Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, Anglia.

Levelezés: Junhua Zhang (e-mail: ).

(Beküldve: 2010. február 09. – A módosított változat beérkezett: 2010. július 21. – Elfogadva: 2010. augusztus 04. – Online közzététel: 2010. augusztus 27.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Bevezetés

Az akupunktúra a legtöbb országban népszerű, de sehol sem annyira, mint Kínában. Mivel használata ennyire elterjedt, a biztonság fontos kérdés, amely nagy figyelmet érdemel. Az akupunktúrából eredő súlyos nemkívánatos eseményeket, köztük pneumothoraxot, szívtamponádot, gerincvelő-sérülést és vírusos hepatitist azonosítottak a korábbi irodalmi áttekintések.1-4 Az akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos események gyakoriságának meghatározására prospektív felméréseket végeztek Németországban,5,6 Norvégiában7 és Nagy-Britannia és Észak-Írország Egyesült Királyságában.8,9 Ezek a vizsgálatok az akupunktúrával kapcsolatos enyhe, átmeneti nemkívánatos események 6,71% és 15% közötti előfordulását mutatták ki. A leggyakoribb ilyen típusú nemkívánatos események a tűszúrás okozta helyi fájdalom (tartomány: 1,1-2,9%) és enyhe vérzés vagy vérömleny (tartomány: 2,1-6,1%) voltak. Egy 190 924 betegen végzett prospektív megfigyeléses vizsgálatban a súlyos nemkívánatos események (halál, szervi trauma vagy kórházi felvétel) előfordulása 0,024% volt.5 Egy másik nagyszabású megfigyeléses vizsgálatban a specifikus kezelést igénylő nemkívánatos események aránya 2,2% volt (4963 eset 229 230 alany között).6 Az ehhez hasonló vizsgálatok azt mutatták, hogy rendkívül ritka esetekben az akupunktúra az enyhe és átmeneti nemkívánatos események mellett súlyos, néha életveszélyes szövődményekhez is vezethet.

Mivel az akupunktúra biztonságosságáról szóló legtöbb beszámolót Kínán kívül publikálták, e cikk célja az volt, hogy összefoglalja az akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményekkel kapcsolatos kínai szakirodalmat, és meghatározza az ilyen események előfordulásának lehetséges okait.

Módszerek

Bevonási/kizárási kritériumok

2009 decemberében a következő elektronikus adatbázisokban kerestünk: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) és Weipu Journal Database (1989-2009). A keresési feltételek a következők voltak: (akupunktúra OR tű) ÉS (előidézi OR okozza OR káros esemény OR mellékhatás OR mellékhatás OR mellékhatás OR komplikáció OR ártalom OR kockázat OR hiba OR fertőzés OR sérülés OR ájulás OR vérzés OR vérzés OR vérzés OR halál OR pneumothorax OR fájdalom). Ezekre a kifejezésekre (kínai nyelven) szabad szövegként kerestünk rá a címben vagy az absztraktban, és kézzel átnéztük az elektronikus keresés során talált összes jelentés hivatkozási listáját is.

Esetjelentéseket, esetsorozatokat, felméréseket és egyéb megfigyelési tanulmányokat vontunk be a felülvizsgálatba, amennyiben tényszerű adatokat közöltek az akupunktúrával kapcsolatos szövődményekről. Az áttekintő cikkeket, fordításokat és klinikai vizsgálatokat kizárták. A keresés a kínai nyelvű cikkekre korlátozódott.

Az akupunktúra különböző típusai különböző mellékhatásokhoz vezethetnek. Az egyértelmű eredmények bemutatása érdekében csak a hagyományos tűakupunktúráról szóló beszámolókat vettük figyelembe, amelyet olyan eljárásként definiáltunk, amely során rozsdamentes acélból készült szálas tűket szúrnak az akupontokba – a testben található, meghatározott terápiás hatásokkal járó akupunktúrás pontokba – és helyben manipulálják őket. Az akupunktúra egyéb típusait, például az elektroakupunktúrát, a lézerakupunktúrát és a fülakupunktúrát kizárták.

