A magas vérnyomás jelentős mértékben hozzájárul a globális betegségteherhez, és világszerte az egyik vezető megelőzhető oka a korai halálozásnak.1 Az Egyesült Államokban a magas vérnyomás és a hozzá kapcsolódó szövődmények – beleértve a szívkoszorúér-betegséget, a szívelégtelenséget, a stroke-ot, a végstádiumú vesebetegséget és a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozást – aránytalanul nagy terhet ró az afroamerikaiakra (más néven amerikai feketékre).2 A magas vérnyomásnak az afroamerikaiakra nehezedő túlzott terhét már az 1900-as évek eleje óta ismerik, és ez magyarázza az e népességben tapasztalható egészségügyi egyenlőtlenségek jelentős részét.3-5 Ennek az áttekintésnek az a célja, hogy a magas vérnyomás epidemiológiájának, patofiziológiájának és kezelésének rövid leírásán keresztül aktualizálja az afroamerikaiak magas vérnyomásával kapcsolatos jelenlegi kutatásokat.
Epidemiológia
A magas vérnyomás aránya a különböző afrikai felmenőkkel rendelkező populációkban földrajzi eltéréseket mutat a magas nátriumbevitellel, az alacsony káliumbevitellel, az elhízással és az inaktivitással kapcsolatban. Így az afroamerikaiaknál az egyik legmagasabb a magas vérnyomás aránya világszerte – sokkal magasabb, mint más afrikai származású populációknál.6 A fehér amerikaiakhoz képest a magas vérnyomás nemcsak gyakoribb ebben a populációban, hanem korábbi életkorban is megfigyelhető, nagyobb súlyosságú, és aránytalanul nagy mértékű célszervi károsodással jár (1,8-szor magasabb a stroke, 4,2-szer magasabb a végstádiumú vesebetegség, 1,7-szer magasabb a szívelégtelenség, 1,5-szer magasabb a koszorúér-betegség okozta halálozás).2
A magas vérnyomás az egész élettartam során kockázatot jelent. Az afroamerikaiak magas vérnyomására vonatkozó talán legriasztóbb epidemiológiai adatok a gyermekek és serdülők körében végzett vizsgálatokból származnak. A Bogalusa Heart Study, egy Louisiana államban végzett, két fajra kiterjedő, mintegy 3500 iskoláskorú gyermek bevonásával végzett kohorszvizsgálat adatai azt mutatják, hogy 10 éves kortól kezdődően az afroamerikai gyermekek vérnyomásértékei szignifikánsan magasabbak voltak, mint a fehér gyermekekéi.7,8,8 Más tanulmányok adatai megerősítik, hogy az emelkedett vérnyomás már a serdülőkor előtti életkorban elkezdődik, és azok a gyermekek, akik a legmagasabb 90. vérnyomás-percentilisben maradnak, nagyobb valószínűséggel fejlődnek tartós magas vérnyomás vagy korai célszervi károsodás felé fiatal felnőttkorban.9-11
A magas vérnyomás előfordulása fajonként és nemenként is változik, a legmagasabb előfordulási arány az afroamerikai nők körében figyelhető meg. Bár fajonként/nemenként nincs külön leírva, a 2003-2004-es Nemzeti Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérésben (NHANES) a magas vérnyomás életkorral korrigált prevalenciája 39,1% volt az afroamerikaiak körében, szemben a fehér amerikaiak 28,5%-ával.12 Az 1999-2004-es NHANES korábbi faj/nemspecifikus adatai azt mutatják, hogy az életkorral kiigazított, >140/90mmHg vagy vérnyomáscsökkentő gyógyszert szedő magas vérnyomásban szenvedők aránya az USA-ban valójában nőtt, 41,4%-ra az afroamerikai nők és 39,0%-ra az afroamerikai férfiak esetében, szemben a nem spanyolajkú fehér férfiak 28,5%-ával és a nem spanyolajkú fehér nők 28,0%-ával.2
A magas vérnyomással kapcsolatos halálozási teher jelentősen magasabb az afroamerikaiak körében. 2004-ben a magas vérnyomás okozta általános halálozási arány 17,9 volt, míg az afroamerikai férfiak és nők esetében 49,9, illetve 40,6.2 Ezek a magasabb halálozási arányok összhangban vannak az afroamerikaiak rossz vérnyomás-ellenőrzési szintjével. Annak ellenére, hogy az afroamerikaiak 66,4%-a tud a magas vérnyomásáról és 55%-uk kezelt, csak 28,9%-uknak sikerül a vérnyomását kontrollálni, szemben a teljes népesség 33,1%-ával.12 A vérnyomáskontroll alacsony aránya mellett az amerikai feketék alulreprezentáltak a klinikai vizsgálatokban, ami korlátozza a vizsgálati eredmények hasznosságát a farmakológiai terápia irányításában a magas vérnyomás kezelésében az afroamerikai betegek körében. A legújabb vizsgálatok azonban megpróbáltak nagyobb számú afroamerikai embert bevonni, és betekintést nyújthatnak e populáció farmakológiai kezelésébe.
