Beszámolunk egy CCSK esetről egy idős, generalizált viszketéssel jelentkező betegnél. A CCSK-t először 1970-ben Kidd írta le, és hajlamos áttéteket képezni csontba, agyba és lágyrészekbe. A CCSK tünetei a hasi vagy oldalsó tömeg, hasi fájdalom, vér a vizeletben és magas vérnyomás . Legjobb tudomásunk szerint jelen esetünk az első dokumentált eset, amikor a CCSK generalizált viszketéssel jelentkezik. A rosszindulatú daganathoz kétféle viszketés társul: a rosszindulatú daganatra adott helyi reakció által kiváltott viszketés és a paraneoplasztikus viszketés (PI) . A PI-t olyan viszketésként határozzák meg, amely a tumor kialakulásának korai szakaszában jelentkezhet, vagy akár a rosszindulatú daganat klinikai tüneteit is megelőzheti. Nem a daganatos tömeg inváziója vagy kompressziója okozza, és a tumor eltávolítása után megszűnik. A PI-t szisztémás (nem helyi) reakcióként is definiálják a tumor vagy a hematológiai malignitás jelenlétére, amelyek közül egyiket sem a rákos sejtek helyi jelenléte vagy a tumorterápia váltja ki. Általában eltűnik a daganat remissziójával, és visszatérhet annak kiújulásával . Úgy gondoltuk, hogy betegünknél a pruritus PI volt. A PI epidemiológiai adatai korlátozottak. Kilic arról számolt be, hogy 700 szolid tumoros és hematológiai daganatos beteg 13%-ánál volt jelen generalizált pruritus . Más tanulmányok az idiopátiás generalizált pruritus mögöttes etiológiáját vizsgálták, és azt találták, hogy a betegek kevesebb mint 10%-ában a malignitás az ok . A leggyakoribb rosszindulatú daganatok a limfóma és a leukémia voltak. Része lehet egy ritka paraneoplasztikus szindrómának is, amely szolid tumorokból ered, beleértve a tüdő, vastagbél, emlő, gyomor és prosztata tumorokat . A rák okozta pruritus mechanizmusa nem világos . A generalizált viszketéssel jelentkező betegnél mérlegelni kell az alapjául szolgáló rosszindulatú daganatos betegség további vizsgálatát. Ennek felismerése korai diagnózishoz és jobb kimenetelhez vezethet.
AzCCSK a gyermekek második leggyakoribb vesedaganata a Wilms-tumor után, és a gyermekkori vesedaganatok mintegy 5%-át alkotja. A CCSK diagnózisának idején az átlagéletkor 3 év . A CCSK felnőtteknél rendkívül ritka. Átnéztük az irodalmat a PubMedben, és azt találtuk, hogy 1989 és 2018 között mindössze 25 esetről számoltak be . A 25 felnőtt esetnél – esetünket nem számítva – az átlagéletkor 34,5 év volt (16 és 70 év között). Csak két esetben fordult elő CCSK 60 évnél idősebb betegeknél . Itt a CCSK harmadik időskori esetéről számolunk be. A CCSK általában gyermekeknél fordul elő, férfi túlsúlyban (férfi/nő arány 2/1) . A 25 felnőtt eset esetében a férfiak és nők aránya 17:8 volt, ami hasonló volt a gyermekekéhez.
Egy esetünkben a jobb oldali vénában tumoros trombus volt, az érfalba való beszűrődés nélkül. A mi esetünket nem számítva a 25 felnőtt esetből három esetben volt IVC tumortrombus és két esetben a jobb pitvarba kiterjedő tumortrombus . Az átlagéletkor 38,6 év volt (22 és 55 év között). A férfiak és nők aránya 4:1 volt, a tumortrombus előfordulási aránya pedig 20% (5/25). A legidősebb CCSK-betegről számolunk be, akinél tumortrombus alakult ki.