Két szerző (Zhang és Shang) egymástól függetlenül megvizsgálta a keresés során talált összes cikk címét és kivonatát, hogy megállapítsa, megfelelnek-e a fent ismertetett befogadási kritériumoknak. A potenciálisan releváns cikkek teljes szövegét részletes értékelés céljából kikeresték. A két szerző közötti nézeteltéréseket megbeszélés útján oldották fel.

A szerzőre, a betegre, az akupunktúrás orvosra, az akupunktúra helyére, a mellékhatásra, a kezelésre és a kimenetelre vonatkozó információkat kivonták az elsődleges cikkekből, és egy előre elkészített táblázatba vitték. Az akupunktúrás pontokat pinyin névvel (azaz a hagyományos mandarin kínai nevek latinizált írásmódjával) és az Egészségügyi Világszervezet által kidolgozott szabványos nómenklatúra szerinti kóddal írtuk le.10,11 Ezeket az adatokat a mellékhatás típusa szerint három táblázatban foglaltuk össze.

Eredmények

Befogadási kritériumainknak 115 cikk (98 esetjelentés és 17 esetsorozat) felelt meg (1. ábra). Nem tapasztaltunk egyértelmű tendenciát az akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményekről szóló beszámolók gyakoriságában az elmúlt 30 évben.

1. ábra. A hagyományos tűakupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményekre vonatkozó kínai nyelvű szakirodalom szisztematikus áttekintésének folyamatábrája, 1980-2009

Összesen 479 esetben számoltak be akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményekről. A betegek életkora 2 és 73 év között volt. A cikkek első szerzői orvosi osztályok, bírósági joghatóságok és rendőrségi osztályok tagjai voltak. Ezeknek a szerzőknek csak 20%-a volt az az akupunktúrás, aki a nemkívánatos eseményt okozó eljárást végezte. A bejelentett akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményeket három kategóriába sorolták: traumás (1. táblázat, elérhető: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), fertőző (2. táblázat) és “egyéb” (3. táblázat).

• 1. táblázat. Akupunktúrát követő traumatikus események a kínai nyelvű szakirodalom szisztematikus áttekintése alapján, 1980-2009
  html, 24kb
• 2. táblázat. Hagyományos tűakupunktúrát követő fertőzésekről szóló esetjelentések a kínai nyelvű szakirodalom szisztematikus áttekintése alapján, 1980-2009
  html, 6kb
• 3. táblázat. A kínai nyelvű szakirodalom szisztematikus áttekintése alapján azonosított, akupunktúrával kapcsolatos, a traumán és fertőzésen kívüli nemkívánatos események, 1980-2009
  html, 13kb

Traumatikus események

A traumás sérülésekről 87 cikk (73 esetjelentés és 14 esetsorozat) számolt be, összesen 296 esetről. Az eseményeket a sérülés típusa és helye szerint hét alcsoportba sorolták.

Arachnoidalis és gerincvelői dura mater

Kilenc esetben számoltak be gerincvelői epidurális vérömlenyről (a nyaki, mellkasi és ágyéki gerincben). További információt nem közöltek.

Subarachnoidalis vérzésről 35 betegnél számoltak be, akik közül 3 meghalt. A többiek 1-8 hetes kezelés után gyógyultak meg. Az egyik elhunyt betegnek a kórtörténetében magas vérnyomás és agyvérzés szerepelt, és 10 nappal az akupunktúra után meghalt. A másik két beteg az akupunktúrát követő 30 percen belül meghalt, talán a medulla oblongata sérülése következtében.

A leggyakrabban érintett akupontok a szubarachnoidális vérzés és a gerincvelői epidurális vérömleny eseteiben a Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) és Tianzhu (BL10) voltak. Több esetben a tűket 4-5 cm mélyen a bőrfelszín alá szúrták be, és feltételezhetően ez a mély behelyezés vezetett a sérüléshez.