Patofiziológia
Kutatók megjegyezték, hogy egyes afroamerikaiaknál egyedi patofiziológia állhat összefüggésben a magas vérnyomás nagyobb gyakoriságával és súlyosságával, beleértve az epithelialis nátriumcsatornákat, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert (RAAS), az adrenerg receptorokat, a nitrogén-oxid útvonalakat és a transzformáló növekedési faktor hiperexpresszióját érintő tényezőket.
A fokozott nátriumfelszívódás és sóérzékenység gyakoribbnak és kiemelkedőbbnek tűnik az afroamerikaiaknál, ami talán az epithelialis nátriumcsatornával függ össze. Az epiteliális nátriumcsatorna β-alegységének T594M allélját afrikai származású személyeknél leírták, fehéreknél azonban nem gyakori, és ez lehet a sóérzékeny hipertónia fokozott kockázatának egyik lehetséges kiváltó oka13. Továbbá úgy tűnik, hogy az afroamerikaiak gyakrabban reagálnak kedvezőbben a tiazid diuretikumokra, ami talán a G-protein β3 alegységét kódoló gén C825T polimorfizmusának nagyobb kockázatával függ össze.14
Egyébként a transzformáló növekedési faktor emelkedettnek bizonyult néhány magas vérnyomásban szenvedő afroamerikai esetében, és szintén összefüggésbe hozható a sóérzékeny magas vérnyomással. 15 Ez a gyulladásos citokin növelheti az extracelluláris mátrixot és a fibrózist, és célszervi károsodáshoz vezethet.16 Emellett az afroamerikaiaknál előfordulhat a vérnyomás tompított éjszakai csökkenése, illetve a vérnyomáscsökkenés hiánya. Az éjszakai vérnyomáscsökkenés hiánya a súlyosabb hipertónia és a célszervi károsodás jelzője lehet.17,18
Célszervi károsodás
Az afroamerikai populációban a célszervi károsodás – beleértve a stroke-ot, a hipertóniás nefropátiát, a végstádiumú vesebetegséget, a bal kamrai hipertrófiát (LVH), a koszorúér-betegséget és a szívelégtelenséget – gyakoribb és súlyosabb. A fiatalabb, 35-54 éves korosztályban az afroamerikaiaknál körülbelül négyszer nagyobb a stroke aránya, mint a fehér amerikaiaknál.2,3 A veseelégtelenség és a végstádiumú vesebetegség gyakoribb előfordulása független kedvezőtlen kardiovaszkuláris kockázatot jelent. Ezenkívül az afroamerikaiaknál az LVH gyakoribb és súlyosabb a vérnyomás minden szintjén, ami összefüggésbe hozható a hirtelen szívhalál gyakoribbá válásával.2
Az afroamerikaiaknál a szívelégtelenséghez alacsonyabb az ateroszklerotikus koszorúér-betegség előfordulása, és nagyobb valószínűséggel társul a magas vérnyomással. Az afroamerikaiaknál magasabb a szívelégtelenséggel járó kórházi kezelés és halálozás aránya, és gyakran fiatalabbak, valamint a diagnózis felállításakor előrehaladottabb bal kamrai diszfunkcióval rendelkeznek. Az African- American Heart Failure Trial (A-HeFT) adatai szerint az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő afroamerikai betegek jobban jártak, ha az angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlókat, angiotenzin-receptor blokkolókat (ARB) és béta-blokkolókat (BB) tartalmazó standard ellátás mellett az izoszorbiddinitrát és hidralazin fix dózisú kombinációját (FDC I/H) kapták. Konkrétan, az FDC I/H kezelés a közepes vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő afroamerikai betegeknél, akik neurohormonális blokkolókat is szedtek, korai és tartósan jelentős javulást eredményezett az eseménymentes túlélésben és a szívelégtelenség miatti kórházi kezelésben19. Az A-HeFT vizsgálatot idő előtt befejezték, mivel az FDC I/H csoportban a placebóhoz képest 43%-kal csökkent a teljes halálozás (p=0,01), 33%-kal relatívan csökkent a szívelégtelenség miatti első kórházi kezelés (p=0,001), és javult az életminőség (p=0,02).20
