A határérték újradefiniálása, amely felett egy fiziológiai mérés értéke betegséget tükröz, hatalmas következményekkel jár.1 Az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) nemrégiben kiadott, a felnőttek magas vérnyomásának (BP) megelőzéséről, felismeréséről, értékeléséről és kezeléséről szóló irányelve2 , amelyet az American Family Physician e számában foglaltak össze,3 ezt a határértéket 140/90-ről 130/80 mmHg-re csökkenti.
A vérnyomás dinamikus – nem statikus – mérés, és attól függően változik, hogy mikor, hol és hogyan mérik. Az új ACC/AHA irányelv megfelelően foglalkozik a vérnyomásméréssel. A megfelelően elvégzett mérések a klinikai vizsgálatokban standardnak számítottak, de körülbelül 10 percet igényelnek, és a rendelői környezetben nem rutinszerűen végzik el őket (1. táblázat). Még a megfelelően elvégzett irodai vérnyomásmérés is szuboptimális a magas vérnyomás diagnosztizálásához vagy kezeléséhez; a 12-24 órás ambuláns vagy otthoni vérnyomás-monitorozással végzett rendelőn kívüli mérések adják a legjobb útmutatást.2,4 Egyre nagyobb a lelkesedés az automatizált irodai vérnyomásmérés iránt,5 amely megismétli az 1. táblázatban leírt folyamatot, de a vizsgálóhelyiségben tartózkodó klinikus nélkül teszi ezt. Az ezzel a módszerrel kapott vérnyomásértékek 5-10 mm Hg-mal alacsonyabbak, mint a klinikus bevonásával végzett méréseknél, és jobban tükrözik a rendelőn kívüli méréseket. Ezt a megközelítést alkalmazták a SPRINT vizsgálatban (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , amelyet az ACC/AHA-irányelv idézett. A rutinszerű irodai vérnyomásmérés jelenlegi megközelítése nem alkalmazható az ebben az iránymutatásban ajánlott célértékek megvalósítására.
Nagyítás nyomtatás
A rendelői vérnyomásmérés legfontosabb elemei
Utasítsa a beteget, hogy a vizit előtt legalább 30 perccel kerülje a koffeint, a testmozgást és a dohányzást
A beteg pihenjen, legalább öt percig egy székben ülve (lábak a földön, háttal)
Győződjön meg róla, hogy a beteg kiürítette a hólyagját
A pihenőidő és a mérés alatt ne beszéljen
Vetkőztesse le a mandzsetta felhelyezésének területét takaró ruházatot
A megfelelő mandzsettát használja. méret
Támassza meg a beteg karját
A mandzsetta közepét helyezze a beteg felkarján a jobb pitvar magasságában (a jobb pitvar középső pontja). szegycsont)
Az ismételt méréseket egy-két perccel különítse el egymástól
Vegye meg legalább két mérés átlagát
A hivatali vérnyomásmérés legfontosabb elemei
Utasítsa a beteget, hogy a vizit előtt legalább 30 perccel kerülje a koffeint, a testmozgást és a dohányzást
Hagyja a beteget pihenni, legalább öt percig egy székben ülve (lábak a földön, háttal)
Győződjön meg róla, hogy a beteg kiürítette a hólyagját
A pihenőidő és a mérés alatt ne beszéljen
Vetkőztesse le a mandzsetta felhelyezésének területét takaró ruházatot
A megfelelő mandzsettaméretet használja
Támogassa a páciens karját
A mandzsetta közepét helyezze a beteg felkarjára a jobb pitvar magasságában (a szegycsont középpontja)
Az ismételt méréseket egy-két lépéssel válassza el egymástól percenként
Vegye legalább két mérés átlagát
Milyen új bizonyíték támasztja alá a magas vérnyomás határértékének 130/80 mm Hg-ra történő módosítását? Az ACC/AHA metaanalíziséhez, amelyen az iránymutatás alapult, kilenc vizsgálat járult hozzá.7 A vizsgálatokba szelektíven vontak be olyan személyeket, akiknél magas volt a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) kockázata, a követési idő 2,0 és 5,7 év között mozgott. A két legnagyobb vizsgálat átlagosan 3,3 és 4,7 évig követte a betegeket.6,8 Az alacsonyabb vérnyomáshatár alkalmazása esetén nem találtak statisztikailag szignifikáns előnyöket az összhalálozás, a CVD-halálozás, a szívelégtelenség vagy a veseesemények tekintetében, és a halálos vagy nem halálos szívinfarktus tekintetében a különbség határesetben nem volt szignifikáns. Csak az összetett súlyos CVD-események (6,2% vs. 7,3%; relatív kockázat = 0,84; a kezeléshez szükséges szám = 91) és a halálos és nem halálos stroke kombinációja (2,4% vs. 2,9%; relatív kockázat = 0,82; a kezeléshez szükséges szám = 200) csökkent szignifikánsan, amikor az alacsonyabb határértéket használták. E vizsgálatok, valamint a vérnyomás és a CVD kockázatát összekapcsoló megfigyelési adatok alapján az ACC/AHA irányelv a magas vérnyomást 130/80 mmHg vagy magasabb vérnyomásként határozza meg. Az irányelv hátterében az a meggyőződés áll, hogy e célvérnyomásszint elérése csökkenti a CVD események kockázatát, beleértve a 75 évnél fiatalabb felnőttek azon nagy csoportját is, akiknél a CVD kockázata alacsony vagy közepes, és akiket nem vontak be a vizsgálatokba.