Torakális szervek és szövetek

Összesen 201 esettel a pneumothorax volt a leggyakrabban jelentett akupunktúrával kapcsolatos mellékhatás. Négy beteg halt bele, a többiek 2 és 30 nap közötti kezelés után gyógyultak meg. Az egyik beteg egy 70 éves nő volt, akinek a kórtörténetében krónikus hörghurut, tüdőtágulat, cor pulmonale és szívelégtelenség szerepelt, és aki tüdőfertőzés, szívelégtelenség és pneumothorax miatt halt meg. Két másik nő meghalt, miután nem kapott időben kezelést a Jianjing (GB21) és Tianding (LI17) akupontok tűzése által okozott tüdőtágulat miatt. A negyedik beteg tenziós pneumothoraxban halt meg, de további információkat nem közöltek.

Az akupunktúrás helyek ezekben az esetekben elsősorban a váll és a lapocka tájékán (64%) és a mellkasban (24%) voltak. Két esetben a Tianding (LI17) pontot a nyak területén tűzték meg. A leggyakrabban használt akupontok a Jianjing (GB21; 30%), Feishu (BL13; 15%), Quepen (ST12; 10%) és Tiantu (CV22; 10%) voltak. További akupontok voltak a Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) és Dingchuan (EX-B1).

A Feishu (BL13) pont tűzése után Chylothoraxról számoltak be egy 21 éves férfi esetében, akinek rosszul alakult a mellkasi járata. Négy esetben számoltak be jobb kamrai sérülésről, amelyek közül kettő műtéti kezelés után gyógyult meg. A másik két beteg szívtamponáddal és többszervi diszfunkciós szindrómával szövődött jobb kamrai szúrás következtében halt meg. Egy esetben jelentették az aortaartéria megrepedését a Qimen pont (LR14) 4 cm mélységű tűszúrása után; a beteg 15 percen belül meghalt. Szívtamponáddal járó koszorúér-sérülésről számoltak be egy férfinál, aki krónikus hörghurut miatt kezelte magát, és a Zhongfu ponton (LU1) elvesztette a tűt.

Hasi szervek és szövetek

A hasi szervek és szövetek sérüléséről 16 betegnél számoltak be, akik mindegyike felépült a műtét után. Ezek az esetek között szerepeltek az epehólyag, a belek és a gyomor perforációi, amelyek gyakran hashártyagyulladással szövődtek. Egy 2 éves kisfiú hasmenéses akupunktúrás kezelés után bélfalvérzést szenvedett bélelzáródással járó vérömlenyt.

Az ilyen mellékhatásokkal összefüggésbe hozott akupontok a Tianshu (ST25), a Zhongwan (CV12) és a Qimen (LR14) voltak. A betegek többsége hasi fájdalom miatt részesült akupunktúrában, ami főként vakbélgyulladásra vagy epehólyaghurutra vezethető vissza. A legtöbb hasi sérülést a mély tűszúrás okozta.

Nyaki terület

Hat esetben számoltak be a nyaki terület sérüléseiről, köztük idegi sérülésekről (4), a nyaki verőér hamis aneurizmájáról (1) és pajzsmirigyvérzésről (1). Egy beteg meghalt a Tiantu ponton (CV22) végzett akupunktúra után; a tűt 6 cm mélyre szúrták be.

Szemek

Öt cikk számolt be a szem sérüléseiről, köztük orbitális vérzésről (3), traumás szürkehályogról (1), a szemmozgató ideg sérüléséről (1) és retinaszúrásról (1). Egy esetben a vérzéssel és traumás szürkehályoggal kísért optikai atrófia látáskárosodáshoz vezetett.

A fenti esetekben az akupontok a Jingming (SL1), a Qiuhou (EX-HN7) és a Chengqi (ST1) voltak. Az orbitális üreg területén lévő akupontok tűzésénél a vérzést nehéz elkerülni, még a tapasztalt akupunktúrás számára is. A mély tűszúrás a szemmozgató ideg, a retina és a szomszédos szövetek sérülését is okozhatja.

