Abstract
A kutatás célja. Számos tanulmány számolt be komorbiditásokról, átfedő tünetekről és közös kockázati tényezőkről a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD), az ellenzéki dacos zavar (ODD) és a magatartászavar (CD) esetei között. Bemutatunk három 13-16 éves serdülő férfit magatartászavarral, akiknek a kórtörténetében korábban ADHD és ODD szerepelt. Főbb eredmények. A tüneti profil, különösen az agresszió, az ellenségesség és az érzelmesség területein, valamint az ADHD-ból ODD-be és CD-be való átmenet módja a fenti esetekben hasonló mintázatot mutat. Következtetés. Ezek a közös fejlődési utak és az átfedő tünetek egy közös pszichopatológiai spektrum lehetőségére utalnak, amely magában foglalja a három externalizáló rendellenességet.
1. Bevezetés
A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD), az ellenzéki daczavar (ODD) és a magatartászavar (CD) a három legelterjedtebb gyermek- és serdülőkori zavaró viselkedési zavar, amelyek az iskoláskorú gyermekek körülbelül 1-15%-át érintik, és a mentális egészségügyi klinikákra beutalók jelentős részét teszik ki . E zavarok között számos tanulmány számolt be komorbiditásról mind epidemiológiai, mind klinikai mintákban, ami gyakran megnehezíti elkülönítésüket és egyedi megértésüket. Az alábbi esetleírásokban e zavarok hasonló fejlődési mintázatát figyeltük meg. A diagnózisokat a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvéhez tartozó strukturált klinikai interjúterv (Structured Clinical Interview Schedule for the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) segítségével tapasztalt pszichiáterek állították fel, miután az alanyok és hozzátartozóik beleegyezését az anonimitás és az etikai megfontolások megtartása mellett megszerezték. Három serdülőkorú páciens viselkedészavarra utaló tünetekkel jelentkezett, melyek előzményei a figyelemhiányos hiperaktivitási zavarra és az ellenzéki daczavarra utalnak a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (DSM-IV TR) szerint.
2. eset
Egy 14 éves, kilencedik osztályos fiú diákot az elmúlt 3 évben tapasztalt agresszivitás, engedetlenség, lopás, hazudozás, lógás, gyakori iskolai verekedések és romló iskolai jegyek panaszaival hoztak be. Az utóbbi 6 hónapban ingerlékennyé vált, kisebb ügyek miatt hisztizett, hosszú órákat töltött a cyberkávézókban, és hasonló gondolkodású társaival együtt éttermekben önfeledt szórakozást folytatott. Nem volt hajlandó iskolába járni, és gyakran nem teljesítette a nevelők által kiadott feladatokat, ami miatt az iskolai hatóságok többször is panaszt tettek rá. Pénzt lopott a szüleitől, de azok soha nem avatkoztak közbe a támadó természete miatt. A kórtörténetében nem szerepelt agyi trauma vagy roham.
A kórtörténetben 3 éves korától otthon hiperaktivitás, majd 4 éves kora óta aktivitási és figyelemzavarok mutatkoztak a kezdeti iskolai évek alatt. Ez szülői bántalmazáshoz vezetett a felnövekvő években. A korábbi receptek ADHD-kombinált típus diagnózisát mutatták ki, amely viselkedésterápiával és szülői tanácsadással részben javult. A kezelést 2 évvel később abbahagyták. A tünetek 3-4 évvel később újra megjelentek, dacos viselkedéssel, gyakori dühkitörésekkel, az iskolai és otthoni szabályok betartásának megtagadásával.
A családi anamnézisből kiderült, hogy az apa alkoholt fogyasztott és a szülők között házassági diszharmónia volt.
A születési és fejlődési mérföldkövek normálisak voltak; gyermekkorában nem volt lázas görcsrohama.
A mentális állapot vizsgálata óvatos magatartást mutatott a vizsgálóval szemben. Beszédszegény volt és az affektus ingerlékeny. Gondolati vagy észlelési zavarokat nem lehetett kiváltani. A magasabb kognitív funkciók normálisak voltak.
Az elektroenkefalográfia, az agy MRI-je és a vér biokémiája (beleértve a pajzsmirigyprofilt is) normális volt.
A Wechsler intelligencia skála gyermekeknek (WISC-) IV teljes skála alapján vizsgált IQ 95-nek (normálisnak) bizonyult.
A gyermeki appercepciós teszt (CAT) szülői deprivációt és ellenséges környezetet mutatott ki.
Risperidonnal kezelik 3 mg rizperidonnal lefekvés előtt és 800 mg nátrium-valproáttal naponta, osztott adagolásban, valamint viselkedésterápiával. A 4 hetes és 3 hónapos követés során a fiú mérsékelt javulást mutatott, és a kezelést folytatja.