A CCSK patológiai diagnózisa nagyon nehéz. Kidd 1970-ben számolt be először arról, hogy a CCSK egy különálló klinikopatológiai entitás. Ezután a CCSK jellegzetes szövettani jellemzőiről 1978-ban számolt be . Hangsúlyozták, hogy a CCSK óriási morfológiai változatosságot mutatott, az epithelioidtól az orsósejtes mintázatig . A CCSK-nak számos szövettani mintázati változata van, beleértve a myxoid, szklerotizáló, celluláris, epithelioid (trabecularis vagy acináris típusú), palizáló, orsósejtes, storiform és anaplasztikus. A CCSK tipikus durva jellemzői a nagy méret, a nyálkás textúra, a nekrózisgócok és a feltűnő cisztaképződés. A daganatokat vágott metszeten leggyakrabban barnásszürkének, lágynak és nyálkásnak írják le. A daganatokban gyakoriak az elhalás és a vérzés diszkrét fókuszai. A CCSK klasszikus fénymikroszkópos jellemzői a sejtek fészkei vagy zsinórjai, amelyeket szabályos távolságban elhelyezkedő, arborizáló fibrovaszkuláris szeptumok választanak el egymástól. A klasszikus CCSK kevés citoplazmával és magas sejtmag-citoplazma aránnyal rendelkező sejtfészkekből és -zsinórokból áll. A sejtmagokat finom kromatinmintázat jellemzi, és mitotikus struktúrák általában ritkán azonosíthatók. A tumor kiemelkedő érhálózattal és bőséges kollagénes extracelluláris mátrixanyaggal rendelkezik, és az izolált nefronokat a tumor magába zárja . A CCSK jellegzetes makroszkópos és mikroszkópos patológiai leleteit mutató vesedaganatokat immunhisztokémiai módszerrel tovább kell azonosítani (lásd alább). A CCSK patológiai jellemzői az idős betegeknél nem egyértelműek, de esetünkben hasonlónak találtuk a gyermekbetegeknél tapasztaltakhoz. Azt javasoltuk, hogy.
A CCSK ritkán fordul elő idős betegeknél. A vesesejtes karcinóma (RCC) kizárása érdekében megvizsgáltuk a nagy tumoron belüli szövettani eltéréseket. A daganatból véletlenszerűen tizenkét mintát nyertünk és gondosan megvizsgáltuk. A mikroszkópos vizsgálatok a tizenkét mintában azonos patológiai jellemzőket mutattak. A daganatban nem volt más daganatos komponens. A tizenkét minta további vizsgálatához ezüstfestést alkalmaztunk. Amint a 3d. ábrán látható, az ezüst impregnálás egyértelműen kimutatta az egyes tumorsejteket gyakran körvonalazó retikuláris rostokat, ami azt mutatta, hogy a tumor szarkóma lehet, de nem karcinóma. Az RCC-k néha szarkomatoid megjelenést mutatnak, amelyet szarkomatoid vesesejtes karcinóma néven ismerünk. Egyes tanulmányok még e daganat szarkomatoid komponensében is kimutattak epithelialis jellegzetességeket . A differenciálatlan RCC-k helyes diagnózisa nehéz. A differenciálatlan RCC-ket tévesen vese szarkómaként diagnosztizálhatják. A vesedaganat pontos patológiai diagnózisa nagyon fontos, mert a differenciálatlan RCC-k jelenleg nem részesülnek semmilyen adjuváns terápiában, míg a veseszarkóma a specifikus adjuváns terápiák jelöltje lehet. Az RCC-k gyakran reagálnak a kefehatár-antigének és az alacsony molekulatömegű citokeratinok, például a CK8, CK18, CK19, AE1 és CAM 5.2 ellenanyagával. Az RCC-Ma egy monoklonális antitest egy normális vese proximális tubulus antigén ellen, amelynek expressziója viszonylag specifikus a nagyobb RCC-kre . Az RCC-k többsége pozitívan reagál az EMA-ra . A CCSK-ban azonban ezek a markerek negatívak . Esetünkben az immunfestés eredményei azt mutatták, hogy a CAM5.2, a CK7, az EMA és az RCC-Ma negatív volt a tumorban, ami azt jelzi, hogy ez a tumor nem RCC.
