Bass szerint a CRPS 1-es típusával kapcsolatban sok medikalizáció folyik. (1) Ha jól megnézzük és diagnosztizáljuk, Del Pinal azt állítja, hogy a CRPS 1-es típusa egy olyan diagnózis, amely nem létezik. Mielőtt a CRPS 1-es típusáról beszélnénk, ki kell zárnunk más magyarázatokat. (2) Mindkettővel egyetértek, és szeretném hangsúlyozni az 1-es típusú komplex regionális fájdalom szindróma iatrogenezisének fontosságát, ezáltal megelőzve az olyan káros beavatkozásokat, mint a mannitol, a baclofen, a szimpatektómia vagy az amputáció.
Sok orvos és tudós azt mondja, hogy az 1-es típusú komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) rejtélyes vagy rejtélyes betegség. Nem meglepő, tekintve, hogy a kritériumok ötévente változnak. Számos kritériumrendszer és elnevezés kering az orvosi világban. Ha így folytatjuk, ötévente egy új szindróma fog kialakulni. Lehetséges, hogy a kutatás és az örök hírnév birodalmát hozzuk létre? A gyulladás megtalálása nem jelenti azt, hogy ez az etiológiai tényező, és az áttekintések és irányelvek megírása nem érv a más szemszögből történő magyarázat ellen.
Az 1-es típusú CRPS nem létezik, ez egy iatrogén betegség, amelyet az immobilizáció után normálisan látható tünetekből hoztak létre. Állati és humán vizsgálatok azt mutatják, hogy egy végtag immobilizálása a CRPS 1-es típusához hasonló tüneteket okozhat. (3 4 5)
A központi idegrendszer magasabb szintjein hatni látszó terápiák (6 7 8 9) , az agykutatás (10 11 12 13) és a hosszan tartó CRPS 1 tünetei(4 15 16) az agyi eredet irányába mutatnak.
A funkcióra irányuló és a fájdalmat elhanyagoló kezelés (Pain Exposure Physical Therapy vagy PEPT) hatásai pozitívak, és még az amputációt fontolgató betegek is jelentősen javultak (Ek 2009). Egy 106, 1. típusú crps-ben szenvedő betegből álló sorozatban (IASP-kritériumok, átlagos időtartam 55 hónap, a legtöbb beteg átlagosan több mint 3 terápiát kapott korábban) 95 betegnél javult az érintett kar vagy láb funkciója (49 betegnél teljes gyógyulás). Mindössze 4 beteg nem fogadta el a fájdalomprovokációt, és kiesett. Súlyos mellékhatásokat nem említettek.
Az agyi hipotézis magyarázza a periférián (dmso krém, fluimicil, mannitol) vagy az idegrendszer kissé magasabb szintjén (baclofen, ketamin, szimpatikus blokkolás) a tünetekre irányuló terápiák kudarcát (17 18) . Még ha a vizsgálatok jó minőségűek is, helytelen újra és újra megválaszolni ugyanazt a kérdést, ha az eredmények többé-kevésbé ugyanazok, újra és újra. Elfogultságot okoz, ha kedvező eredményt keresünk, és így figyelmen kívül hagyjuk a negatív eredményeket, a klinikailag irreleváns eredményeket és egyéb magyarázatokat. Más hipotéziseket kell megfogalmazni és megvizsgálni.
Az immobilizáció utáni tünetek fenntartásában lehet iatrogén komponens. Az immobilizáció utáni reakció változó, függ a traumától, az immobilizáció időtartamától, a beteg kognícióitól, az orvos és mások kognícióitól és így üzenetétől, genetikai tényezőktől és valószínűleg még sok más tényezőtől. A CRPS úgy keletkezik, hogy a fogékony beteg (kogníciók, genetikai adottságok, fájdalommemória) kölcsönhatásba lép a gondos megközelítéssel. A neuromátrix szenzibilizációja, és így az először hasznosnak tűnő immobilizáció (seb, törés vagy zúzódás gyógyulása) krónikussá és haszontalanná válik. A gyógyulás után nincs megszokás, szenzitizáció, és ennek következtében a félelem és az immobilizáció megmarad, és krónikus fájdalom szindróma alakul ki.
