WASHINGTON — Miközben a nemzet a COVID-19 ellen küzd, az egészségpolitika világa csendben egy mérföldkövet ünnepel: a megfizethető ellátási törvény (ACA) 10. évfordulóját.
Amikor 2010. március 23-án aláírta a törvényt, Obama akkori elnök azt mondta: “A törvény, amelyet most aláírok, olyan reformokat indít el, amelyekért amerikaiak nemzedékei harcoltak, amelyekért meneteltek és amelyekért vágytak”. Felsorolta a törvényjavaslat néhány rendelkezését, köztük a biztosítóknak a már meglévő betegségekkel szemben alkalmazott megkülönböztetésének tilalmát, a 26 éves korig terjedő gyermekeknek a szüleik biztosítási szerződésében való biztosítási kötelezettségét, valamint azt a követelményt, hogy minden egészségbiztosítási szerződésnek 10 kategóriába tartozó “alapvető egészségügyi ellátást” kell tartalmaznia.”
A törvény arra is erőteljesen ösztönözte az államokat, hogy Medicaid-programjaikat terjesszék ki a szövetségi szegénységi szint 138%-áig terjedő, munkaképes felnőttekre – ennek elmulasztása esetén az állam elveszítené a szövetségi Medicaid-összevonást -, és létrehozta az egészségbiztosítási piacokat, ahol a magánszemélyek és a kisvállalkozások egészségbiztosítási csomagokat vásárolhatnak. (A Medicaid kiterjesztésére vonatkozó rendelkezést később egy legfelsőbb bírósági ügy következtében megváltoztatták, és ma már teljesen opcionális az államok számára.)
Egy dolog biztos…
A törvényre visszatekintő elemzők egy dologban mind egyetértenek: a törvény valóban növelte a biztosítottak számát – “elsősorban a Medicaid révén” – mondta Bob Moffit, PhD, a Heritage Foundation, egy jobboldali irányultságú agytröszt vezető munkatársa az egészségpolitikai tanulmányok területén. “Az új biztosítások nagyjából 90%-a a Medicaidből származott. És nem kérdés, hogy ez növelte az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést, különösen a mentális egészségügyi ellátásokat és szolgáltatásokat az alacsony jövedelműek számára”, valamint csökkentette a nem kompenzált ellátási költségeket.
Jelenleg a nem biztosított amerikaiak aránya 9,1%, ami a törvény hatálybalépésekor 16% volt, mondta Rosemarie Day, a massachusettsi Somerville-ben működő Day Health Strategies vezérigazgatója, a Marching Toward Coverage című könyv szerzője: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, jegyezte meg hétfői blogbejegyzésében. Azonban, bár az ACA lehetővé tette ezeket az eredményeket, még mindig sok olyan nem biztosított és alulbiztosított beteg van, akik valószínűleg félnének ellátást kérni, ha úgy gondolnák, hogy COVID-19-ben szenvednek, mert esetleg nem tudnák kifizetni, mondta Day egy telefoninterjúban.
“Nincs az egyetemes egészségügyi ellátás kultúrája; a “Gotcha” kultúrája van” – mondta. “Megjelensz a sürgősségin? Itt a számla. Az emberek félnek ettől, ha nincsenek meg a forrásaik… Jelenleg a bevándorlók is nagyon fognak félni, mert azt mondják nekik, hogy kitoloncolják őket, ha bármit igénybe vesznek, ami közfinanszírozott, mint például a Medicaid.”
Másrészt, az ACA sokat tett azért, hogy az emberek más típusú betegségek esetén korábban kapjanak ellátást, beleértve a megelőző ellátást, amely az ACA egyik alapvető egészségügyi ellátási kategóriája. “Sok megelőző szolgáltatás ingyenes, így az emberek igénybe veszik, és ezért korábban vizsgáltatják meg magukat, mint ahogyan egyébként tennék, ami azt jelenti, hogy ha esetleg rákosok lennének, akkor a szűrővizsgálatokat korábban elvégzik” – mondta Day. “Ez az egész folyamat megelőzi a szükségtelen haláleseteket, és az egész az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésről szól.”