Mit javasol az ACC/AHA ezekkel a most kontrollálatlan magas vérnyomással jelölt betegekkel? Kezeljük őket. Vezessenek be életmódbeli intézkedéseket. Alkalmazzunk farmakoterápiát. Intenzifikáljuk a terápiát a már gyógyszeres kezelésben részesülők esetében. A kizárólag az életmód módosítására vonatkozó ajánlások csak azokra a 65 évnél fiatalabb felnőttekre vonatkoznak, akiknek 10 éves CVD kockázata 10%-nál kisebb. Az iránymutatás azonban homályos azzal kapcsolatban, hogy mit kell tenni ezekkel a betegekkel, amikor három-hat hónap múlva visszatérnek a nyomon követésre. Az intenzív viselkedési tanácsadás 12-24 hónap alatt átlagosan körülbelül 2 mm Hg-rel csökkenti a szisztolés vérnyomásértéket.9 A könnyű út a gyógyszeres kezelésre való áttérés lesz, ahelyett, hogy ezt a “betegséget” kontrollálatlanul hagynák.
Túlzás a meglévő vizsgálati adatokból kiindulva mindenkit, akinek a vérnyomása 130/80 mm Hg fölött van, kontrollálatlan magas vérnyomásúnak bélyegezni, különösen, ha ezt a bélyeget a legutóbbi rutinszerű rendelői vérnyomásmérés alapján alkalmazzák. Ha ezt a változtatást széles körben elfogadják és végrehajtják, az nagy károkat fog okozni, különösen, ha olyan minőségi intézkedéseket vezetnek be, amelyek visszhangozzák ezt a meghatározást. A rossz mérés, a túladagolás és az önkényes minőségi intézkedések következményeiből eredő károk könnyen ellensúlyozhatják a CVD-események kis mértékű csökkenését, amelyet a nagy kockázatú személyekkel végzett vizsgálatokban találtak. A SPRINT vizsgálatban részt vevők több mint 90%-a, akiknek a vérnyomáscélértékét csökkentették, már kezelésben részesült; kevés adat áll rendelkezésre a farmakológiai terápia ezen az új küszöbértéknél történő megkezdésére vonatkozóan. Figyelemre méltó, hogy a súlyos nemkívánatos események a beavatkozási és a kontrollcsoportban a személyek 38,3%-ánál, illetve 37,1%-ánál fordultak elő; a hypotensio, a syncope, az elektrolit-rendellenességek, az akut vesekárosodás és az akut veseelégtelenség aránya jelentősen megnőtt a beavatkozási csoportban.6
Az American College of Physicians és az American Academy of Family Physicians (AAFP) átgondolt és kiegyensúlyozott útmutatást kínál, amely magában foglalja e vizsgálatok eredményeit a 60 éves és idősebb felnőttek számára10,11 (22. táblázat,11). Az AAFP elutasította az ACC/AHA irányelv támogatását, és továbbra is támogatja a 2014-es, a felnőttek magas vérnyomásának kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló iránymutatást12,13.