Perifériás idegek, erek és egyéb szövetek

Három esetben számoltak be vérzésről az arcon és a hypoglottison végzett akupunktúra után. Egy esetben a vádli vérömlenyét, amelyet diabéteszes láb okozta, a Tiaokou (ST38) és a Chengshan (BL57) akupunktúrás pontok tűzése okozta.

Négy esetben számoltak be perifériás motoros idegek sérüléséről és az azt követő motoros diszfunkcióról. Három gyermeknél a Hegu pont (LI4) tűzéséből származó helyi ér- és izomsérülések következtében a hüvelykujj adductor izomfibrózis és a hüvelykujj adductiós deformitása következett be.

A sérülésekben leggyakrabban érintett akupontok a Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) és a Hegu (LI4) voltak. Az erőteljes tűmanipuláció ezeken a pontokon, amelyek meglehetősen felületesek, a perifériás idegek, hajszálerek és izomrostok sérülését okozhatja.

Fájdalom a tűzés helyén és tűtörés

Két cikkben négy esetben számoltak be fájdalomról a tűzés helyén. Egy intraabdominális csomóról kiderült, hogy egy 15 évvel korábban letört akupunktúrás tűdarab okozta.

Fertőzéses események

Kilenc esetben számoltak be bakteriális fertőzésről és két esetben vírusfertőzésről. Minden beteg megfelelő kezelés után meggyógyult.

A fertőzések főként az akupunktúrás tűk rossz sterilizálása miatt következtek be. A fejen lévő akupunktúrás pontok fertőződtek meg leggyakrabban, talán azért, mert a haj megnehezíti az aszeptikus technika alkalmazását. Két esetben az arc tályogját a fogfájás enyhítésére végzett akupunktúra okozhatta.

Egyéb nemkívánatos események

Összesen 172 olyan akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos eseményről számoltak be, amelyek nem traumára vagy fertőzésre vezethetők vissza. Helyi allergiás reakciók négy, fémtűkkel szemben allergiás betegnél fordultak elő akupunktúra után.

Áttekintésünkben az ájulás volt a leggyakoribb akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos esemény, és elsősorban azoknál a betegeknél fordult elő, akik először részesültek akupunktúrában. Összesen 150 ájulásos esetről számoltak be. Egy 82 esetet tartalmazó jelentésben a betegek 60%-a (49) az első kezelés során ájult el. Ennek a 49 ájulásnak 83%-a akkor következett be, amikor az akupunktúrát a fejre vagy a nyakra alkalmazták.

Öt betegnél (58 és 73 év közöttiek) jelentettek agyvérzést az akupunktúra után. Egy esetben a stroke egy 72 éves nőnél következett be, aki a karján kapott akupunktúrát. A másik négy beteg kórtörténetében stroke és magas vérnyomás szerepelt. Három beteg agyvérzésben halt meg, amelyről úgy vélték, hogy ok-okozati összefüggésben áll az akupunktúrával.

Egyéb mellékhatások közé tartozott a szívmegállás, pyknolepszia (petit malhoz hasonló epileptiform rohamok), sokk, láz, köhögés, szomjúság, afónia, lábzsibbadás és szexuális diszfunkció. Az akupunktúra és e mellékhatások közötti ok-okozati kapcsolat megléte azonban bizonytalan.

Diszkusszió

A kínai szakirodalomban az akupunktúrával kapcsolatos mellékhatások számos típusát azonosították. Úgy tűnik, hogy a sérülések és fertőzések a nem megfelelő technikához kapcsolódnak, míg más típusú nemkívánatos események nem. Az ájulás vasovagális eredetű, és a kisebb vérzések néha elkerülhetetlenek.