AzCCSK-t gyakran összekeverik más differenciálatlan vesedaganatokkal, beleértve a blastema-predomináns Wilms-tumort, a primitív neuroektodermális tumort (PNET), a sejtes veleszületett mezoblasztos nefromát (CMN) és a malignus rhabdoid vesetumort (MRTK). Javasoljuk, hogy a CCSK immunhisztokémia segítségével különböztessük meg a CCSK-t a nem differenciált vese neoplazmáktól. A CCSK diagnózisához teljes immunhisztokémiai panelre van szükség, beleértve a vimentint, a citokeratint, a WT-1-et, a desmint, valamint a neurális differenciálódás és a myogén eredet markereit. Szinte minden más immunhisztokémiai marker, mint a CD34, S100, desmin, CD99, citokeratin és EMA egységesen negatív a CCSK-ban, míg a vimentin és a Bcl-2 jellemzően reaktív . Satoh és munkatársai arról számoltak be, hogy a CD56 diffúz és erős pozitivitása jellemző a CCSK-ra. A CD10 fokális pozitivitásáról és a CD57, NK1, CD15, EMA, CA15-3 és WT-1 negativitásáról is beszámoltak. Amint az 1. táblázatban látható, úgy véljük, hogy mindezen markerek negativitása fontosabb, mint a vimentin, a CD56 és a CD10 pozitivitása. A vimentin diffúzan pozitív az MRTK sejtekben, míg a citokeratinok és az EMA változóan pozitívak. Az MRTK ritkábban fokálisan pozitív más markerek, például az S100, az NSE, a szinaptofizin és a CD57 tekintetében. A PNET elsősorban CD99, NSE, vimentin, S100 és szinaptofizin tekintetében pozitív, az esetek akár 60%-ában. A CD57 változóan pozitív a PNET-ben . A CCSK-ban azonban ezek a fehérjék, a vimentin kivételével, negatívak. A WT1, a desmin, az NSE és a citokeratin koktél CK22 negatív a CCSK-ban, de pozitív a blastema-predomináns Wilms′ tumorban . A sejtes CMN a vimentin, a desmin, az izomaktin (HHF-35) és az alfa-simaizomaktin citoplazmatikus immunreaktivitását mutatja . Vizsgálatunkban a tumorsejtek pozitívak voltak vimentin, CD56 és Ki-67, valamint fókuszosan pozitívak p53, CD10 és Bcl-2 tekintetében. Más markerek azonban negatívak voltak. Ezeket az információkat használtuk fel a CCSK diagnózisának felállításához.
A CCSK tumorigenezise nem egyértelmű. Karlsson úgy vélte, hogy a CCSK embrionális mesenchymalis progenitor sejtekből származhat . A BCL-6 corepresszor (BCOR) génről kiderült, hogy epigenetikus mechanizmusok révén szabályozza a mesenchymális őssejtek működését . Ueno-Yokohata 20 CCSK esetben 100%-os belső tandemduplikációt (ITD) talált a BCOR gén 15. exonjában . Más tanulmányok is találtak BCOR ITD-ket a CCSK-ban . Argani a BCOR-t a gyermekkori CCSK érzékeny és specifikus markerének tartotta . A BCOR ITD-ket a keringő tumor-DNS-ben is ki lehetett mutatni a CCSK preoperatív eseteiben . Így a BCOR jelentős szerepet játszhat a CCSK tumorigenezisében, és jó marker lehet a CCSK diagnózisában. A CCSK-k egy kisebb alcsoportjában génfúziókat, köztük az YWHAE-NUTM2B/E és az IRX2-TERT génfúziókat fedeztek fel . Az YWHAE-NUTM2B/E és az IRX2-TERT fúzió szerepe azonban nem volt egyértelmű. Érdekes, hogy a BCOR ITD-k jelenléte kölcsönösen kizárja a YWHAE-NUTM2B/E fúzió jelenlétét a CCSK-kban . Gooskens elemezte a kromoszóma-kópiaszám, a mutációk, az átrendeződések, a globális génexpresszió és a globális DNS-metiláció változásait a CCSK-kban. Nem azonosítottak ismétlődő szegmentális kromoszóma kópiaszám-változásokat vagy szomatikus variánsokat. Egyetlen esetben találtak YWHAE-NUTM2 fúziót a CCSK 13 esete között. Az YWHAE-NUTM2 fúzióval rendelkező eset kivételével minden CCSK-ban azonosították a TCF21 tumorszuppresszor gén promóter hipermetilációját és alacsony expresszióját. A TCF21, egy olyan transzkripciós faktor hipermetilációja, amelyről ismert, hogy a vesefejlődés korai szakaszában aktív, a legtöbb CCSK patogén útvonalában állhat . Ezért a CCSK-k pontos molekuláris patogenezise továbbra is kevéssé ismert, különösen a felnőttkori CCSK-ké. A BCOR ITD-k, az YWHAE-NUTM2B/E fúzió és a TCF21 hipermetilációjának helyzete a felnőtt CCSK-kban nem világos. Sajnos a BCOR ITD-k, az YWHAE-NUTM2B/E fúzió és a TCF21 hipermetilációjának változásait esetünkben nem vizsgáltuk. A jövőbeni vizsgálatokra van szükség a felnőttkori CCSK-k tumorigenezisének feltárásához.
