Abstract
A B12-vitamin nélkülözhetetlen a neurológiai működéshez, és hiánya számos neuropszichiátriai rendellenességgel jár együtt. Egy korábban egészséges 53 éves férfi beteg esetéről számolunk be, aki delíriummal és többszörös neurológiai lelettel jelentkezett. A teljes vérvizsgálat megaloblasztos anémiát jelzett. Minden fertőző okot kizártunk a negatív tenyésztések (vér és vizelet) miatt. A humán immunhiányvírusra, szifiliszre és toxoplazmára végzett vizsgálatok szintén negatívak voltak. Az anyagcsere-vizsgálat súlyos B12-vitaminhiányt, csökkent retikulocitaszámot, valamint emelkedett direkt bilirubin és laktát-dehidrogenáz értéket mutatott. Elkezdték a kobalamin intramuszkuláris beadását, és a beteg jelentős javulást mutatott.
1. Bevezetés
A B12-vitamin hiánya gyakori a fejlődő országokban. Olyan neuropszichiátriai megnyilvánulásokat eredményezhet, mint perifériás neuropátia, myeloneuropátia, kisagyi ataxia, optikai atrófia, delírium, demencia, pszichózis vagy hangulatzavarok . Ritkán számolnak be olyan betegekről, akik kezdetben hematológiai manifesztációk nélkül jelentkeznek pszichiátriai intézményekben. Itt egy B12-vitamin-hiányos esetről számolunk be, amely két hónapja fennálló delíriumtünetekkel, vérszegénység nélkül jelentkezett. A beteg drámai módon reagált a parenterális kobalamin-pótlásra.
2. Esetleírás
Egy 53 éves férfi beteget, akiről nem volt ismert, hogy bármilyen egészségügyi betegsége lenne, felesége és lánya vitt be a sürgősségi osztályra a három napja csökkent szájon át történő bevitel miatt. A csökkent orális bevitel hányással társult. A beteg egészségi állapota a látogatását megelőző 2 hónapig normális volt, amikor viselkedésében változások jelentkeztek. Felesége szerint a beteg agresszívabbá vált, csökkent az alvása, nem járt többet dolgozni, és elszigetelődött. Hallucinációi és rövid távú memóriazavaros epizódjai is voltak. A fenti tüneteket általános testgyengeség kísérte, főként az alsó végtagokban. A testgyengeség fájdalommal járt; a beteg kerekesszékbe kényszerült. Az elmúlt két hónap során a beteg több orvost is felkeresett, de végleges diagnózist nem tudtak felállítani. Pszichiáter vizsgálta meg, és organikus hangulatzavart diagnosztizáltak nála. Kvetiapint (antipszichotikum), mirtazapint (antidepresszáns) és lamotrigint (hangulatstabilizáló) írtak fel neki. Felesége szerint azonban a gyógyszerek szedése után nem mutatott javulást.
Három hónappal a látogatás előtt a beteget a gasztroenterológiai csapat epeúti elzáródás miatt vette fel, és endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP) végeztek; epeúti szűkületet észleltek, és sztent behelyezését végezték el. Ekkor egy fokális hepatikus elváltozást is találtak nála. Nem volt pszichiátriai anamnézise, nem volt diabetes mellitusra utaló anamnézise, autoimmun betegsége, illetve nem volt korábbi gyomor- vagy bélműtétje. Rövid alkoholfogyasztás volt a kórtörténetében, de 20 évvel ezelőtt abbahagyta az alkoholfogyasztást. Nem volt vegetáriánus. Napi étrendje túlnyomórészt szénhidrátban gazdag volt, és megfelelő mennyiségű állati fehérjét tartalmazott.
A kezdeti vizsgálat sápadt nyálkahártyát, de sárgaságot nem mutatott. A beteg eszméleténél volt, de hely-, idő- és személyi tájékozódási zavarai voltak. Értelmetlen szavakat mondott, nem tudott másokat megérteni, és sírógörcsei voltak. A neurológiai vizsgálat során nem tudta magát állva megtámasztani. Minden koponyaideg ép volt. Mindkét kezében finom nyugalmi remegést észleltek. A felső végtagok izomzata normális volt, 5/5-ös erőértékkel, normális reflexekkel és hipertóniával. A felső végtagok szenzoros szintjét nem lehetett felmérni. Az alsó végtagok erőssége 3-4/5 szimmetrikus volt, fokozott reflexek és hipertónia. Az alsó végtagokban passzív mozgásra fájdalom jelentkezett, és a Babinski-jel pozitív volt. A rezgésérzékelés és a propriocepció nem volt értékelhető. A kisagy vizsgálata abnormális ujj-orr-tesztet és abnormális sípcsont-fej tesztet mutatott dysdiadochokinéziával. A beteg 8/30-as eredményt ért el a Mini Mental State Examination vizsgálaton. A vizsgálat többi része nem volt figyelemre méltó.
A beteg kezdeti laboratóriumi vizsgálatai normális fehérvérsejtszámot, enyhén csökkent hemoglobint (12,4 g/dl), emelkedett átlagos vértesttérfogatot (MCV) (102 fL) és normális vérlemezkeszámot ( U/L) jeleztek. A B12-vitamin szintje nem volt kimutatható (kevesebb mint 83 pg/ml). Aszpartát-aminotranszferáz (AST) és alanin-aminotranszferáz (ALT) szintje enyhén emelkedett, 36 U/L, illetve 44 U/L volt. A beteg laktát-dehidrogenáz (LDH) szintje 264 U/L, az összes bilirubin 1,6 mg/dl és a direkt bilirubin 0,48 mg/dl volt. A szérum vasszintje 6 μmol/L, a retikulociták száma 0,2% volt. A kreatinin, a szérumelektrolitok és a ceruloplazmin szintje, valamint a pajzsmirigyfunkciós vizsgálat normális volt. Az 1. táblázat mutatja az összes laboratóriumi vizsgálat eredményét a beteg bemutatásakor. A humán immundeficiencia vírusra és szifiliszre vonatkozó vizsgálatok és a kábítószer-szűrő tesztek negatívak voltak. Az egész gerinc mágneses rezonanciás képalkotását (MRI) elvégezték, és osteophytás elváltozásokat mutatott ki a C3-C4, C5-C6 és C6-C7 szinteken. A gerinc MRI-vizsgálata egyébként normális volt. A kontrasztanyaggal végzett agyi MRI diffúz involúciós agyi elváltozásokat és krónikus fehérállományi iszkémiát mutatott. Felső endoszkópiát végeztek, amely normális volt. Ezenkívül a biopsziák nem mutattak atrófiára vagy malignitásra utaló jeleket.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A beteg felvételekor konzultáltak a neurológiai csapattal, akik kezdetben az összes gyógyszeres kezelés leállítását javasolták. Emellett agyi komputertomográfiát (CT) és teljes gerinc MRI-t kértek. Később, amikor a B12-vitamin-hiány diagnózisát megállapították, a neurológiai csapat azt tanácsolta, hogy nincs szükség további neurológiai vizsgálatokra. A fokális májelváltozás további értékelésére kontrasztanyaggal végzett hasi és kismedencei CT-t végeztek, amely többszörös fokális májcisztás elváltozást mutatott ki normális májenzimek mellett. A beteget a gasztroenterológiai csapat követi nyomon.
A betegnek két héten keresztül napi 1 mg intravénás metikobalamint (1000 mcg) kezdtek adni. Ezt követően az adagot a hazabocsátást követően további egy hónapig heti egyszeri 1 mg intramuszkuláris injekcióra változtatták. Ezután a beteget élethosszig tartó, napi háromszor 500 mcg szájon át szedhető kobalaminra állították át. Három hónappal később visszatért a kontrollvizsgálatra.
Két hónappal a kezelés megkezdése után a beteg visszatért a kontrollvizsgálatra. A viselkedésében jelentős változás következett be. Teljesen tájékozódó volt, és jelentősen javult a memóriája, de nem emlékezett arra, hogy mikor vették fel. Az alsó végtagok ereje 3/5 volt, és bizonytalan volt a járása. Öt hónappal a kezelés megkezdése után a beteg visszatért a második kontrollvizsgálatra, és a járás, az izomerő és a kognitív funkciók terén jelentős javulást tapasztalt. Hat hónappal a kezelés megkezdése után a beteg képes volt egyedül járni, autót vezetni, és az alsó végtagok ereje 5/5 volt. A Mini Mental pontszámot újra megvizsgálták, és az 30/30 volt. A beteg tájékozott beleegyezését adta esetének ismertetéséhez.
3. Megbeszélés
Egy középkorú férfi esetét mutatjuk be, akinek korábban nem volt pszichiátriai betegsége, akinél két hónapja akut demencia és paraparézis jelentkezett, normális hemoglobinszint mellett. Ez idő alatt több orvost is felkeresett, és organikus hangulatzavarral diagnosztizálták. A betegnek antipszichotikus gyógyszert írtak fel, de nem mutatott javulást. A betegnél a delírium és a mély neuropszichózis akut megjelenése volt a fő akadálya a korai diagnózis felállításának. A további diagnosztikai vizsgálatok B12-vitamin-hiányt jeleztek, amely hatástalan erythropoiesisre utalt. A beteg figyelemre méltóan reagált a B12-vitamin pótlására, és minden antipszichotikus gyógyszert abbahagytak.
A B12-vitaminhiány általában a nem megfelelő felszívódás következménye, mint a perniciózus anémia, gyomorbetegség vagy nem megfelelő bevitel esetén . Széles körben ismert hematológiai és neurológiai megnyilvánulásairól, de általában nem jelentkezik túlnyomórészt pszichiátriai megnyilvánulásokkal, mint ebben az esetben. A B12-vitamin-hiány neuropszichiátriai megnyilvánulásai közé tartozik a demencia, delírium, kisagyi ataxia, pszichózis, neuropátia és hangulatzavarok. Az akut delírium ritkán az egyetlen megjelenő tünet. Esetünkben az akut delírium megelőzte a B12-vitamin-hiányban megfigyelhető tipikus hematológiai és neurológiai leleteket. A B12-vitamin-hiány miatt neuropszichiátriai tünetekkel jelentkező betegeknél a megaloblasztos vérszegénység kevésbé súlyos formában jelentkezik. A súlyos megaloblasztos vérszegénységet ritkán kísérik neurológiai tünetek vagy tünetek. Ennek a fordított összefüggésnek a hátterében álló ok továbbra is tisztázatlan. A B12-vitamin az L-metilmalonyl-koenzim-A mutáz és a metionin-szintetáz koenzimjeként működik. Így a B12-vitamin-hiányból eredő enzimhibák a metilmalonsav és a homocisztein felhalmozódásához vezetnek, ami arányosnak tűnik a kapcsolódó neurológiai és pszichiátriai rendellenességek súlyosságával .
A B12-vitamin-hiány téves diagnózisához több tényező is vezet. A legtöbb orvos nincs tisztában azzal, hogy a pszichiátriai tünetek néha a B12-vitamin-hiány egyedüli tünetei lehetnek. A legtöbb orvos az MCV- és MCH-értékekre hagyatkozik a B12-vitamin-hiány diagnosztizálásában. Az MCV- és MCH-értékek zavarai azonban a B12-vitamin-hiány késői jelei. Ezenkívül a szérum B12-vitamin-teszt nem túl érzékeny vagy specifikus. Ugyanakkor a szérum B12-vitamin szintnek nem kell nagyon alacsonynak lennie ahhoz, hogy pszichiátriai tüneteket okozzon . Kimutatták, hogy a B12-vitamin szintje az idegszövetben már azelőtt hiányossá válik, mielőtt a szérumban a hiányosság nyilvánvalóvá válna . Ilyen esetekben a homocisztein- és metilmalonsavvizsgálatok növelik a B12-hiány diagnózisának specificitását . Mivel azonban ezek a laboratóriumi vizsgálatok kórházunkban nem állnak rendelkezésre, a diagnózist a kezelési válasz alapján erősítettük meg. A beteg klinikai állapota drámaian javult, és az MCV 79 fL-re csökkent.
Az orvosok számára létfontosságú, hogy minden egyes beteghez klinikai érveléssel közelítsenek . A szakirodalomban fejlődött a klinikai érvelés kettős folyamatelméletének vitája. A kettős folyamatelmélet két összetevőből áll: intuíció és analitikus gondolkodás . Ez az eset igazolja az intuíció és a “gyors gondolkodás” használatát. Nemcsak arra késztetett bennünket, hogy kívülről gondolkodjunk, hanem arra is, hogy újragondoljuk a beteg eredeti diagnózisát. Másrészt az analitikus gondolkodás vagy a “lassú gondolkodás” használata lehetővé tette számunkra, hogy információt gyűjtsünk a beteg összes jellemzőjéről, és meghatározzuk a differenciáldiagnózist. Páciensünket számos orvos vizsgálta meg számos szakterületről, akik mindannyian egy diagnózisra összpontosítottak, anélkül, hogy a kezelésre adott válasz hiánya ellenére alternatívákat mérlegeltek volna. Könnyű egy beteget egy konkrét diagnózissal felcímkézni, de a kihívás e diagnózis igazolása és megerősítése. Ezt a klinikai érvelés szigorú modelljének követésével lehet elérni.
Bár a B12-vitamin hiánya gyakori, néha figyelmen kívül hagyják. A B12-vitamin-hiány leggyakoribb ismert megnyilvánulása a megaloblasztos anémia. Ennek az esetismertetésnek az a célja, hogy bemutassa, hogy ha a B12-vitamin-hiányt nem diagnosztizálják, súlyos következmények léphetnek fel. A B12-szintek felmérését a depressziós zavarok, akut delírium, demencia vagy pszichózis újonnan jelentkező betegeinél a standard értékelés részévé kell tenni. Ezért ennek a reverzibilis állapotnak a megelőzése, korai felismerése és kezelése rendkívül fontos.
Kompetens érdekek
A szerzők nem jelentenek be összeférhetetlenséget e cikk publikálásával kapcsolatban.