A PEPT-hez hasonló funkcionális megközelítés (normális használatra, manipulációra ösztönzés, a katasztrofizáló gondolkodással szembeni fellépés) auditív, vizuális és perifériás inputot használ a neuromátrix újjászervezésére. A PEPT az agy plaszticitását használja (19 20), hogy korrigálja azt a hamis riasztást (a beteg, valamint partnere vagy fontos családtagjai részéről), amely azt sugallja, hogy az érintett végtag állandó veszélyben van. A teljes működőképesség eléréséhez helyre kell állítani a helyes kommunikációt az agyon belül, valamint az agy és a periféria között. Ebben a megközelítésben rendkívül fontos, hogy a terapeuta figyelmen kívül hagyja (verbálisan és nonverbálisan egyaránt) a páciensek fájdalomjelzéseit. A terapeuta hozzáállása már megváltozott a perifériás megközelítésről a kognitív-viselkedéses megközelítésre, különben a kezelés nem lesz sikeres. (21)
A kritériumrendszer megnevezésével és keretbe foglalásával az a probléma, hogy az orvosok olyan definíciókat adnak egy szónak, amelyek eredetileg nem tartoznak a leíráshoz. A betegek elfogadják az orvos által adott magyarázatot, és úgy viselkednek, mintha az igaz lenne. Az orvos iatrogén, a nocebo hatás pedig rossz viselkedést (félelmet és mozdulatlanságot) vált ki a betegből. A CRPS egy leíró kifejezés, nincs benne nyom a patogenezisre vagy a kezelésre, ezért ne tegyünk úgy, mintha lenne.
Az 1. típusú CRPS lehetséges okaként komolyan megfontolandónak tartom az iatrogén komponenst. Ochoa már írta: “Valóban, a iatrogenezis elkerülhetetlenül része az RSD/CRPS betegek kezelési kimenetelének”. (22)
A CRPS gyógyításának legjobb módja, ha (utoljára) megváltoztatjuk a nevét CRPS 1-es típusról Post Immobilizációs Szindrómára (PIS). Ezzel bevezetve a normális viselkedést, a mobilizációt. Ha így teszünk, a CRPS 1-es típusa többé nem fog létezni.
1 Bass C. A komplex regionális fájdalom szindróma medikalizálja a végtagfájdalmat. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. “Szerkesztői vélemény: Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. A Substance P jelátvitel hozzájárul a komplex regionális fájdalom szindróma sípcsonttöréses patkánymodelljében megfigyelt vaszkuláris és nociceptív rendellenességekhez. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. A rövid távú függőség és a mozdulatlanság hatása a kéz bőrhőmérsékletére. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Kísérleti alkarimmobilizáció emberekben hideg és mechanikai hiperalgéziát idéz elő. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. A fokozatos motoros képalkotás hatékony a hosszú ideje fennálló komplex regionális fájdalom szindrómában: randomizált kontrollált vizsgálat. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type 1: The application of graded exposure in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. A fájdalom-expozíciós fizikoterápia biztonságos és hatékony kezelés lehet a hosszú ideje fennálló 1-es típusú komplex regionális fájdalom szindróma esetén: egy esetsorozat. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. A “fájdalom-expozíció” fizikoterápia biztonságossága 1. típusú komplex regionális fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P et al. A szenzomotoros visszatérés komplex regionális fájdalom szindrómában párhuzamos a fájdalom csökkenésével. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Agyi feldolgozás mechanikus hiperalgézia során komplex regionális fájdalom szindrómában: funkcionális MRI vizsgálat. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Az agy a krónikus CRPS fájdalomban: kóros szürke-fehérállomány kölcsönhatások az érzelmi és autonóm régiókban. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Komplex regionális fájdalom szindróma: megmagyarázott rejtély? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Referált érzések 1. típusú komplex regionális fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Az elhanyagolásszerű tünetek súlyossága és specificitása komplex regionális fájdalom szindrómában (CRPS) szenvedő betegeknél az egyéb eredetű krónikus végtagfájdalomhoz képest. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. A komplex regionális fájdalom szindróma kezelése: a bizonyítékok áttekintése. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plaszticitás és fukntionális helyreállítás a neurológiában. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. A vizuális visszajelzés, különösen a tükrös vizuális visszajelzés használata az agyműködés helyreállításában. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen. attitudes and beliefs of health care providers: A félelem-elkerülés-modell kiterjesztése. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Igazságok, tévedések és hazugságok a “reflex szimpatikus disztrófia” és a “komplex regionális fájdalom szindróma” körül. J Neurol 1999;246:875-9