Az Európai Reumaellenes Liga (EULAR) munkacsoportja megvizsgálta a glükokortikoidok (GC-k) hosszú távú alkalmazásának biztonságosságára vonatkozó adatokat, és arra a következtetésre jutott, hogy a napi 5 mg prednizonnal egyenértékű dózisok általában biztonságosak a reumás betegek számára, míg a 10 mg/napnál nagyobb dózisok potenciálisan károsak. Az 5 és 10 mg/nap közötti dózisok biztonságossága a betegspecifikus jellemzőktől függ.
A munkacsoport, amelyet Dr. Cindy Strehl, a berlini Charité Egyetemi Kórház reumatológiai és klinikai immunológiai osztályának munkatársa vezetett, konszenzusra törekedett azon állapotok tekintetében, amelyek esetében a hosszú távú GC-kezelés “elfogadhatóan alacsony ártalmi kockázattal jár”. Ezt egy lépésnek tekintették a krónikus gyulladásos reumatikus betegségek kezelésében alkalmazott hosszú távú, alacsony dózisú GC-k elfogadottságának növelése felé. A munkacsoport jelentése március 1-jén jelent meg online az Annals of the Rheumatic Diseases című folyóiratban.
A szerzők szerint a legfontosabb aggályos területek a GC-vel összefüggő csontritkulás, a hiperglikémia/diabetes mellitus, a szív- és érrendszeri betegségek és a fertőzések voltak. A munkacsoport tanácskozásai szisztematikus irodalomkutatáson, kritikai áttekintésen és szakértői megbeszéléseken alapultak, amelyekből kiderült, hogy a hosszú távú GC-terápiával kapcsolatos ártalmak kockázatára vonatkozó bizonyítékokat gyakran a hiányzó vizsgálati eredmények, ellentmondásos adatok vagy a torzítás magas kockázata jellemzi. A munkacsoport a hosszú távú GC-használatot legalább 3-6 hónapos használatként határozta meg.
“Általános szabályként a korai diagnózis, az alacsony betegségaktivitás, az alacsony kumulatív glükokortikoid-dózis, valamint a további kockázati tényezők és társbetegségek monitorozása és kezelése csökkenti a glükokortikoidokkal összefüggő ártalom kockázatát” – írják a szerzők.
A munkacsoport megjegyzi, hogy az idős betegeknél az átlagosnál nagyobb a GC-hez társuló csontritkulás kockázata, csakúgy, mint a nőknél és az alacsony testtömegű, alacsony csont ásványi sűrűségű, gyakori csonttörésekkel és a családban előforduló csontritkulással rendelkező betegeknél. Az ajánlott kockázatcsökkentő taktikák közé tartozik a testmozgás, a megfelelő vitamin/kalcium bevitel, valamint a biszfoszfonátokkal, csontritkuláscsökkentő gyógyszerekkel vagy szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokkal történő kezelés.
A munkacsoport szerint a 60 évnél idősebb betegek, a férfiak és az olyan társbetegségekben szenvedő betegek, mint a krónikus tüdő- vagy szívbetegség, perifériás érbetegség, cukorbetegség mellitus hepatitis C vagy leukopénia, valamint azok, akiknek a kórtörténetében korábban súlyos fertőzés szerepelt, valószínűleg fokozott a GGC-vel összefüggő fertőzés kockázata. Az ajánlott megelőző intézkedések közé tartozik az olyan fertőző betegségek, mint az influenza, a tüdőgyulladás és a herpes zoster elleni szűrés és védőoltás a GC-kezelés megkezdése előtt.
A GC-k a genetikai hajlam, az életkor és az elhízás által jelentett kockázat mellett további kockázati tényezőt jelentenek a hiperglikémia/diabetes mellitus kialakulására, jegyzik meg a szerzők. A kockázat csökkentése érdekében fogyást, egészséges étrendet, testmozgást és hidroxiklorokint javasolnak.
A szív- és érrendszeri betegségek kockázata nagyobb az idősebb, férfi, elhízott, magas vérnyomású, cukorbeteg és/vagy diszlipidémiás betegek esetében, és a GC-k tovább növelhetik ezt a kockázatot a munkacsoport szerint.