Az A-HeFT adatainak közelmúltbeli elemzése érdekes módon azt mutatja, hogy az alacsonyabb szisztolés vérnyomású betegeknél nagyobb volt a kockázat, de hasonló relatív előnye volt az FDC I/H alkalmazásának, mint a magasabb szisztolés vérnyomásúaknál. Ezek az adatok megerősítik, hogy a tünetmentes alacsony szisztolés vérnyomás nem tekinthető az FDC I/H alkalmazásának ellenjavallatának afroamerikai szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.21
Kezelés
A magas vérnyomás kezelése feketéknél különleges kihívásokkal jár, beleértve a klinikai döntések megalapozásához és a kockázatok és előnyök mérlegeléséhez szükséges vizsgálati adatok hiányát, különösen az újabb szerekkel kapcsolatban. A vérnyomáskontroll azonban nemcsak elérhető, hanem kötelező is. Általános elvként az emelkedett vérnyomású egyének kezelése során a megelőzésre, diagnózisra és kezelésre vonatkozó legújabb irányelveket kell követni.22-24 Újabban – az Egészségügyi Minisztérium (Anglia) Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézetének (NICE) irányelvei szerint – minden magas vérnyomásban szenvedő betegnél gyógyszeres vagy gyógyszer nélküli életmódváltásra van szükség, amelyet indikáció szerint farmakológiai beavatkozással kell kiegészíteni.24 Ezenkívül a NICE azt ajánlja, hogy bármilyen korú fekete betegeknél a kezdeti terápia első választása kalciumcsatorna-blokkoló vagy tiazid típusú diuretikum legyen.24
Élmódosítás
A feketéknél a magas vérnyomás megelőzésének és korai kezelésének elsődleges eszköze az életmódváltás megfelelő alkalmazása. A feketéknek tanácsot kell adni a mozgásszegény életmód, a túlzott étrendi nátriumbevitel, az alacsony káliumbevitel és a túlzott alkoholfogyasztás elkerülésére.22-24 Az életmódot javító klinikai bizonyítékok legjobb példája ebben a populációban a Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) vizsgálat, amely megállapította a szívbarát táplálkozás fontosságát a vérnyomáscsökkentésben. A DASH kohorsz hatvan százaléka afroamerikai volt, és érdekes módon az afroamerikaiaknál nagyobb vérnyomáscsökkenést figyeltek meg, mint a fehéreknél.25 Számos más klinikai vizsgálat bizonyította az afroamerikaiak oktatásának előnyeit az elkészített ételek nátriumtartalmának azonosítására, a friss gyümölcsök és zöldségek és más káliumforrások és alacsony zsírtartalmú tejtermékek használatára, a kalóriák korlátozására és a fizikai aktivitás növelésére vonatkozóan.26-28
Farmakológiai klinikai vizsgálatok
