Alai

KLINIKAI JELLEMZŐK

Sok öröklött myopathiára (például az izomdisztrófiákra) jellemző, hogy bizonyos izmok nagyon szelektíven érintettek, és a fizikailag szomszédos izmok jelentősen eltérő mértékben érintettek. Így a facioscapulohumeralis izomdisztrófiában a proximális felső végtagi sorvadás és gyengeség a periscapularis és a humeralis (azaz a bicepsz és a tricepsz) izmokat érinti, de a deltoidot kíméli. Egy izmon belül is előfordulhat differenciált érintettség, így több végtagövi izomdisztrófiában a négyfejű izomzaton belül atrófiás és hipertrófiás területeket is láthatunk. Ez a szelektivitás, amely a megfelelően tapasztalt klinikus számára erőteljes diagnosztikai eszköz, nem jellemző a DM-re vagy a PM-re, de az IBM számos esetében nyilvánvaló.

A DM-ben és a PM-ben, mint oly sok szerzett myopathiában (például endokrin és gyógyszer okozta myopathiákban), jellemző az általános proximalis izomsorvadás és gyengeség, ahol a medenceövi izomzat szinte mindig súlyosabban érintett, mint a vállövi izmok (a vállövi gyengeséggel való megjelenés szokatlan). A tipikus tünetek közé tartozik a nehézkes lépcsőmászás és az alacsony székből való felállás, valamint a vállmagasságban vagy a vállmagasság felett végzett feladatok, például az önápolás és a tárgyak polcra emelése. A distalis gyengeség későn jelentkezik, és soha nem olyan súlyos, mint a proximális gyengeség.

Ezzel szemben az IBM gyakran figyelemre méltóan szelektív izomérintettséget mutat, a legjellemzőbb mintázat a quadricepsz (és szinte biztosan ez a leggyakoribb oka a korábban “izolált quadricepsz myopathiának” nevezett betegségnek) és a hosszú ujjhajlítók elsorvadása és gyengesége. A klinikai következmények az elesés, amelyet a térdek engednek, és a fogás gyengesége okoz. Más szóval, az alsó és a felső végtagok legalapvetőbb funkciói sérülnek, és a betegség mélyreható funkcionális fogyatékosságot okozhat. Még nem találtunk kielégítő mechanikai segédeszközöket vagy más megközelítéseket, amelyek segíthetnének ezeken a problémákon.

Az izmok érintettségi mintázatára vonatkozó ezen általános megfigyeléseken túlmenően minden betegségnek további klinikai jellemzői és társulásai is vannak.

Dermatomyositis

A DM minden életkort érinthet, de a gyermekek betegsége némileg eltér a felnőttekétől; a nyilvánvaló gyengeség helyett inkább az általános rossz közérzet lehet a bemutatkozó jellemző, a bőr alatti meszesedés gyakoribb, az arc kipirulhat a felnőtteknél látható kiütés specifikusabb jellemzői nélkül, és a bél is érintett lehet. A társuló rosszindulatú daganatos megbetegedés gyermekkorban ritka.

Felnőtteknél a betegség általában szubakut módon jelentkezik, a tünetek több hét alatt alakulnak ki, de ritkábban a kezdet lehet nagyon akut, kiterjedt izom- és bőr alatti ödémával. A súlyos betegségben szenvedő betegeknél légzési elégtelenség alakulhat ki. Súlyos betegségben gyakori az aspiráció veszélyével járó diszfágia is.

Az esetek kb. 20%-ában – az idősebb populációban több – társul rosszindulatú daganatos betegség, és mint más paraneoplasztikus betegségek esetében, a daganat csak jelentős idővel (esetleg 2-3 évvel) az első megjelenés után derül ki. Ellentétben például a Lambert-Eaton-miaszténiás szindrómával, itt nincs szoros összefüggés egy adott daganat helyével vagy típusával.