3. 2. eset
Egy 13 éves, nyolcadik osztályban tanuló fiú tanuló a következő problémákkal jelentkezett: figyelmetlenség, gyakori iskolai hiányzás, lógás, ismételt kudarc az órákon, ami miatt korábban ki is rúgták az iskolából, osztálytársak zaklatása gyakori verekedésekkel és az iskolai tulajdon megrongálásával, pénzlopás, kényszeres internetezés, és erőszakossá válik, ha ellenállnak neki. E tünetek súlyosbodása az elmúlt 6 hónapban következett be, noha az elmúlt 2-3 évben ellenzéki magatartást tanúsított engedetlenség, dühkitörések, durvaság és a tanulás megtagadása formájában. Pénzt is lopott, hogy divatos tárgyakat vásároljon, és fizikailag bántalmazta az anyát, ha ellenállt neki.
A kórtörténet szerint a gyermek 6 éves kora óta hiperaktív, ami főként otthon volt jellemző. Ezt követően az iskolából többször érkeztek panaszok a gyermek impulzivitására és figyelmetlenségére vonatkozóan. A fokozatosan romló iskolai teljesítmény és a növekvő dacos és kontrollálhatatlan viselkedés miatt a gyermek 9 éves kora körül kötelezővé vált a pszichiátriai konzultáció. Kombinált típusú ADHD-t diagnosztizáltak nála, és 10 mg metil-fenidáttal és viselkedésterápiával kezelték, amit 6 hónappal később hirtelen abbahagytak.
A családi anamnézisből kiderült, hogy az anya visszatérő depressziós zavarban szenved, hypothyreosisban, az apa pedig bipoláris II-es zavarban szenved. Mindketten gyógyszeres kezelés alatt állnak. Az apai nagymama és a nagybácsi szintén kezeletlen bipoláris zavarban szenved.
A születési és fejlődési anamnézis normális, lázas görcsök nem fordultak elő.
A mentális állapot vizsgálata fokozott pszichomotoros aktivitást, impulzivitást és nyilvánvaló nyugtalanságot mutatott. Szubjektíve a beteg depressziós hangulatról számolt be, bár affektusa ingerlékeny volt. A figyelem és a koncentráció károsodott.
A vizsgálatok normálisak voltak. Az IQ (WISC-IV) 90 volt (normális).
A CTAT ellenségességet és agresszivitást mutat a tekintélyszemélyekkel szemben.
Jelenleg napi 25 mg Atomoxetinnel kezelik. Nemrégiben napi 2 mg riszperidon került hozzá, mivel erőszakos viselkedése és magatartási problémái kifejezetté váltak. Viselkedésterápia a szülői tanácsadással együtt szintén folyik. A későbbi látogatások alkalmával a fiú jelentős javulást mutatott.
4. eset
Egy 16 éves IX. osztályos fiú diákot azzal a panasszal hoztak be, hogy pénzt lopott, túlzottan hazudott, háztartási tárgyakat gyújtott fel, a település fiatal lányait ugratta, illetlen megjegyzéseket tett és obszcén gesztusokat tett. A tünetek 3 évvel ezelőtt alattomosan jelentkeztek, és az elmúlt 8 hónapban súlyosbodtak. Az utóbbi időben elkezdett dohányt, kannabiszt és alkoholt fogyasztani, és több időt tölt a szabadban hasonló érdeklődésű barátaival. Az impulzivitás és a figyelmetlenség az iskolai teljesítmény romlásához és kétszeri osztályismétléshez vezetett. További iskolai jelentések dacos viselkedésmódok fokozatos kialakulására utaltak, mint például az iskolai szabályok nyílt dacolása, lógás, diáktársak bujtogatása ostoba megjegyzésekre az órán, tiszteletlen viselkedés az idősebbekkel szemben, ami végül gyakori iskolai hiányzást eredményezett, helyi banditákkal való keveredés és jelenlegi magatartási problémák.
A kórtörténetéből kiderül, hogy 3 éves korától hiperaktív viselkedést mutat. A gyermek már gyermekkorától kezdve rendkívül balesetveszélyes volt, és többször kellett kórházba szállítani. Az iskolában impulzív és nyűgös volt, zavarta társait, és nem tudott koncentrálni a tanulmányaira.
A páciens nem részesült terápiában.
A családi előzmények zavartak; a szülők elváltak, az anya újraházasodott. A mostohaapával való kapcsolat rendkívül ellenséges volt, és a családtagok között gyakoriak voltak a konfliktusok.
A születési és fejlődési mérföldkövek normálisak.
A mentális állapot vizsgálata figyelemzavar, ingerlékeny affektus, valamint figyelem- és koncentrációzavar jeleit mutatja.
