A gyengeség az öregedési folyamathoz kapcsolódó jellegzetes egészségi állapot, amelyben több testrendszer fokozatosan elveszíti beépített tartalékait. A 65 év felettiek mintegy 10 százalékának van gyengesége, ami a 85 év felettiek negyedére és felére emelkedik.
A gyengeség és a fogyatékosság megkülönböztetése
Nagyon fontos megérteni a különbséget a gyengeség, a hosszú távú betegségek és a fogyatékosság között. Sokan, akiknek több hosszú távú betegségük van (ún. multimorbiditás), szintén gyengeségben szenvednek, amit elfedhet, ha a hangsúly más betegségen alapuló hosszú távú betegségekre helyeződik. Hasonlóképpen, néhány olyan ember, akinek egyetlen hosszú távú állapota a gyengeség, az egészségügyi ellátási erőforrások alacsony igénybevevője lehet, és a háziorvosuk nem ismeri őket rendszeresen (amíg egy látszólag kisebb betegség következtében ágyhoz nem kötik, mozgásképtelenné nem válnak vagy delíriumos állapotba nem kerülnek). A multimorbiditásban és a gyengeségben szenvedők kezelési megközelítései között átfedések lehetnek, de ezek az állapotok nem azonosak, és ez az útmutató elsősorban a gyengeséggel foglalkozik. Hasonlóképpen átfedés van a gyengeség és a fizikai fogyatékosság között – sok gyengeségben szenvedő embernek van fogyatékossága is, de sok tartósan fogyatékos embernek nincs gyengesége. A gyengeség egyes betegeknél a fogyatékosság oka, másoknál pedig következménye lehet.
Nyelvi akadályok
A gyengeség nyelvezete és kezelése akadályozhatja az idős emberek megszólítását, akik nem feltétlenül érzik magukat, vagy nem szeretnék, hogy egy olyan kifejezéssel határozzák meg magukat, amely gyakran fokozott sebezhetőséggel és függőséggel jár. Előfordulhat, hogy az idősek nem ismerik fel magukat törékenységgel élőnek, és bizonyíték van arra, hogy az idősek nem akarják, hogy “törékenynek” tekintsék őket, bár szívesen elfogadják, hogy idős embernek számítanak. Egy idős ember számára a gyengeséggel való együttélés különböző “veszteségekkel” való együttélést jelenthet, és szakemberként könnyen előfordulhat, hogy akaratlanul is beleegyezik a mindennapi élet feletti kontroll elvesztésébe, ami a kiterjedt gondozási csomagból, a társadalmi elszigeteltségből vagy a mentális állapot gyors ingadozásából fakad, ami néha a gyengeséggel jár együtt. A kutatások kimutatták, hogy a gyengeséggel élő idősek közül sokan kialakítják a megküzdési módokat, és más kompenzációs döntéseket hoznak. A “sérülékeny idősek” mint csoport a különböző elvárásokkal, reményekkel, félelmekkel, erősségekkel és képességekkel, valamint különböző típusú és szintű szükségletekkel és támogatással rendelkező emberek sokféleségét foglalja magában. A mi feladatunk annak biztosítása, hogy ezeket a lehető legnagyobb mértékben figyelembe vegyük, és ezáltal visszaállítsuk a kontrollt, megőrizzük a méltóságot és elősegítsük a személyközpontú gondozást a gyengeséggel élő idős ember és a hozzá közel állók számára.
A gyengeséget az eredmények javítása és a szükségtelen károk elkerülése érdekében kell azonosítani.
A törékenységgel kapcsolatos központi probléma az, hogy egy látszólag jelentéktelen stresszoros eseményt vagy változást követően súlyos káros kimenetelek alakulhatnak ki. Ez bármit jelenthet egy egyszerű influenzaszerű megbetegedéstől kezdve egy nagyobb beavatkozásig, mint például egy ízületi csere. Még az olyan látszólag egyszerű beavatkozásoknak is, mint egy rövid távú bentlakásos intézménybe költözés, egy esés utáni utazás a helyi sürgősségi osztályra vagy egy új fájdalomcsillapító kipróbálása, lehetnek előre nem látható és káros következményei. Így az egyén számára az a tudat, hogy gyengeségben szenved, segíthet az egészségügyi és szociális ellátásban dolgozó szakembereknek abban, hogy lépéseket tegyenek egy adott beavatkozás rossz kimenetelének megelőzésére (vagy akár a beavatkozás elkerülésére), és hogy megkezdjék a gyengeséghez hozzájáruló problémák kezelését.
