A szkeptikus kardiológus szilárdan hisz abban, hogy a legtöbb pitvarfibrillációban (AF, Afib, lásd itt) szenvedő betegnél előnyös a normális ritmus fenntartása.
Ez néha életmódbeli változtatásokkal (kilók leadása és az alkoholfogyasztás csökkentése, alvási apnoe kezelése stb.) érhető el. A normál szinuszritmus (NSR) sikeres hosszú távú fenntartásához azonban gyakrabban van szükség a gyógyszerek és az elektromos kardioverziók (ECV) megfontolt kombinációjára.
Az is nagyban elősegíti, ha a beteg engedelmes és tájékozott, és rendszeresen önellenőrzést végez személyes EKG-készülékkel.
Az elektromos kardioverzióról szóló cikkemet (lásd itt) egy páciens ihlette, akit Sandynek fogunk hívni, aki 2016 áprilisában megkérdezte tőlem: “Hányszor lehet sokkolni a szívet?”
2016-ban elvégeztem az ötödik kardioverzióját. A múlt héten elvégeztem a hatodikat.
Az ő pitvarfibrillációs története egy gyakori történet, amely jól példázza, hogy az AF kiváló orvosi kezelése meggyógyíthatja a szívelégtelenséget és a mitrális regurgitációt, és évtizedekig tartó AF-mentes, boldog és egészséges életet teremthet.
A Tale of Six Cardioversions
Sandy 2001-ben szenvedett először pitvarfibrillációt, akkoriban kardioverziót hajtottak végre rajta, majd tudomása szerint 14 évig nem volt AF-problémája. Számos ilyen esetet láttam már, amikor a kardioverziót követően a betegek hosszú ideig fenntartották az NSR-t gyógyszerek nélkül, de sok olyat is láttam, akiknél az AF napokon vagy hónapokon belül visszatért.
2015-ben felkereste háziorvosát rutinellenőrzés céljából, és gyors ütemű AF-et észleltek nála. Megerőltetéskor légszomjat és éjszakai köhögést észlelt, de egyébként nem volt fogalma arról, hogy ritmuszavara van.
Amikor konzultáción láttam, szívelégtelensége volt, és az echokardiogramja 50%-os bal kamrai ejekciós frakciót mutatott, súlyos mitrális regurgitációval. Az elektromos kardioverzió (ECV) után gyorsan visszament AF-be, és 4 napos amiodaron (Nexteron) kezelés után egy ismételt ECV után ismét AF-be esett vissza.
Mivel az amiodaron hónapokig is eltarthat, amíg eléri a szívben a hatékony szintet, még egyszer megpróbáltuk a kardiovertálást, miután 1 hónapig nagyobb dózisú amiodaronra terheltük. Ezúttal NSR-ben maradt.
A kardioverziót követően rendkívül jól teljesített. A légszomja megszűnt, és az utólagos echokardiográfiák kimutatták a mitrális regurgitáció rendeződését.
Vásárolt egy Kardia mobil EKG-készüléket a ritmusának személyes monitorozására, és a KardiaPro műszerfal segítségével tudtuk monitorozni a ritmusát. A felvételek azt mutatták, hogy a 2016-os EKV után következetesen fenntartotta az NSR-t. 
Kiterjedten írtam már a KardiaPro nagy értékéről, amelyet a Kardia mobil EKG-készülékkel együtt használnak a pitvarfibrilláció kardioverzió előtti és utáni monitorozására. Sandy nagyszerűen végzi a gyakori, szinte napi rendszerességgel végzett Kardia EKG-felvételeket, így annak ellenére, hogy nincsenek tünetei, 24 órán belül értesülünk bármilyen AF-ről.
Amiodaron:
Az AF kiújulása, amelyet Sandy 2016-ban tapasztalt, 8 hónappal azután következett be, hogy az amiodaron adagját napi 100 mg-ra csökkentettem.
Amiodaron egyedülálló gyógyszer az AF eszköztárában. Messze a leghatékonyabb gyógyszer a szinuszritmus fenntartására, ez a hatás teszi a leghasznosabb antiaritmiás gyógyszerünkké (AAD).
Ez olcsó és jól tolerálható. Ellentétben más gyógyszerekkel, amelyeket a pitvarfibrilláció szabályozására használunk, hosszú időbe telik, amíg felhalmozódik a szívszövetben, és hosszú időbe telik, amíg elhasználódik.
Kardiológiai szempontból a legbiztonságosabb antiaritmiás gyógyszer. Sok más AAD-tól eltérően nem kell aggódnunk amiatt, hogy veszélyesebb ritmusokat, például kamrai tachikardiát vagy kamrafibrillációt idéz elő.
Amiodaron azonban nem minden betegnek való — jelentős hosszú távú mellékhatásai vannak, amelyek folyamatos éberséget igényelnek a felíró orvosoktól, beleértve a pajzsmirigy-, máj- és tüdőtoxicitást.
Az amiodaronos betegeimet 4 havonta pajzsmirigy- és májvérvizsgálattal, évente pedig mellkasröntgennel ellenőrzöm. Megpróbálom azt a minimális dózist alkalmazni, amely megakadályozza, hogy AF-jük legyen.
Sandy esetében nyilvánvaló volt, hogy a 100 mg túl kevés. A napi 200 mg-ra való visszaemeléssel az AF távol maradt.