A vér biokémiája, az EEG és az agyi MRI normális volt. Az IQ a WISC-IV szerint 95 volt (normális).
A CAT elhanyagoltságot és tudatlanságot mutat a szülők részéről, ami ellenségességgel társul velük szemben.
A gyermek jelenleg Tab. Risperidon-4 mg naponta és viselkedésterápia folyik. Az utánkövetéskor a beteg jól van.
5. Megbeszélés
Az ODD és a CD közötti fejlődési utakat jól tanulmányozták, egyes kutatók azt állítják, hogy az ODD viszonylag jóindulatú, jó prognózissal rendelkező diszkrét rendellenesség, és hogy az ODD és a CD eltérő lefolyást követ . Más tanulmányok úgy vélik, hogy a két rendellenesség hierarchikusan kapcsolódik egymáshoz, az ODD a CD enyhe formája , és az ODD eseteknek csak egy része fejlődik CD-vé . Az ODD az ADHD-s gyermekeknél az ADHD súlyosságától függetlenül a serdülőkori CD jelentős előfutáraként jelent meg, az ilyen gyermekeknél a CD kockázata háromszor nagyobb . Az ADHD tüneteinek és a CD későbbi kialakulásának szerepét vizsgáló kutatók megállapították, hogy bár az ADHD együtt járhat a CD-vel, az ADHD és a CD közötti kapcsolatot nagyrészt a kísérő ODD magyarázza. Egy másik tanulmányban az ODD két altípusát azonosították az ADHD-vel kapcsolatban: az egyik a CD prodromális, a másik pedig a CD szubszindrómája, de nem valószínű, hogy a későbbi években CD-vé alakul. Ezek az ODD altípusok különböző korrelációkkal, lefolyással és kimenetelekkel rendelkeznek. Minden esetünk közös mintázatot mutat az ADHD tüneteinek ODD-be való átmenetére és a CD későbbi kialakulására, a tünetek átfedésével minden szakaszban.
Az ikervizsgálatokból ismert, hogy a genetikai hatások fontosak az ADHD tüneteinek kialakulásában , míg a gének és a közös környezeti hatások (azaz a nem genetikai hatások, amelyek hozzájárulnak az ikerpár hasonlóságához) egyaránt fontosnak tűnnek az ODD és a CD tüneteinek kialakulásában . Ezenkívül családi vizsgálatok kimutatták, hogy az ADHD, az ODD és a CD együttesen öröklődnek a családokban, és így úgy tűnik, hogy közös családi etiológiájuk van . A genetikai vizsgálatok azt is jelzik, hogy a CD a legerősebben a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar-hyperaktív-impulzív (ADHD-HI) típushoz kapcsolódik, 37%-os közös genetikai öröklődéssel, az ODD szintén erősen kapcsolódik a figyelemhiányos hiperaktivitási zavar-hyperaktív-impulzív (ADHD-HI) típushoz, 42%-os öröklődéssel. Mindkettő alacsonyabb korrelációt mutatott mind az ADHD-kombinált típussal, mind az ADHD-intenzív típussal . Az összes eset a gyermekkori ADHD kombinált és hiperaktív altípusának előzményeiről számolt be. Ami a tüneteket illeti, a hangulati tünetekkel járó viselkedési problémák közös jellemzője ezeknek a rendellenességeknek. Korábbi tanulmányok, amelyek a nyílt agresszív viselkedés és a rejtett érzelmi és kognitív folyamatok önbevallásos kifejezését vizsgálták a gyermekkorban ADHD-val és komorbid zavaró viselkedési zavarokkal (DBD) diagnosztizált serdülőknél, az érzelmi diszregulációt az ADHD fontos összetevőjeként jelentették a figyelmetlenséggel és a hiperaktivitással együtt . Ez hasonlóan nyilvánvaló a második esetjelentésünkben is.
Úgy tűnik tehát, hogy bár vannak értelmes különbségek az ADHD, az ODD és a CD között, különösen korrelációik és kimeneteleik tekintetében , a közös sebezhetőségük megfigyelése azt sugallja, hogy ugyanaz a felelősségi kockázatuk, amely vagy genetikai, környezeti vagy a kettő valamilyen kombinációja lehet eredetileg. Figyelembe véve ezeket a közös kockázati tényezőket, valamint az átfedő tüneteket, különösen az agresszió, az ellenségesség és az érzelmesség területén, az ADHD-ból az ODD-be és a CD-be vezető fejlődési út a fenti esetekben felvetheti egy közös pszichopatológiai spektrum lehetőségét. Ezt nagyobb mintaszámú és részletesebb vizsgálatokkal tovább kell tisztázni.