…De a problémák továbbra is fennállnak
A törvénynek azonban még mindig sok problémája van, mondta Joe Antos, PhD, az American Enterprise Institute, egy jobboldali gondolkodóház egészségügyi és nyugdíjpolitikával foglalkozó kutatója. “A legnyilvánvalóbb a demokraták túlkapása a Medicaiddel kapcsolatban” – mondta egy telefoninterjúban. “Úgy akarták beállítani, mintha az államoknak lenne választási lehetőségük, hogy kiterjesztik-e a Medicaidet vagy sem. De a büntetés … túlmutat egy egyszerű büntetésen. Nem kellett volna ezt tenniük.”
Ehelyett az Obama-kormányzat “találhatott volna valamilyen módot a kötelező jogosultság fokozatos bevezetésére, egészen addig a pontig, ahová eljutottak” – mondta Antos. “Utólag visszatekintve ez egy igazán szörnyű hiba volt. Most 13 olyan állam van – főként déli államok -, amelyek nem terjesztették ki a Medicaid-jogosultságot az ACA keretében, és most még nagyobb bajban vannak, mint korábban voltak. Tehát ez egy valóban elszalasztott lehetőség a vírusjárvány tekintetében, mert ez már megoldódott volna.”
Moffit egy másik hibát lát az ACA-ban. “Az ACA problémája az volt, hogy az ACA nem ellenőrizte a költségeket” – mondta egy telefoninterjúban. “Ha visszatekintünk 2010-re, és megkérdezzük az amerikaiakat, hogy mi volt az első számú probléma az egészségügyi rendszerben, azt válaszolták, hogy hogyan lehet kordában tartani az egészségügyi költségeket. Amikor Obama elnök az ACA mellett kampányolt, azzal érvelt, hogy évente 2500 dollárral csökkennek a tipikus családi egészségügyi költségek”. De “ez teljes képtelenség volt; ez soha nem történt meg” – mondta Moffit, hozzátéve, hogy ehelyett a prémiumok a 2013-as átlagos havi 244 dollárról havi 550 dollárra ugrottak.
Különböző megoldások
Moffitnak saját megoldása van az ACA problémáira. “Sokkal jobban kellene megcélozni az alapokat, mint a múltban” – mondta. “Tetszik az ötlet, hogy fogjuk az összes pénzt, amit az ACA-ra költünk – körülbelül 1,6 billió dollárt -, és fordítsuk át az államoknak nyújtott támogatásokra, két feltétellel: az államok kompenzálják az alacsony jövedelműek egészségbiztosításának költségeit; és az államok kompenzálják a már meglévő egészségügyi feltételekkel rendelkező emberek biztosításának költségeit.”
Dicsérte az ACA azon rendelkezését, amely tiltja a már meglévő betegségekkel rendelkező betegek diszkriminációját, hozzátéve, hogy a törvény javítása érdekében a szövetségi kormány “lehetővé tehetné az államok számára, hogy ezt különböző módokon kezeljék, akár viszontbiztosítási poolok, kockázatátviteli poolok, vagy közvetlen támogatások révén … sokféleképpen lehet ezt megoldani”. Moffit szülőállamában, Marylandben, ahol az állam egészségügyi bizottságának korábbi tagja, az 1332-es mentességgel viszontbiztosítási programot hoz létre a magasabb költségű betegek számára. A program “drámaian sikeres volt. Az egyéni piaci biztosítási díjak 10%-kal csökkentek, tehát elég jól működik” – mondta.
Day egy másik megközelítést részesítene előnyben: az egyetemes lefedettséget egy hibrid állami/magán rendszerrel. A lefedettség javításának egyik módja az lenne, ha növelnék a beiratkozást azok körében, akik jogosultak állami egészségbiztosításra – például a Children’s Health Insurance Programra -, de még nem iratkoztak be. “Valamilyen formában automatikusan be kellene jelentkezniük a gyerekeknek” – mondta. A szövetségi kormánynak is több “védőkorlátot” kellene elhelyeznie az ACA egészségbiztosítási tőzsdéin, “szabályozva a terveket, hogy azok tartalmazzák az alapvető egészségügyi ellátásokat, és megtegyék azokat a dolgokat, amelyeket a magánpiac önmagában nem tenne meg”. Más országok, mint például Németország, így csinálják” – mondta.