A bőrkiütés a legtöbb betegnél nyilvánvaló, és gyakran ez az első tünet. Lehet, hogy végig hiányzik (dermatomyositis sine dermatitis), a diagnózis ekkor a DM-re jellemző izombiopsziás leleteken nyugszik, lehet múló és meglehetősen nem specifikus (például arc- vagy mellkasi erythema), vagy sötét bőrű egyéneknél nehezen észrevehető (és megjegyzendő, hogy a DM előfordulása magasabb az afro-karibi származásúak körében). A bőrgyógyászok láthatnak DM-et nyilvánvaló izomgyengeség nélkül (dermatomyositis sine myositis), de a legtöbb ilyen betegnél az izombiopszia jellegzetes eltéréseket fog mutatni.

A kiütés sok hasonlóságot mutat a szisztémás lupus erythematosusban látottakkal, és valóban vannak közös patológiai jellemzők, beleértve a hullámzó tubulusok jelenlétét a kapilláris endotélsejtekben. Mindkettő fényérzékenységet mutat. A DM tipikus bőrjelei közé tartozik a fénynek kitett arcok (maláris eloszlás), a mellkas elülső felső része (V jel), a mellkas hátsó része (sál jel) és az ujjpercek eritémiája. A szemhéjak ödémásak lehetnek és lilás (heliotrop) elszíneződést mutathatnak, de ez kevésbé állandó jellemző, mint a kevésbé specifikus erythema és a kézjelek. Az erythema mellett az ujjpercek felett pikkelyes bőrkiütés (Gottron-jel) is előfordulhat, de az ujjpercek megmaradnak. A körmök tövénél tágult hajszálerek láthatók. A kezek száraz, repedezett megjelenését “mechanikus kéznek” nevezik; ez gyakran, de nem kivétel nélkül a szintézisellenes antitestek, köztük az anti-Jo-1 antitestek jelenlétével jár együtt.

Az intersticiális tüdőbetegség körülbelül 10%-ban fordul elő, és alkalmanként ez jelenti a jelenlévő problémát. Itt szoros összefüggés van a szintézisellenes antitestek, különösen az anti-Jo-1 antitestek jelenlétével. Ez potenciálisan összetéveszthető a metotrexát okozta tüdőgyulladással, ha ezt a gyógyszert a myositis kezelésére használják. Myocarditis és ingerületvezetési rendellenességek is előfordulhatnak, különösen súlyos akut betegségben. A DM-ben a morbiditás és a mortalitás elsősorban az intersticiális tüdőbetegséghez, a myocardium érintettségéhez és a légzőizomgyengeségből eredő légzési elégtelenség szövődményeihez kapcsolódik.

Polymyositis

A gyengeség kifejlődése lassabb, mint DM-ben, jellemzően hónapok alatt, de általában gyorsabb, mint IBM-ben. Diszfágia és arcgyengeség nem gyakori. Ez egy felnőttkori betegség. Bizonytalan, hogy a PM összefügg-e rosszindulatú daganattal, de ha igen, a kapcsolat kevésbé erős, mint a DM esetében, és a jelenlegi bizonyítékok alapján nem indokolt a mögöttes rosszindulatú daganat keresése. A bizonytalanság oka, hogy a korábbi vizsgálatok elavult kritériumokat használtak a PM és a DM megkülönböztetésére.

A PM soha nem jár együtt a DM bőrjellemzőivel. A DM-hez hasonlóan az interstitialis tüdőbetegség is társul anti-Jo-1 és más myositis-specifikus antitestekkel. Előfordulhat myocardialis érintettség.