A közelmúltban megszaporodtak a nagyszámú afroamerikaiak részvételével végzett nagyobb randomizált vizsgálatok, mint például a National Heart, Lung, and Blood Institute által támogatott Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT), az African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) és az International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Ezek a mérföldkőnek számító vizsgálatok megerősítették a tiazid típusú diuretikumok, a hosszú hatású kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) és az ACE-gátlók alkalmazásának előnyeit hipertóniás nefropátia és proteinuria esetén a vérnyomáscsökkentés és a hipertóniával összefüggő kardiovaszkuláris és vesebetegségek kedvező kimenetelének elérése érdekében. A valaha tervezett legnagyobb antihipertenzív vizsgálat – az ALLHAT (n=42 448) – jelentős, 35%-ban fekete bőrűeket (n=15 133) tartalmazott.29 A klórtalidon, lisinopril és amlodipin alapú terápiák között nem volt különbség a súlyos koszorúéresemények megelőzésében. A fekete kohorszban azonban a klórtalidon – a tiazid típusú vízhajtó – jobb hatékonyságot mutatott a szívelégtelenség csökkentésében, mint a lisinopril és az amlodipin; továbbá a lisinoprilhez képest 40%-kal csökkent a stroke és 19%-kal az összes kardiovaszkuláris betegség.29
Az AASK, egy 1094 nem diabéteszes, magasvérnyomás-betegségben szenvedő, nem cukorbeteg afroamerikai személyen végzett randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálat által jelzett meggyőző előny ellenére egyes klinikusok alulrendelik az ACE-gátlókat az afroamerikaiaknál.30 Az AASK vizsgálatban a betegek közel 80%-ának sikerült a vérnyomását <140/90mmHg-ra csökkenteni.30 Továbbá a ramipril alapú terápia szignifikánsan nagyobb mértékben csökkentette a vesefunkció csökkenését, mint az amlodipin vagy metropolol alapú terápiák, különösen a proteinuriás betegeknél.30
A hosszú hatású CCB-stratégia (verapamil-trandolapril) ACE-gátlóval kombinált előnyét egy nem CCB-stratégiával (atenolol-hidroklorotiazid) szemben 22 576 olyan hipertóniás betegnél, akiknél egyidejűleg atherosclerosis és/vagy diabetes is fennállt, az INVEST vizsgálatban bizonyították.31 Az INVEST egy randomizált, nyílt, vak, végpontos vizsgálat volt. Az elsődleges kimeneti eredmény a halál (minden okból), a nem halálos szívinfarktus vagy a nem halálos stroke első előfordulása volt. A 3 029 afroamerikai INVEST-résztvevőnél magasabb volt a cukorbetegség, az LVH és a dohányzás aránya, de úgy tűnt, hogy a kalciumantagonista stratégia hasonló előnyökkel járt az elsődleges kimenetel és a vérnyomáscsökkentés tekintetében, mint az általános INVEST-kohorszban.31
A farmakológiai szerek kiválasztása
Az egyén gyógyszerre adott válaszát nem lehet megjósolni a rassz alapján. Mindazonáltal az amerikai feketéknél a hipertónia egyszeri gyógyszeres terápiája hatékonyabb lehet tiazid diuretikumokkal és CCB-kkel, mint BB-kkel vagy ACE-gátlókkal. Egy gyógyszer azonban általában nem elegendő a vérnyomás szabályozására ebben a populációban; így a legtöbb feketének két vagy három különböző osztályba tartozó vérnyomáscsökkentővel kell kezelnie a célvérnyomás-betegséget.31 Ezért egy adott gyógyszer alkalmazására vonatkozó klinikai döntést végül más szempontok alapján kell meghozni, mint például a hatékonyság az egyes betegeknél, a kényszerítő indikációk és a költségek.