2017 elején Sandy a Facebookon olvasta, hogy az amiodaron “méreg”, és a kockázatok és előnyök megvitatása után úgy döntöttünk, hogy az adagot 200 mg-ra csökkentjük, 100 mg-mal váltakozva. Gyakori és helyénvaló, hogy a betegek félnek a gyógyszerek lehetséges hosszú távú és súlyos következményeitől. Minden amiodaront szedő betegnek mindig felajánlom a gyógyszer abbahagyásának lehetőségét, azzal a tudomásulvétellel, hogy a gyógyszer lecsengése után 3 hónapon belül nagy a valószínűsége a visszatérő AF-nek.
2018 októberében, mivel Sandy továbbra is normális szívműködést mutatott, és a napi Kardia EKG-leírások által dokumentált NSR-t fenntartotta, úgy döntöttünk, hogy tovább csökkentjük az adagot napi 100 mg-ra.
Hat hónappal később egy nap észrevette, hogy a Kardia-mérése 159 bpm-es pulzusszámot mutat, és pitvarfibrillációt diagnosztizált. Az AF az amiodaron alacsonyabb dózisára kiújult. Nem voltak tünetei, de a korábbi tapasztalatok alapján tudtuk, hogy hamarosan szívelégtelenség lép fel nála.
Ezért emelték az amiodaron szintjét, és hatodik kardioverziót hajtottak végre. Nem találtunk kiváltó okot erre az epizódra (hacsak nem a két nappal korábban az anyák napi villásreggelin elfogyasztott Bloody Mary volt a bűnös.)
Medicinális kezelés kontra abláció
Sok beteg keresi a pitvarfibrilláció “gyógymódját”. Barátaiktól és szomszédaiktól vagy az interwebről hallanak ablációról vagy sebészeti eljárásokról, amelyek ezt ígérik. A StopAfib.org például így népszerűsíti az ilyen típusú eljárásokat: “A katéteres abláció és a sebészeti labirintuseljárások gyógyítják a pitvarfibrillációt …”
Tapasztalataim szerint az ablációban vagy sebészeti eljárásokban (labirintuseljárás és annak változatai) részesülő betegek többségénél végül visszatérő pitvarfibrillációs epizódok jelentkeznek. Az irányelvek nem javasolják, hogy az antikoagulánsokat le lehessen állítani az ilyen betegeknél. Gyakran AAD-kezelésre kerülnek.
Az AF ablációjáról egy egész posztot készítettem, de a lényeg az, hogy nincs bizonyíték arra, hogy az abláció csökkenti az AF-betegek halálozási, stroke- vagy vérzéskockázatát. A posztomban mélyebben bele fogok ásni az abláció kockázataiba és előnyeibe.
Az AF-re nincs gyógymód — sebészeti, katéteres vagy orvosi.
A megfelelő kezekben a legtöbb beteg nagyon jól boldogulhat az alkalmi kardioverzióval kombinált orvosi kezeléssel.
Ki rendelkezik a megfelelő kezekkel? Véleményem szerint a legtöbb AF-beteget olyan kardiológus látja el a legjobban, aki kifejezetten érdeklődik a pitvarfibrilláció iránt, és időt szán arra, hogy alaposan elolvassa és naprakészen kövesse a legújabb fejleményeket és irányelvi ajánlásokat ezen a területen. Ennek nem kell elektrofiziológusnak (EP-orvos) lennie.
Nagyon tisztelem azokat az EP-orvosokat, akikkel együtt dolgozom, és akikhez betegeket küldök. De úgy gondolom, hogy amikor invazív, kockázatos eljárások elvégzésére kerül sor, a döntésnek egy olyan kardiológus beutalásán/ajánlásán kell alapulnia, aki nem végzi el az eljárást.
A kardiológia számos területén a diagnosztikusokból, intervenciós orvosokból, sebészekből és nem kardiológus szakemberekből álló interdiszciplináris csapat felé haladunk, amely döntéseket hoz a nagy kockázatú és magas költségű, de nagy hasznot hozó eljárások, például a billentyűjavítás és -csere, a nyitott foramen ovale zárása és a bal pitvari függeléket lezáró eszközök beültetése kapcsán.
Értelemszerűen a nagy kockázatú, nagy költségű pitvarfibrillációs eljárások elvégzésére vonatkozó döntéseket is egy olyan multidiszciplináris csapat határozza meg, amelynek olyan tagjai is vannak, akik nem végzik az eljárást.
Ez egy olyan ökölszabály, amely számos sebészeti eljárásra is alkalmazható. Például a carotis endarterectomiára vonatkozó döntést általában az eljárást végző érsebészek hozzák meg. Véleményem szerint ezt a döntést egy neurológusnak kellene meghoznia, aki szakértelemmel rendelkezik a neurovaszkuláris betegségekben, kombinálva egy jó kardiológussal, aki naprakészen követi a karotiszműtét kockázataival és előnyeivel kapcsolatos legújabb tanulmányokat, és teljes mértékben tájékozott a legújabb irányelvi ajánlásokról.
Dr. Anthony Pearson magánpraxisú nem invazív kardiológus és az echokardiográfia orvosi igazgatója a St. Luke’s Kórházban, St. Louisban. Blogokat ír táplálkozásról, kardiológiai vizsgálatokról, kuruzslásról és más, szkepticizmusra érdemes dolgokról a The Skeptical Cardiologist oldalon, ahol e bejegyzés egy változata először jelent meg.