett vizsgálni mély elhelyezkedésük miatt (jelenleg a SEMG-elektródák nem mutatnak konzisztens leolvasást, ha a vizsgált izmok 1,5 cm-nél mélyebben vannak). Az adatokat beleegyező betegektől gyűjtöttük, hasonló számú férfi és női beteggel. A kor 21 és 75 év között változott, és az adatok nem különböznek nem vagy életkor alapján.2,5,6

Az adatok csak a tünetmentes izmok eredményeit tükrözik. Az amplitúdó-potenciálértékeket (mikrovolt RMS) statisztikailag kezelték a korrelációs együtthatók szempontjából. A pozitív korrelációs együtthatók agonisztikus kapcsolatokat, a negatív értékek pedig antagonisztikus kapcsolatokat jelentenek.5 Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az izmok a mozgás bármely szegmensében aktívak; úgy tűnt, hogy egyetlen mozgás során sem volt “néma” izom.

Az amplitúdó-potenciálokként megjelenített általános átlagos aktivitás 29,2 uV RMS volt. Ez az amplitúdó jelzi a legmagasabb aktivitási potenciált a SEMG-vel vizsgált összes ízület és átlagos mozgásszegmens esetében a minimális akaratlagos összehúzódások (MVC) során, amelyet az alábbiakban részletezünk. Ezért arra lehet következtetni, hogy a vállízület a legmagasabb ízület az izomenergia-felhasználás, a túlterhelésből eredő korai fáradási potenciál és az azt követő fájdalom szempontjából.6

A vállízületi izmok az energiafelhasználás csökkenő sorrendjében a következőképpen teljesítenek:

• húzás
• indukció
• laterális flexió
• külső rotáció
• hátsó flexió
• belső rotáció
• antiorális flexió
• addukció.6

Az általános homeosztatikus elv szerint minél kevesebb energiát használnak fel az izmok egy feladathoz, annál kisebb az esélye az ismétlődő vagy túlhasználati fáradtság, fájdalom és/vagy diszfunkció kialakulásának. A vállízületen belül a 19 izom közvetlenül járul hozzá bármilyen mozgáshoz, és mint ilyen, kisebb az esélye a fáradásnak, mint más ízületekben.

A szerző SEMG dinamikai vizsgálati adatai következetesen azt találták, hogy az adott ízületet alátámasztó összes izom aktív az adott ízület bármely vektorális mozgása során. Az aktivitást olyan amplitúdó-potenciálok jelenléte dokumentálja, amelyek izomról izomra és mozgásról mozgásra változnak.6 A hét mozgás bármelyik szekvenciáját tekintve azok az izmok, amelyek a szekvencia során következetesen ugyanabban a vektorális irányban mozognak, agonisztikusnak vagy szinergisztikusnak tekinthetők. Ha inkább ellentétes irányban aktívak, akkor antagonisztikusnak tekinthetők.

A vállizmok izomközi kapcsolatainak általános számításait az I. táblázat mutatja. Az interrelációk összegzése azt mutatja, hogy 137 agonisztikus és 102 antagonisztikus. Az egyenlőtlen számok abból erednek, hogy néhány regressziós érték túl közel volt a nullához ahhoz, hogy pozitívnak vagy negatívnak lehessen számolni.6

Minimális önkéntes összehúzódások

A szerző a ROM-on keresztül végzett dinamikus SEMG-vizsgálatot az erőfeszítés legkisebb közös nevezőjén, az MVC-nél végezte.7 A minimális energia ilyen mértékű kihasználása nem kedvez az izmok túlterhelésének, amelynek eredménye például fáradtság és fájdalom. A vállizmok közötti korrelációs együttható eredményei az MVC-szinten eltérőek lehetnek, amikor egy adott erőfeszítésre van szükség egy adott mozgáshoz. A mozgások optimalizálásával azonban az izommunka kisebb lesz, és a vállizmok optimális kihasználtsága elkezdhet hasonlítani az eredeti MVC-hez.

A teljes engram, vagy egy hipotetikus állandó változás az agyban, amely a memória (egy nyom) létezéséről számol be, minden egyes vállfunkció esetében eltérő lesz, különböző korrelációs együtthatókkal. A cél az engramok formázása a cselekvés teljes erőfeszítésének csökkentése és ezáltal a fáradtság és a fájdalom elkerülése érdekében.