A “tiszta” PM ritka, de mint alább megjegyezzük, a PM társulhat a kötőszöveti betegség egyéb megnyilvánulásaival. A PM diagnózisát gyakran tévesen állítják fel (3. keretes írás). A “kezelésre rezisztens” PM általában téves diagnózis, leggyakrabban az IBM eredménye, és valóban sok IBM-es betegnél csak az immunszuppresszióra való sikertelen reagálás után diagnosztizálták végül helyesen a PM-et. Az IBM kezdeti diagnózisának elmulasztása általában abból adódik, hogy nem értékelik az izomgyengeség sajátos mintázatát, különösen az ujjhajlítási gyengeség hiányát, és nem értékelik a sajátos patológiai jellemzőket, nevezetesen a peremes vakuolumokat és a fonalas zárványokat. Az izomdisztrófiát összetéveszthetik a PM-mel, leggyakrabban akkor, ha a tünetek időtartama rövidnek tűnik. A gyengeség mintázata nagyon hasznos lehet a megkülönböztetésben. Másodlagos gyulladásos infiltrátumok okozhatnak patológiai zavart, különösen dysferlinopathia és facioscapulohumeralis izomdisztrófia esetén. Az endokrin myopathiákban általában az endokrinopátia egyéb jellemzői is nyilvánvalóak. A sztatinok által kiváltott myopathia e gyógyszerek szélesebb körű alkalmazásával egyre gyakoribb. A savas maltázhiányt kezdetben gyakran tévesen végtag-övi izomdisztrófiának vagy PM-nek diagnosztizálják, kivéve, ha a rekeszizom jellegzetes korai érintettsége jelen van. A McArdle-kór, különösen ha fix proximalis gyengeség van jelen, és nincs egyértelmű kórtörténet az edzés okozta exacerbációról, tévesen PM-ként diagnosztizálható. A neurogén rendellenességek zavart okozhatnak, ha nem veszik figyelembe, hogy az aktív denervációt a szérum kreatin-kináz (SCK) emelkedése kísérheti, és hogy a neurofiziológiai leletek zavaróak lehetnek.

Végezetül, a PM diagnózisát gyakran tévesen állítják fel abban a meglehetősen gyakori helyzetben, amikor a betegnek fájdalmai, tüneti, de nem objektív gyengesége és szerény SCK-emelkedése van. Az izombiopszia mutathat kisebb “rendellenességeket”, amelyeket tévesen a PM diagnózisának megerősítésére vesznek. A szteroidok rövid ideig tartó javulással járhatnak. Ha az ilyen betegeket alaposabban megvizsgáljuk, észrevesszük, hogy fájdalmaik nem kizárólag az izmokban jelentkeznek, hanem érintik az ízületeiket és néha a bőrüket és a csontjaikat is. Amit gyengeségként írnak le, az inkább az erőfeszítés fenntartásának nehézsége. A kezdeti vizsgálat gyengeséget sugallhat, de bátorítással és funkcionális tesztekkel, például guggolásból való felállással nyilvánvalóvá válik, hogy nincs valódi gyengeség. A legtöbb laboratórium az SCK túl alacsony felső normális koncentrációját adja meg. Az értékek magasabbak a férfiaknál, mint a nőknél, és a feketéknél, mint a fehéreknél. Egy normális, szerény fizikai aktivitást végző férfi koncentrációja akár 600 IU/l is lehet. Valaki, aki erőteljesebb testmozgást végez, és különösen, ha fekete bőrű, akár 1000 IU/l értéket is mutathat. A nehézséget természetesen az jelenti, hogy tudjuk, hogy az izomfájdalomra panaszkodó személynél egy mondjuk 450 IU/l-es koncentráció releváns-e vagy sem. Az ilyen típusú problémával küzdő betegeknek izombiopszia nélkül soha nem szabad szteroidokat adni. De megteszik, és amikor a tünetek folytatódnak, és biopsziát vesznek belőlük, lehetetlen lehet értelmezni a leleteket. A helyes diagnózis ebben a meglehetősen gyakori betegcsoportban nehezen meghatározhatónak bizonyulhat. A reumatológusok a “polymyositis” diagnózissal küldik őket neurológusokhoz, és a “polymyalgia-szerű szindróma”, “fibromyalgia” vagy “krónikus fáradtság szindróma” címkével küldik vissza őket.