A CCSK-s betegek túlélése mindössze 20-ról 70%-ra nőtt . Kusumakumary és munkatársai arról számoltak be, hogy a CCSK visszaesési aránya körülbelül 65%, a halálozási arány pedig 48% volt. A halálesetek fele az első két éven belül következett be. Az alacsony vagy korai stádiumú CCSK prognózisa javult a DOX hozzáadásával a kemoterápiás kezelésekhez . A jobb túlélés fontos előrejelzői az alacsony stádium, a fiatal életkor a diagnózis felállításakor, a DOX-kezelés és a tumor nekrózisának hiánya.
A CCSK kezelésére műtétet, sugárterápiát és kemoterápiát javasolt együtt vagy külön-külön alkalmazni. Az NWTS-3 kimutatta, hogy a DOX hozzáadása a VCR, dactinomycin és sugárterápia kombinációjához a CCSK-ban szenvedő betegek betegségmentes túlélését javította (2. táblázat) . Az NWTS-4 vizsgálatban a 6 hónapig kezelt betegekhez képest a VCR, DOX és dactinomycin kezeléssel 15 hónapig kezelt betegeknél javult a relapszusmentes túlélés (RFS) (2. táblázat) . Az NWTS-5 tanulmányból kiderült, hogy az I-IV. stádiumú CCSK-ban szenvedő gyermekeket egy új, VCR-t, DOX-ot, ciklofoszfamidot és etopozidot kombináló kemoterápiás kezeléssel kezelték, hogy tovább javítsák e nagy kockázatú csoportok túlélését. Minden beteg sugárterápiát kapott a tumorágyra. Ezzel a kezeléssel az 5 éves eseménymentes túlélés (EFS) körülbelül 79% (95% CI, 69-86%), a teljes túlélés (OS) pedig körülbelül 89% (95% CI, 80-94%) volt, a diagnózist követő 4,6 év medián követési idővel. Az 5 éves EFS az I. stádiumban 100%, a II. stádiumban 87%, a III. stádiumban 74%, a IV. stádiumban pedig 36% a diagnózis óta. Az 5 éves OS az I. stádiumban 100%, a II. stádiumban 97%, a III. stádiumban 87% és a IV. stádiumban 45% a diagnózis óta (2. táblázat) . Az NWTS-5-nél megfigyelt legújabb eredmények szerint az 5 éves EFS és OS 79% (95% CI: 71-88%) és 90% (95% CI: 84-96%) volt, a diagnózist követő 9,7 év medián követési idővel a ciklofoszfamid és etopozid kezelésbe történő beépítésével (2. táblázat) . A CCSK legjobb kezelési módja felnőttek esetében még mindig nem ismert. Egyes tanulmányok arról számoltak be, hogy a kombinált kemoterápiával kombinált műtét csökkentette a kiújulás valószínűségét . A beteget műtéttel, majd VCR, DOX, ciklofoszfamid és etopozid kombinált kemoterápiával kezeltük. A beteg nem kapott sugárterápiát. Körülbelül 20 hónapig nem volt nyoma helyi kiújulásnak vagy áttéteknek. Úgy gondoltuk, hogy a műtét kombinált kemoterápiával és sugárterápiával jó választás lehet a CCSK kezelésére idősebb betegek esetében.
.