Nem szabad azonban elfelejteni, hogy:
- A gyengeség súlyossága változó (az egyéneket nem szabad gyenge vagy nem gyenge személyeknek bélyegezni, hanem egyszerűen csak azt, hogy gyengeségben szenvednek).
- A gyengeség állapota egy egyén esetében nem statikus; javulhat és romolhat.
- A gyengeség nem az öregedés elkerülhetetlen része; ugyanolyan értelemben hosszú távú állapot, mint a cukorbetegség vagy az Alzheimer-kór.
Az idős személy és az egészségügyi vagy szociális gondozó szakember közötti minden interakciónak tartalmaznia kell egy olyan értékelést, amely segít megállapítani, hogy az egyénnek van-e gyengesége. Ez magában foglalja (de nem kizárólagosan) a következőket:
- Rutin ambuláns rendelések minden osztályon, beleértve a sebészeti (ortopédiai, GI, érrendszeri és szemészeti osztályok), orvosi és mentális egészségügyi (memóriaklinikák) osztályokat.
- Szociális szolgálatok értékelése a gondozás és támogatás érdekében.
- A közösségi gondozási csoportok általi felülvizsgálat a közösségi beavatkozásra való beutalást követően.
- Az idősek elsődleges ellátási felülvizsgálata (akár orvosi beavatkozás vagy gyógyszerek felülvizsgálata, akár bármilyen más interakció, például a hosszú távú állapotok klinikáinak egyike).
- A házi gondozók a közösségben.
- A mentők, ha esés vagy más sürgős eset után hívják őket.
Az magától értetődő, hogy az értékelés típusa eltérő lesz, ha olyan egyénről van szó, aki éppen rosszul van (és ezért egy rövid szűrővizsgálat korlátozottan hasznos lehet), ahelyett, hogy stabil helyzetben lenne. A szakmai mérlegelésnek kell irányítania az értékelés jellegét. Azonban bármilyen beavatkozás (pl. új gyógyszer beadása, sürgősségi osztályra szállítás vagy elektív ízületi csere) tervezése egy olyan egyénnél, aki gyengeségben szenved, az állapot jelenlétének felismerése és a kockázatok és előnyök mérlegelése nélkül jelentős kárt okozhat a betegnek.
A gyengeségnek két átfogó modellje létezik. Az első, az úgynevezett fenotípus-modell a beteg jellemzőinek egy csoportját írja le (akaratlan fogyás, csökkent izomerő, csökkent járási sebesség, önbevallás szerinti kimerültség és alacsony energiafelhasználás), amelyek jelenléte esetén rosszabb kimeneteleket jelezhet előre. Általában a három vagy több jellemzővel rendelkező egyénekről azt mondják, hogy gyengeségben szenvednek (bár ez a modell azt is lehetővé teszi, hogy kevesebb jellemző is jelen legyen, és így lehetséges a pre-frailty). A törékenység második modellje a halmozott hiány modellje. A kanadai Rockwood által leírt modell az öregedés során fellépő hiányosságok halmozódását feltételezi (a tünetektől kezdve, mint például a halláscsökkenés vagy a rossz hangulat, az olyan tüneteken keresztül, mint a remegés, egészen a különböző betegségekig, mint például a demencia), amelyek együttesen növelik a “törékenységi indexet”, ami viszont növeli a kedvezőtlen kimenetel kockázatát. Rockwood egy klinikai törékenységi skálát is javasolt, amelyet egy idős személy átfogó felmérése után kell használni; ez a törékenység növekvő szintjét jelenti, ami jobban megfelel a klinikai gyakorlatban szerzett tapasztalatoknak.
A fenotípus-modell által meghatározott fizikai gyengeség központi jellemzője a vázizomzat funkciójának csökkenése (szarkopénia), és egyre több bizonyíték dokumentálja e folyamat fő okait. A legerősebb kockázati tényező az életkor, és a prevalencia egyértelműen emelkedik az életkorral. A nemnek is van hatása, mivel a közösségben élő idősek körében a nőknél általában magasabb a prevalencia. Például egy 2010-es brit tanulmány, amely a törékenység meghatározásának fenotípusos megközelítését alkalmazta, a 65-74 éves nőknél 8,5 százalékos, míg a 65-74 éves férfiaknál 4,1 százalékos prevalenciát állapított meg.
A módosítható hatások közül a leginkább vizsgált a fizikai aktivitás, különösen az ellenállóképességre irányuló edzés, amely mind a törékenység fizikai teljesítménykomponensének megelőzése, mind kezelése szempontjából előnyös. A táplálkozással kapcsolatos bizonyítékok kevésbé kiterjedtek, de a szuboptimális fehérje/összes kalóriabevitel és a D-vitamin-hiány egyaránt felmerült. Egyre több bizonyíték van arra, hogy az elhízás jelenlétében fokozódik a törékenység, különösen más egészségtelen magatartásformák, például inaktivitás, rossz étrend és dohányzás mellett.