Inclusion body myositis

Ez a leggyakoribb szerzett myopathia az 50 év felettiek körében. Lényegesen gyakoribb a férfiaknál, ami szokatlan egy autoimmun betegség esetében, és egy másik tényező, amely kétségessé teszi, hogy valóban primer gyulladásos myopathiáról van-e szó. Ritkán már a harmadik évtizedben is jelentkezhet. Családi eseteket is feljegyeztek. Helyesebben nevezik sporadikus IBM-nek, hogy megkülönböztessék a sokkal ritkább örökletes IBM-től. Ide tartoznak a domináns és recesszív formák, amelyek klinikai és patológiai jellemzői megegyeznek a sporadikus IBM-ével, azzal a figyelemre méltó kivétellel, hogy a gyulladásos infiltrátumok hiányoznak.

Az IBM főbb klinikai jellemzőit már tárgyaltuk, de meg kell ismételnünk, hogy hangsúlyozzuk, hogy a distalis gyengeség jelenléte, amely ugyanolyan súlyos vagy kifejezettebb, mint a proximális gyengeség ugyanabban a végtagban, nagyon jellemző. Ez általában az ujjhajlítók esetében a legszembetűnőbb, de a boka dorziflexiós gyengesége is lehet kifejezett. Az IBM, de nem a PM vagy a DM másik jellemzője az aszimmetrikus izomérintettség, amely néha kifejezett. Enyhe arcgyengeség akkor is előfordulhat, ha a végtaggyengeség viszonylag enyhe (DM-ben és PM-ben ritka), és a diszfágia korai vagy késői jellemző lehet.

A progresszió sebessége általában lassabb, mint PM-ben. Az idős betegek gyakran nem tudják könnyen datálni a probléma kezdetét, mivel a korai tüneteket az öregedés normális hatásainak tulajdonítják. Az első megjelenéskor gyakran jelentős négyfejű izomsorvadás és gyengeség észlelhető. Jelentős gyakorlati problémát jelent az esés, amelyet a térdek rögzítésének képtelensége okoz.

A myositis-specifikus antitestek sokkal ritkábban fordulnak elő IBM-ben, mint DM-ben és PM-ben. Hasonlóképpen a társuló betegségek is ritkábbak, de vannak beszámolók IBM-ről Sjögren-szindrómával, hepatitis C-vel, HTLV-1-fertőzéssel és szarkoidózissal összefüggésben.

Többszörös/asszociált szindrómák

Ahelyett, hogy megpróbálnánk specifikus társulásokat meghatározni (“felosztás”), jelenlegi, kissé korlátozott ismereteink alapján talán a legjobb, ha egyszerűen megjegyezzük, hogy a myositisben szenvedő betegeknél más kötőszöveti betegségek jellemzőit is megtalálhatjuk (“csomósodás”). Számos ilyen társulást már fentebb leírtunk. A DM a szkleroderma (gyakran keringő anti-PM-Scl antitestekkel) és a kevert kötőszöveti betegség jellemzőivel társulhat. A PM számos szisztémás autoimmun betegséggel társul, és valóban ritka az izolált PM. A DM és a PM nem specifikus tünetekkel, például lázzal és ízületi fájdalommal, valamint Raynaud-jelenséggel társulhat. Ezek a különböző jelenségek az intersticiális tüdőbetegséggel együtt, amikor szintézisellenes antitestekkel társulnak, a szintézisellenes szindróma fő összetevőit alkotják. Az ilyen betegeknél a myositikus komponens enyhe lehet, és kezdetben figyelmen kívül hagyható. Végül, a diagnosztikai zavarok elkerülése érdekében érdemes megjegyezni, hogy a DM gyakran jár együtt antinukleáris antitestek (ANA) jelenlétével, gyakran jelentős titerrel, de az SLE-hez kapcsolódó egyéb klinikai jellemzők vagy specifikus immunológiai leletek nélkül. Másrészt, az SLE-ben szenvedő betegeknél előfordulhat társuló myositis.