Következtetés

A gyógytornászok és rehabilitációs klinikusok egyes sérült és diszfunkcionális izmokkal foglalkoznak. Az ellátóknak meg kell érteniük az elvárt “normális” értékeket és összefüggéseket ahhoz, hogy folytatni tudják a rehabilitációs folyamatot. Az optimális működés folyamata akár az ergonómia, akár az atlétika szempontjából további finomhangolást igényelhet, és még inkább függhet a várható SEMG-értékek számszerűsítésétől. Ennek a finomhangolási folyamatnak a feltérképezéséhez szükségesnek tekinthető az egyes izmok agonista és antagonista viszonyának a bal oldalon leírtak szerinti megértése.

A klinikai felfrissítés: Agonizmus vs. antagonizmus és a váll

Az agonizmus vagy szinergizmus két vagy több izom összehúzódásának (koncentrikus vagy excentrikus) pozitív kapcsolatára utal, amelyek egy adott ízületre vonatkoznak, mindezt egy adott mozgáskészleten, például a mozgástartományon keresztül. Az antagonizmus a fordított kapcsolatra utal. Az antagonista izom stabilizálhatja vagy módosíthatja az agonista mozgását, és az antagonista izom nem pihen, miközben az agonista összehúzódik. Ezek a kapcsolatok a 17 vizsgált vállizmon belül a következőképpen ábrázolódnak:*

• Az elülső deltoid:
  • agonista: középső deltoid, alsó trapézizom, nagy mellizom, kis mellizom, elülső serratus, kis teres, infraspinatus, kis rhomboid, kis szupraspinatus, felső trapézizom
  • antagonista: A középső deltoid:
    • agonisztikus: alsó trapézizom, középső trapézizom, levator scapulae, rhomboid major
  • A középső deltoid:
    • agonisztikus: alsó trapézizom, középső trapézizom, levator scapulae, rhomboid minor, supraspinatus, felső trapézizom
    • antagonisztikus: A hátsó deltoid:
      • agonisztikus: latissimus dorsi, pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, teres major, teres minor, hátsó deltoid, rhomboid major
    • A hátsó deltoid:
      • agonisztikus: latissimus dorsi, középső trapezius, serratus anterior, rhomboid major, felső trapezius
      • antagonisztikus: Anterior deltoid, középső deltoid, alsó trapézizom, pectoralis major, pectoralis minor, infraspinatus, levator scapulae, rhomboid minor, supraspinatus
    • A pectoralis major:
      • agonista: anterior deltoid, latissimus dorsi, teres minor, infraspinatus, pectoralis minor, serratus anterior
      • antagonista: A pectoralis minor:
        • agonisztikus: középső deltoid, alsó trapézizom, középső trapézizom, hátsó deltoid, levator scapulae, rhomboid major, rhomboid minor, supraspinatus, felső trapézizom
      • A pectoralis minor:
        • agonisztikus:
        • antagonista: hátsó deltoid, levator scapulae, rhomboid major, supraspinatus, felső trapézizom, teres major
      • A felső trapézizom:
        • agonisztikus: elülső deltoid, középső deltoid, latissimus dorsi, alsó trapézizom, középső trapézizom, serratus anterior, teres minor, hátsó deltoid, levator scapulae, supraspinatus
        • antagonisztikus: Pectoralis major, pectoralis minor, infraspinatus, rhomboid major, rhomboid minor
      • A középső trapézizom:
        • agonisztikus: középső deltoid, latissimus dorsi, alsó trapézizom, hátsó deltoid, levator scapulae, rhomboid major, supraspinatus, felső trapézizom
        • antagonisztikus: Elülső deltoid, latissimus dorsi, teres minor, infraspinatus, rhomboid minor
      • Az alsó trapézizom:
        • agonisztikus: Anterior deltoid, középső deltoid, teres minor, infraspinatus, levator scapulae, rhomboid major, rhomboid minor, supraspinatus, felső trapézizom, középső trapézizom, serratus anterior, teres major
        • antagonista: A supraspinatus:
          • agonisztikus: latissimus dorsi, hátsó deltoid, pectoralis major, pectoralis minor
        • A supraspinatus:
          • agonisztikus: elülső deltoid, középső deltoid, alsó trapézizom, középső trapézizom, teres minor, levator scapulae
          • antagonista: Az infraspinatus:
            • agonista: latissimus dorsi, pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, posterior deltoid, infraspinatus, rhomboid major, rhomboid minor
          • Az infraspinatus:
            • agonista: Anterior deltoid, latissimus dorsi, alsó trapézizom, pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, teres minor
            • antagonista:
          • A rhomboid major:
            • agonisztikus: latissimus dorsi, alsó trapézizom, középső trapézizom, teres minor, hátsó deltoid
            • antagonisztikus: Elülső deltoid, középső deltoid, pectoralis major, pectoralis minor, infraspinatus, levator scapulae
          • A rhomboid minor:
            • agonisztikus: teres minor, rhomboid major, infraspinatus, elülső deltoid, középső deltoid, alsó trapezius, középső trapezius, serratus anterior
            • antagonisztikus: A teres major:
              • agonisztikus: hátsó deltoid, levator scapulae, latissimus dorsi, pectoralis major, pectoralis minor
            • A teres major:
              • agonisztikus: A teres minor: latissimus dorsi, alsó trapézizom, pectoralis major, serratus anterior
              • antagonista: elülső deltoid, középső deltoid, középső trapézizom, pectoralis minor
            • A teres minor:
              • agonisztikus: anterior deltoid, latissimus dorsi, alsó trapézizom, pectoralis major, pectoralis minor, posterior deltoid, infraspinatus, rhomboid major, rhomboid minor, supraspinatus felső trapézizom
              • antagonisztikus: Középső deltoid, középső trapézizom, serratus anterior, levator scapulae
            • A latissimus dorsi:
              • agonista: teres minor, hátsó deltoid, infraspinatus, rhomboid major, felső trapézizom, pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, teres major
              • antagonista: Elülső deltoid, középső deltoid, levator scapulae, rhomboid minor, supraspinatus, alsó trapézizom, középső trapézizom
            • A serratus anterior:
              • agonisztikus: teres major, teres minor, hátsó deltoid, infraspinatus, rhomboid minor, felső trapézizom, elülső deltoid, latissimus dorsi, alsó trapézizom, pectoralis major, pectoralis minor
              • antagonisztikus: A levator scapulae, supraspinatus, középső deltoid, középső trapézizom
            • A levator scapulae:
              • agonisztikus: középső deltoid, alsó trapézizom, középső trapézizom
              • antagonisztikus: elülső deltoid, latissimus dorsi, pectoralis major, pectoralis minor, serratus anterior, teres minor, hátsó deltoid, infraspinatus