Az érdeklődés egyéb területei közé tartozik az immun-endokrin tengely szerepe a törékenységben. Például a magasabb fehérvérsejtszám és a megnövekedett kortizol:androgén arány egy nemrégiben végzett vizsgálatban előre jelezte a 10 éves törékenységet és halálozást.
Az előírt gyógyszerek és a társbetegségektől független törékenység közötti összefüggés azonban viszonylag kevéssé feltárt terület. Van némi bizonyíték arra, hogy a myopathián kívül egyes gyógyszereknek finomabb káros hatásai is lehetnek az izomműködésre.
A törékenység meghatározásának kumulatív deficit megközelítése tágabb, mint a fenotípusos megközelítés, és magában foglalja a társbetegségeket és a fogyatékosságot, valamint a kognitív, pszichológiai és szociális tényezőket. A lehetséges okok ezért szélesebb körűek, és magukban foglalják a különböző betegségekben és állapotokban szerepet játszó számos kockázati tényezőt.
A gyengeség szisztematikus szűrése költséges vállalkozás lenne, és jelenleg nincs bizonyíték a jobb eredményekre, annak ellenére, hogy a korábbi nemzetközi útmutatókban ajánlásként szerepel. A demencia szisztematikus szűréséhez hasonlóan bizonyos fokú “nyilvános elfogadhatatlanság” is fennállna (például az emberek félhetnek attól, hogy demenciát diagnosztizálnak náluk, és ezért vonakodnának alávetni magukat a demencia vizsgálatának, hacsak az életkörülményeik nem utalnak kifejezetten erre). Az Age UK kutatása kimutatta, hogy a “gyengeségről” készült filmes esettanulmányok során a résztvevők egyike sem minősítette magát “gyengének”. Néhányan közülük megemlítették azokat a véges időszakokat, amikor “gyengék voltak”, de ezt nem tekintették életre szóló állapotnak vagy meghatározónak.
A jelenlegi megközelítés arra törekszik, hogy a praxispopulációt aszerint bontsa fel, hogy mekkora a kockázata annak, hogy a jövőben egészségügyi erőforrásokat vesz igénybe, beleértve a kórházi felvételeket is. Számítógépes eszközöket használ, például Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) vagy Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Ezek az eszközök lekérdezik az alapellátási rendelő számítógépét, hogy a korábbi erőforrás-felhasználás, gyógyszerfelírások vagy bizonyos diagnózisok alapján azonosítsák a magas kockázatú egyéneket. Sajnos nincs bizonyíték arra, hogy az erőforrásoknak ezekre az egyénekre való összpontosítása javítja az eredményeket. Ráadásul ezek az eszközök, amelyeket nem a gyengeség keresésére terveztek, gyakran kiemelik azokat az egyéneket, akiknek magas költségű, módosításra nem alkalmas állapotuk van (például szervátültetés utáni immunszuppresszió).
Egyes területek és praxisok helyi megközelítést alkalmaztak a gyengeség azonosítására, például Warwickshire-ben az Age UK önkénteseket képzett ki az Easy care eszköz kezelésére, amely elindítja a szükségletek azonosításának és az egyéni gondozási terv kidolgozásának folyamatát. Ez hasonló a staffordshire-i Gnosallban (az NHS innovációs díjának nyertese) alkalmazott megközelítéshez, ahol mindenki kap egy kérdőívet a 75. születésnapján, hogy azonosítsák azokat, akiknek esetleg gyengesége van vagy kialakulóban van. Több mint 85 százalékos válaszadási arányt értek el, és azokat, akik válaszoltak, egy idősgondozási segítő látogatja meg otthonában, mielőtt egy háziorvos átfogó geriátriai vizsgálatnak vetné alá a rendelőben.
Következtetés
A BGS jelenleg nem támogatja a lakosság rutinszerű szűrését a gyengeségre, mivel a vizsgálatok elvégzése valószínűleg jelentős költségekkel jár, és a rendelkezésre álló eszközök alacsony specificitásúak. Egy megfelelően validált elektronikus törékenységi index, amelyet a meglévő alapellátási egészségügyi nyilvántartási adatok felhasználásával állítanak össze, lehetővé teheti a jövőben a törékenység rutinszerű azonosítását és súlyossági osztályozását, de ehhez további kutatásokra van szükség.