Nyomtatás nagyítása
A magas vérnyomás farmakológiai kezelésére vonatkozó irányelvek összehasonlítása idősebb felnőtteknél
| Amerikai Orvosi Kollégium/Amerikai Családorvosi Akadémia irányelve | Amerikai Kardiológiai Kollégium/Amerik. Heart Association guideline |
|---|---|
|
A 60 éves és idősebb felnőttek számára, akiknek szisztolés vérnyomása tartósan 150 mm Hg vagy annál magasabb, a stroke kockázatának csökkentése érdekében 150 mm Hg alatti szisztolés célvérnyomás elérése érdekében kezelés ajánlott, szívesemények és esetleg a halálozás csökkentése érdekében. (Jó minőségű bizonyítékokon alapuló erős ajánlás.) |
A kezelés javasolt 65 éves és idősebb, nem intézményesített, ambuláns, közösségben élő felnőttek számára, akiknek átlagos szisztolés vérnyomása 130 mm Hg vagy annál magasabb, hogy elérjék a 130 mm Hg alatti szisztolés vérnyomás célértékét. (Jó minőségű bizonyítékokon alapuló erős ajánlás.) |
|
A farmakológiai kezelés megkezdése vagy fokozása megfontolandó bizonyos 60 éves és idősebb, magas kardiovaszkuláris kockázatú felnőttek esetében, egyéni értékelés alapján, a 140 mm Hg-nál alacsonyabb szisztolés vérnyomás elérésére. (Gyenge minőségű bizonyítékon alapuló gyenge ajánlás.) |
A farmakológiai kezelés intenzitására és a gyógyszerek kiválasztására vonatkozó döntések ésszerűen meghozhatók klinikai megítélésen, a beteg preferenciáin és a kockázatok és előnyök értékelését célzó csapat alapú megközelítésen alapulva a magas vérnyomással, magas komorbiditási teherrel és korlátozott várható élettartammal rendelkező 65 éves és idősebb felnőttek esetében. (Konszenzusos véleményen alapuló mérsékelt ajánlás.) |
BP = vérnyomás.
Információk a 2. és 11. hivatkozásból.
A magas vérnyomás farmakológiai kezelésére vonatkozó irányelvek összehasonlítása idősebb felnőtteknél
| Amerikai Orvosi Kollégium/Amerikai Családorvosi Akadémia irányelve | Amerikai Kardiológiai Kollégium/Amerik. Heart Association guideline |
|---|---|
|
A 60 éves és idősebb felnőttek számára, akiknek szisztolés vérnyomása tartósan 150 mm Hg vagy annál magasabb, a stroke kockázatának csökkentése érdekében 150 mm Hg alatti szisztolés célvérnyomás elérése érdekében kezelés ajánlott, szívesemények és esetleg a halálozás csökkentése érdekében. (Jó minőségű bizonyítékokon alapuló erős ajánlás.) |
A kezelés javasolt 65 éves és idősebb, nem intézményesített, ambuláns, közösségben élő felnőttek számára, akiknek átlagos szisztolés vérnyomása 130 mm Hg vagy annál magasabb, hogy elérjék a 130 mm Hg alatti szisztolés vérnyomás célértékét. (Jó minőségű bizonyítékokon alapuló erős ajánlás.) |
|
A farmakológiai kezelés megkezdése vagy fokozása megfontolandó bizonyos 60 éves és idősebb, magas kardiovaszkuláris kockázatú felnőttek esetében, egyéni értékelés alapján, a 140 mm Hg-nál alacsonyabb szisztolés vérnyomás elérésére. (Gyenge minőségű bizonyítékon alapuló gyenge ajánlás.) |
A farmakológiai kezelés intenzitására és a gyógyszerek kiválasztására vonatkozó döntések ésszerűen meghozhatók klinikai megítélésen, a beteg preferenciáin és a kockázatok és előnyök értékelését célzó team-alapú megközelítésen alapulva a magas vérnyomásban szenvedő, magas komorbiditású és korlátozott várható élettartamú 65 éves és idősebb felnőttek esetében. (Konszenzusos véleményen alapuló mérsékelt ajánlás.) |
BP = vérnyomás.
Információ a 2. és 11. hivatkozásból.
A magas vérnyomás kezelésében a tünetmentes betegeknél egy kockázati tényezőt kezelünk a betegség megelőzése érdekében, nem pedig egy betegséget a szenvedés enyhítése érdekében. A legtöbb személy, aki megelőző gyógyszeres kezelést kap, nem fog profitálni, és sokaknak ártani fog. A kezelési küszöbérték és célérték kiválasztásának a CVD-kockázat csökkentését alátámasztó tudományos eredményeken kell alapulnia, miközben figyelembe kell venni az előnyöket és az ártalmakat az egyéni betegkörülmények között, és tiszteletben kell tartani a beteg választását.
Szerkesztői megjegyzés: Dr. LeFevre tagja volt a nyolcadik közös nemzeti bizottság testületének, amely kidolgozta a 2014-es, bizonyítékokon alapuló iránymutatást a felnőttek magas vérnyomásának kezelésére, és jelenleg az AAFP tudományos tanácsadó testületének tagja. Nem vett részt az AAFP azon döntésében, hogy nem támogatja az ACC/AHA magasvérnyomás-betegségre vonatkozó irányelvét.