A fertőzések elsősorban a rossz aszeptikus eljárásból és az akupunktőrök elégtelen ismereteiből erednek, akik gyakran alkohollal fertőtlenítik az újrafelhasználható akupunktúrás tűket ahelyett, hogy sterilizálnák azokat. Az eldobható steril akupunktúrás tűk és vezetőcsövek használata erősen ajánlott.12

A legtöbb traumás eseményt a nagy kockázatú akupunktúrás pontokon végzett helytelen manipuláció okozza. A tűk behelyezésének mélysége döntő fontosságú. A tüdő felszíne körülbelül 10-20 mm-re van a bőr alatt a medialis lapocka vagy a midclavicularis vonal környékén.2 Ez magyarázhatja a pneumothorax magas előfordulását ezen a területen végzett tűszúrás során. Egyéb traumás szövődményeket, például subarachnoidalis vérzést, szív- és érrendszeri sérüléseket vagy az epehólyag perforációját is okozhatja a túl mély tűszúrás.

A beteg állapotát is figyelembe kell venni. Kardiovaszkuláris trauma leggyakrabban kardiomegáliás betegeknél fordult elő. Az egyértelmű diagnózissal nem rendelkező hasi fájdalommal küzdő betegeknél fokozottan fennáll a hasi akupunktúrás akupunktúra okozta trauma vagy fertőzés kockázata. A hasi fájdalom tüneti kezelése akupunktúrával késleltetheti a hatékony terápiát is. A lábakon, karokon és arcon lévő perifériás akupunktúrás pontokon végzett tűszúrás során a manipulációt óvatosan kell végezni, hogy elkerüljük az idegek és erek sérülését.

Egyes mellékhatások elkerülhetetlenek, de megelőző intézkedésekkel minimalizálhatók. Az ájulás, amely egy vagusgerjesztés által kiváltott reflex, a leggyakoribb nemkívánatos esemény az akupunktúra során.13 Előfordulása csökkenthető a betegek előkészítésével és megfelelő elhelyezésével; a beteg ne legyen éhes vagy fáradt, és lehetőleg fekvő, oldalsó vagy hason fekvő helyzetben kell elhelyezni.

A 87 traumatikus eseményről beszámoló cikkből 59 (70%) adott információt az akupunktőrökről. Ezen 59 cikk 68%-a (40) jelezte, hogy az akupunktúrás orvosok falusi klinikákon vagy vidéki kórházakban praktizáltak, amikor a traumatikus eseményeket okozó eljárásokat végezték. A bejelentett fertőzések mindegyikét vidéki akupunktőrök okozták. Kínában a vidéki és városi kórházakban dolgozó akupunkturisták klinikai képességei nagymértékben eltérnek egymástól. A vidéki kórházakban, városi egészségügyi központokban vagy falusi klinikákon praktizáló akupunktőrök ritkán részesülnek hivatalos oktatásban az orvosi főiskolákon. Ebből következik, hogy az akupunktúra gyakorlásához szükséges képzést egységesíteni és fejleszteni kell.

Az esetjelentések áttekintése során számos súlyos nemkívánatos eseményt azonosítottak,14 de felmérésekben7-9 vagy prospektív megfigyelési tanulmányokban nagyon keveset találtak.5,6 Ez arra utal, hogy az akupunktúrával kapcsolatos súlyos nemkívánatos események ritkák. A kínai nyelvű szakirodalomban ritkábban számolnak be tűszúrás közbeni vérzésről és fájdalomról, mint az angol nyelvű szakirodalomban, talán azért, mert a kínai gyakorló orvosok túl jelentéktelennek tartják ezeket az eseményeket ahhoz, hogy beszámoljanak róluk. Az akupunktúrát követő fertőzésekről (elsősorban hepatitis) gyakran számolnak be az angol nyelvű szakirodalomban1 , de viszonylag ritkán a kínai nyelvű szakirodalomban, annak ellenére, hogy Kínában még mindig használnak nem eldobható akupunktúrás tűket. Lehetséges, hogy Kínában az akupunktúrával kapcsolatos fertőzéseket aluljelentik.