A GC-k és a kardiovaszkuláris betegségek közötti nyilvánvaló összefüggés azonban részben az indikáció okozta zavaró hatást tükrözheti. “Az aktív betegségben szenvedő, extraartikuláris manifesztációval és pozitív reumafaktorral és/vagy citrullinált fehérjékkel szembeni antitestekkel rendelkező betegeknél a terápiától függetlenül megnövekedett a kockázat. A nagy betegségaktivitású vagy funkcionális károsodásban szenvedő betegeknél mind a kardiovaszkuláris mortalitás, mind pedig a kezelés valószínűbb” – írják a szerzők.
A GC-indukált kardiovaszkuláris betegség elleni védelemre ajánlott megelőző intézkedések közé tartozik az egészséges étrend, a testmozgás, a nátriumkorlátozás és a dohányzás abbahagyása, valamint a sztatinok, az angiotenzinkonvertáló enzim gátlók vagy más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, amennyiben javallott.
Kenneth G. Saag, MD, aki nem vett részt az EULAR munkacsoport munkájában, a Medscape Medical News-nak elmondta: “A szerzők következtetései ebben a konszenzusos dokumentumban általában logikusak és ésszerűek: az 5 alatti GC adagok általában biztonságosak, a 10 feletti GC adagok általában károsak, és az 5 és 10 mg/nap közötti GC adagoknál figyelembe kell venni egyéb egyéni betegtényezőket.”
Dr Saag szerint a következtetések összhangban vannak a legtöbb amerikai reumatológus gyakorlatával, valamint az American College of Rheumatology legújabb ajánlásaival. Dr. Saag Jane Knight Lowe professzor, klinikai immunológiai és reumatológiai osztály, az orvosi tanszék alelnöke, valamint a Birminghami Alabama Egyetem Terápiás Oktatási és Kutatási Központjának igazgatója.
“Van szerepe a GC-knek, amelyekről tudjuk, hogy reumatoid artritiszben módosíthatják a betegség progresszióját. A szerzők alapos munkát végeztek a gyakoribb mellékhatások felsorolásában” – mondta Dr. Saag.
Azt is kiemeli, hogy a közelgő Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), amelyet az EULAR munkacsoport egyik szerzője, Dr. Maarten Boers vezet, várhatóan választ ad majd. A randomizált, placebo-kontrollált vizsgálat az 5 mg/nap prednizolon hatékonyságát és biztonságosságát vizsgálja 800, 65 évnél idősebb, reumatoid artritiszes betegnél.
“A szteroidokkal végzett korábbi klinikai vizsgálatok korlátai az, hogy általában kicsik voltak, és általában nem folytak… elég hosszú ideig ahhoz, hogy véglegesen megállapítsuk, hogy ezek a gyógyszerek biztonságosak vagy nem biztonságosak” – mondta Dr. Saag. “Nincs egyértelmű egyetértés a reumatológusok között arról, hogy mely betegeknek kellene vagy nem kellene szteroidokat kapniuk.”
Doyt L. Conn MD, aki nem vett részt az EULAR munkacsoportjában, a Medscape Medical News-nak elmondta: “Úgy gondolom, ésszerű, hogy alacsony dózisú prednizont kell használni a korai rheumatoid arthritisben, megfelelő .”. Dr. Conn az Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, reumatológiai osztályának orvosprofesszora,
Dr. Conn és az EULAR munkacsoportja egyaránt az alacsony dózisú GC-k nagyobb mértékű alkalmazását támogatja gyulladásos reumatikus betegségekben. Dr. Conn az Arthritis & Rheumatism című szaklapban február 11-én online közzétett levelében azzal érvel, hogy az alacsony dózisú GC-k késleltetése addig, amíg a betegségmódosító antirheumatikus gyógyszer vagy biológiai monoterápia nem bizonyul elégtelennek, ahogyan azt az American College of Rheumatology 2015-ös irányelve javasolja, valószínűleg kevésbé hatékony, mint a betegségmódosító antirheumatikus gyógyszer és az alacsony dózisú prednizon együttes elkezdése.
A tanulmányt az EULAR anyagilag támogatta. A tanulmány szerzőinek különböző tanulmányai nyilvánosságra hozták a Mundipharma International Ltd, a Horizon Pharma and Sun, az AbbVie, a Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis és Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer és Actelion. Dr. Saag és Dr. Conn nem tettek közzé releváns pénzügyi kapcsolatokat.
Ann Rheum Dis. Online megjelent 2016. március 1. Absztrakt