Az afroamerikaiak jól reagálnak a tiaziddiuretikumokra, mint a vérnyomáscsökkentés, a stroke és a kardiovaszkuláris kockázat előnyeinek első vonalbeli kezelésére. Ha azonban az egyszeri gyógyszeres kezelés nem elegendő, a tiazid diuretikumok növelik az ACE-gátlók, ARB-k és BB-k hatékonyságát. A hosszú hatású CCB-kről, mind a dihidropiridinekről, mind a nem dihidropiridinekről kimutatták, hogy feketéknél hatékonyan csökkentik a BP-t, és csökkentik a stroke-ot és a kardiovaszkuláris eseményeket.29,31
A RAAS-blokkoló szerek alkalmazása afroamerikaiaknál ellentmondásos, tekintve, hogy az ACE-gátlókkal, ARB-kkel és BB-kkel végzett monoterápia kevesebb vérnyomáscsökkentő hatást mutat. Ettől függetlenül az aldoszteronantagonisták, mint a spironolakton és az eplerenon, ugyanolyan hatásosak lehetnek az afroamerikaiaknál, mint a fehéreknél. Az ACE-terápia ritka, de egyedülálló szövődménye az angioödéma magasabb aránya az afroamerikaiaknál: például az ALLHAT-ban az afroamerikaiak 0,72%-a (3210-ből 23), míg a nem afroamerikaiak 0,31%-a (5844-ből 18).29 Az afroamerikaiaknál jelentkező angioödéma magasabb arányának oka nem világos, de a betegeket tájékoztatni kell erről a lehetséges mellékhatásról, amely ebben a populációban a köhögéssel együtt fokozottnak tűnik. Az ARB-k előnyeire vonatkozó adatok némileg hiányoznak a feketék esetében. A Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension (LIFE) vizsgálatban a több mint 9000 hipertóniás és LVH-s beteg közül az 533 afroamerikai, akiket ARB (losartan-kezelés) és BB (atenolol-kezelés) között randomizáltak, valójában a kardiovaszkuláris morbiditás, beleértve a stroke-ot is, kevésbé hatékony csökkenését mutatta a losartan-alapú terápia. Ez az alcsoportos eredmény azonban a véletlen műve lehet, mivel az afroamerikaiak mintájának mérete kicsi volt.32
Bár az ACE-gátlók és az ARB-k védelmet nyújtanak a diabéteszes nefropátiával szemben, a magas kockázatú afroamerikai hipertóniás betegeknél általában diuretikumok vagy CCB-k szükségesek a vérnyomás hatékony szabályozásához. Myocardialis infarktus után minden betegnél BB-ket kell alkalmazni. Egy új BB-ről, a nebivololról kimutatták, hogy afroamerikaiaknál helyreállítja a nitrogén-oxid biohasznosulását, és hatékony lehet a magas kockázatú afroamerikai hipertóniás betegeknél.
Következtetés – Megfelelő ellátás
Az afroamerikai betegek egyedülálló populációt képviselnek a hipertónia tekintetében, a betegség etiológiájától a kezelés kiválasztásáig és a kezelésre adott válaszig. A végső elemzésben azonban a faj (azaz a bőrszín) csak a társadalmi-gazdasági státusszal, a kultúrával, az egészségkereső magatartással és a beteg-orvos kommunikációval kapcsolatos, nem mért változók durva helyettesítőjeként lehet hasznos. Továbbá, a vérnyomás sikeres kezelése és ellenőrzése az afroamerikaiak vagy bármely populáció körében a betegek azonosításának képességétől, a farmakológiai szerek hatékonyságától és a kezelési rend betartásának mértékétől függ. Annak ellenére, hogy a kutatások árnyalatnyi különbségeket jeleztek a gyógyszeres kezelés előnyei és kockázatai tekintetében az afroamerikaiak esetében, az életmentő terápiát, beleértve a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kényszerítő indikációit, az afroamerikaiak esetében is hasonlóan kell alkalmazni, mint a kaukázusiak esetében a jelenlegi klinikai gyakorlati irányelvek szerint.
.