A traumás sérülésekről beszámoló 87 cikkből 72-t (kb. 70%) nem maguk az akupunktőrök, hanem a nemkívánatos eseményeket kezelő orvosok írtak. A fertőzésekről beszámoló cikkek egyikét sem az akupunktúrás orvosok írták, szemben a traumától vagy fertőzéstől eltérő nemkívánatos eseményekről szóló 20 cikkből 16-mal (80%). Ismét az a gyanúnk, hogy az ilyen események aluljelentése a kínai nyelvű szakirodalomban sokkal nagyobb, mint az angol nyelvű szakirodalomban.

Áttekintésünknek számos korlátja van. Bár a keresési stratégiánk átfogó volt, nem tudjuk garantálni, hogy minden releváns cikket azonosítottunk. Sok beszámolóból hiányzott a részletesség, így az ok-okozati összefüggések gyakran bizonytalanok. Nevező hiányában (azaz a vizsgálati időszakban végzett akupunktúrás kezelések teljes száma) a bejelentett nemkívánatos események nem alkalmasak előfordulási számadatok előállítására. Kínában 2688 hagyományos kínai orvoslással foglalkozó kórház működik.15 Ha például feltételezzük, hogy minden kórházban naponta 50-100 akupunktúrás látogatás történik (ez egy óvatos számadat), akkor az akupunktúrás kezelések éves száma 50 és 100 millió között lehet. Ez azt sugallja, hogy az akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos események előfordulása elhanyagolható. A tényleges előfordulási gyakoriság azonban ismeretlen, és nem lehet pontosan megbecsülni. Ezek a tényezők együttesen korlátozzák megállapításaink meggyőző erejét.

Következtetés

Kínában az akupunktúrával kapcsolatos nemkívánatos események különböző típusairól számoltak be. Hasonló eseményekről számoltak be más országok is,1-9 általában a nem megfelelő technika következtében. Az akupunktúra alapvetően biztonságosnak tekinthető jól képzett szakemberek kezében. Szükséges azonban hatékony módszereket találni az akupunktúra gyakorlatának javítására, valamint az egészségügyi kockázatok nyomon követésére és minimalizálására.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak YY Xunak, X Zhangnak és WK Zhengnek az irodalomkeresésben nyújtott segítségükért.

Kompetens érdekek:

Nincs bejelentett.

• Norheim AJ. Az akupunktúra káros hatásai: az 1981-1994-es évek szakirodalmának vizsgálata. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Az akupunktúra traumás szövődményei. A terapeutáknak ismerniük kell az emberi anatómiát. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 1144484889.
• Ernst E, Sherman KJ. Az akupunktúra a hepatitis kockázati tényezője? Epidemiológiai vizsgálatok szisztematikus áttekintése. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. Belső standard a súlyos nemkívánatos események jelentésének pontosságának ellenőrzésére: egy 190 924 beteggel végzett akupunktúrás vizsgálat példája. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al., et al. Safety of acupuncture: results of a prospective observational study with 229,230 patients and introduction of a medical information and consent form. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Acupuncture adverse effects are more than occasional case reports: Az 1135 véletlenszerűen kiválasztott orvos és 197 akupunktúrás körében végzett kérdőíves vizsgálat eredményei. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patient reports of adverse events associated with acupuncture treatment: a prospective national survey. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• A proposed standard international acupuncture nomenclature: report of a WHO scientific group. Genf: WHO szabványos akupunktúrás pontok helye a nyugat-csendes-óceáni régióban. Genf: World Health Organization; 2008.
• Guidelines on basic training and safety in acupuncture. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Az akupunktúra során fellépő ájulás terápiás hatásának klinikai elemzése és a mechanizmus előzetes vizsgálata. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Biztonságos-e az akupunktúra? Esetjelentések szisztematikus áttekintése. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministry of Health of the People’s Republic of China . Peking: Egészségügyi Minisztérium; 2010. Elérhető: http://www.moh.gov.cn . Kínai.