          *Az egyes izmok korrelációs együtthatói a 6. hivatkozásban találhatók.

          1. Sella GE, Finn RE. Myofaszciális fájdalom szindróma: manuális triggerpont és SEMG biofeedback terápiás módszerek. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2001.
          2. Sella GE. SEMG: objektív módszertan az izomműködési zavarok vizsgálatában és rehabilitációjában. In: MV Boswell, BE Cole, szerk. Weiner’s pain management: gyakorlati útmutató klinikusok számára. 7. kiadás. CRC Press: Boca Raton, FL. 2006:645-662.
          3. Sella GE. A felső végtagok izomműködési zavarainak kezelése. Pract Pain Manage. 2005;5(6):54-62.
          4. Sella GE. Váll SEMG-vizsgálat és biofeedback/re-edukáció: szegmentális mozgás és regionális megközelítés. Biofeedback. 2003;32:33-36.
          5. Sella GE. Irányelvek a neuromuszkuláris reedukációhoz SEMG biofeedbackkel. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2000.
          6. Sella GE. Izomdinamika: az energia & mozgásának elektromiográfiás értékelése. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2000.
          7. Sella GE. Izmok mozgásban: az emberi test ROM-jának SEMG-je. 3. kiadás. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2002.
          8. Sella GE. A váll mozgástartományának felszíni EMG elemzése. Fogyatékosság. 1998;7(2):19-36.
          9. Sella GE. A váll mozgástartományának izomaktivitása: felszíni EMG (S-EMG) elemzés. Eura Medicophys. 1998;34(4):19-36.

          Continue Reading

          Physician Burnout: