Bevezetés
Az utóbbi években egyre több tanulmány bizonyította az aVR elvezetés jelentőségét a 12 elvezetéses elektrokardiogram (EKG) elemzése során akut koronária szindrómás (ACS) betegeknél. Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az aVR elvezetés a bal fő koszorúér (LMCA) elzáródásának erős előrejelzője, ha önmagában vagy más elvezetésekkel együtt használják. A vizsgálatok azt mutatták, hogy az aVR + aVL elvezetésekben egyidejű ST-szegment emelkedés (STE) jelenléte, vagy az aVR-ben az aVR-ben a V1 elvezetésben lévő STE-t meghaladó mértékű STE jelenléte nagyon specifikus az LMCA elzáródására ACS-ben szenvedő betegeknél. Más tanulmányok kevésbé specifikusan tárgyalták az aVR elvezetésben lévő STE-t, egyszerűen arra hivatkozva, hogy ez a lelet vagy LMCA-elzáródásra vagy bal elülső artéria elzáródására utal, vagy LMCA-elzáródásra vagy hármas érbetegségre utal. Az aVR-vezetékben lévő, szignifikánsnak tekintett STE nagysága nem következetes a cikkek között; egyes cikkek az aVR-ben lévő bármely STE-t értékelték, míg mások az 1 mm-nél nagyobb STE-re összpontosítottak. Ez a különbség magyarázhatja az LMCA érintettségének eltérő specificitását. Ettől függetlenül a szakirodalom továbbra is egyre nagyobb következetességgel mutatja, hogy az ACS-ben szenvedő betegeknél az aVR-vezetékben lévő STE az ominózusabb koszorúér-elzáródásokhoz társul. Az LMCA-elzáródással, bal elülső artéria elzáródással vagy hármas érelzáródással rendelkező betegek prognózisa rosszabb, agresszívebb azonnali terápiát és gyakran bypassműtétet igényelnek. Azok a sürgősségi orvosok, akik e 3 állapot bármelyikének EKG-prediktorait találják ACS-ben szenvedő betegeiknél (akár ST-szegment emelkedéses myocardialis infarktusról, akár nem-STE ACS-ről van szó), bölcsen tennék, ha a gyors invazív terápia érdekében mozgósítanák az erőforrásokat. Továbbá, mivel e betegek közül sokaknak koszorúér-bypass-beültetésre lesz szükségük, mindenképpen tanácsosnak tűnik a klopidogrelt visszatartani. Az alábbiakban egy újabb tanulmány összefoglalója következik, amely kiegészíti azt az irodalmat, amely szerint az aVR-vezetékben lévő STE kifejezettebb koszorúér-elzáródást és rosszabb prognózist jelez előre.
Admission ST-Segment Elevation in Lead aVR as the Factor Improving Complex Risk Stratification in Acute Coronary Syndromes
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Összefoglaló
Szymanski és munkatársai értékelték a vezetékes aVR-ben lévő STE és a mortalitás kapcsolatát. A vizsgálók 205 egymást követő, nem STEMI ACS-ben szenvedő beteget értékeltek a legalább 0,5 mm-es STE-re az aVR-vezetékben. A betegeket 3 kockázati csoportba osztották a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) kockázati pontszámuk alapján, amely egy validált ACS pontozási rendszer, amelyet az ACS-szel felvett betegeknél a kedvezőtlen kimenetel 14 napos kockázatának mérésére használnak. Az alacsony kockázatú betegek 0-2 pontot, a közepes kockázatú betegek 3-4 pontot, a magas kockázatú betegek pedig 5-7 pontot kaptak a TIMI-skálán. Az aVR-vezetékben 114 betegnél találtak STE-t. A kutatók megállapították, hogy a STE jelenléte az aVR-ben erős és független előrejelzője volt a 30 napos halálozásnak (esélyhányados 7,8). A 30 napos időszak alatt 18 beteg (8,8%) halt meg. Azok közül, akik meghaltak, 18-ból 16-nak (88,9%) volt STE az aVR-ben, szemben a túlélők közül 187-ből 98-zal (52,4%), akiknek volt STE az aVR-ben. A halálozás az aVR-ben lévő STE súlyosságával együtt nőtt. A halálozás 91-ből 2 (2,2%) volt az aVR-ben STE nélküli betegeknél, 74-ből 8 (10,8%) a 0,5 mm-es STE-vel rendelkező betegeknél, 29-ből 4 (13,8%) az 1 mm-es STE-vel rendelkező betegeknél, 9-ből 2 (22,2%) az 1,5-2,5 mm-es STE-vel rendelkező betegeknél, és 4-ből 2 (50%) az ≥ 3 mm-es STE-vel rendelkező betegeknél. A halálozás növekedése statisztikailag szignifikáns volt.
Nézőpont
A TIMI kockázati rétegződési pontszámok figyelembevételével a kutatók megállapították, hogy az aVR-ben STE-vel rendelkező betegeknél az alacsony (18,5% vs 0%) és a közepes kockázatú csoportban (15,5% vs 2,6%) magasabb volt a halálozási arány az aVR-ben STE nélküli betegekhez képest. A tanulmány szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy az ACS-ben szenvedő betegeknél a vezető aVR-ben lévő STE jó előrejelzője a rövid távú halálozásnak, és a TIMI-pontszámmal szinergikusan használható a kockázat korai rétegzéséhez. A tanulság egyszerű: Amikor az ACS-ben szenvedő betegeknél, beleértve a nem-STE ACS-t is, az aVR-vezetékben STE-t mutatnak, a korai kezelés agresszivitását fokozni kell. Ezeknél a betegeknél a koszorúér-elváltozások összetettebbek, és valószínűleg előnyös a korábbi invazív terápia.
Absztrakt