Alai

által M. Tariq Bhatti, MD 2021. március 13-án.

A felnőttkori demelinizáló ON (ON) az egyik leggyakoribb oka annak, hogy egy fiatal beteg neuro-ophthalmológushoz forduljon. Ez a rövid útmutató segít az általános szemészorvosnak a következők megértésében:

1. Az ON klinikai diagnózis, ezért az agy és a szemüreg mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) gadolíniummal hasznos a látóideg fokozódásának, valamint az agyban lévő demyelinizáló fehérállományi elváltozások dokumentálására. Bár tipikus esetekben nincs szükség gyulladásos, infiltratív vagy fertőző etiológiájú szerológiai vizsgálatra, atipikus esetekben ezek a vizsgálatok segíthetnek a demyelinizáló vagy idiopátiás ON megkülönböztetésében az alternatív etiológiájúaktól. Hasonlóképpen, a cerebrospinalis (CSF) analízis nem szükséges a diagnózishoz, de atipikus esetekben (pl. kifejezett látásvesztés a kezdetben, kétoldali ON, progresszív vagy nem gyógyuló esetek) megfontolandó.

2. Tipikus (azaz, akut, egyoldali látásvesztés, relatív afferens pupillahiba (RAPD), szemmozgással járó fájdalom és normális szemfenékvizsgálat fiatal betegnél) ON általában néhány hét alatt jó látásprognózissal és 6-12 hónap alatt normális vagy közel normális látásfunkcióval gyógyul. A látás helyreállításának hiánya vagy progresszív látásvesztés az ON-ra atipikus.

3. A látás helyreállításának végső mértéke független a kortikoszteroiddal vagy anélkül történő kezeléstől, azonban az ON kezelési vizsgálatban (ONTT) az intravénás (IV) szteroidok gyorsították a gyógyulás gyorsaságát, de nem a látás végső eredményét az orális prednizonhoz (1 mg/kg/nap) vagy a placebóhoz képest. Így, bár a tipikus ON természetes lefolyása és prognózisa nagyon kedvező szteroidkezeléssel vagy anélkül, a szteroidok alkalmazása megfontolandó a gyógyulás felgyorsítása érdekében.

4. Az orális prednizon önmagában, standard dózisban (1 mg/kg/nap) azonban nem ajánlott ON esetén, mivel az ONTT-ben magasabb volt a kiújulási arány a placebóhoz vagy az intravénás szteroidhoz, majd az orális prednizonhoz képest. A nagyobb dózisú (1250 mg/nap) orális prednizon azonban eseti alapon megfontolandó.

5. Az agy MRI-je hasznos az ON kezdeti epizódja után, mert a látott elváltozások száma rétegezheti a beteg kockázatát a klinikailag definitív (CD) szklerózis multiplex (MS) kialakulására egy klinikailag izolált szindróma (CIS) után. Az agy MRI-je képes kimutatni a McDonald-kritériumok által leírt időbeli és térbeli radiológiai disszeminációt.

6. Az ON-hoz társuló leggyakoribb neurológiai betegség az MS, és a szemészorvos létfontosságú szerepet játszhat az MS-ből eredő morbiditás csökkentésében azáltal, hogy megérti a korai diagnózis szerepét és a neurológiára való utalást az MS betegségmódosító gyógyszerekkel (DMD) történő kezelésének megfontolása céljából.

Ez a cikk az ON-t mutató 18 éves és idősebb felnőttekre összpontosít.

Betegségcsoport

• Opticus neuritis ICD 377.3
• Retrobulbaris neuritis (akut) ICD 377.32
• Opticus neuritis unspecified, ICD 377.30

Kórkép

ON akut, egyoldali látáscsökkenés, látóideg diszfunkció (csökkent központi és/vagy perifériás látás, csökkent színlátás, csökkent kontraszt/világosság érzékelés, RAPD és általában periorbitalis fájdalommal jár, amely szemmozgással rosszabbodik. A periocularis fájdalom (62-92%) napokkal megelőzheti a látásvesztést, és jellemzően a szemmozgás váltja ki vagy súlyosbítja (87%). Ha a kórelőzmény és a vizsgálat ON-ra utal, és a látókorong normálisnak tűnik, a retrobulbáris ON kifejezést használják. Ez lehet az SM kezdeti megjelenési formája, amelynek nyilvánvaló következményei lehetnek a későbbi diagnózisra, prognózisra és kezelésre. Prevalenciája durván 1-5/100 000-re becsülhető a földrajzi és etnikai hovatartozástól függően.

Etiológia

Az ON-t autoimmun, gyulladásos, demielinizációs folyamatnak tartják, de számos különböző patofiziológiai mechanizmust javasoltak és vizsgálnak.

Rizikótényezők

• 3:2-nő:férfi arány
• Fiatal kor (20-45 év)
• Az eseményt gyakran kíséri prodromális, influenzaszerű betegség, de nem mindig fordul elő
• Az MS-ben szenvedő betegeknél gyakran fordul elő ON, és a CDMS-ben szenvedő betegek akár 75%-ánál életük során legalább egy ON epizód jelentkezik. Ráadásul az MS-betegek boncolása azt mutatja, hogy akár 90%-uknak is volt valamilyen látóideg érintettsége.

Általános patológia

A látóideg immunmediált gyulladásos demielinizációja. A mielin pusztuláson megy keresztül, melynek következtében az axonok rosszul vezetik az impulzusokat, és maguk az axonok is károsodnak, az elváltozáson belüli gyulladás mértékétől függően. Így a retinális ganglionsejtek axonjai gyakran károsodnak ON-ban.

Patofiziológia

A myelin pusztulása után a retinális ganglionsejtek axonjai degenerálódni kezdenek. Monociták lokalizálódnak az erek mentén, és makrofágok követik őket, hogy eltávolítsák a mielint. Ezután az asztrociták elszaporodnak, gliaszövet lerakódásával, ahol korábban axonok lehettek. Ezek a gliotikus (szklerotikus) területek többszörös számban lehetnek az agyban és a gerincvelőben, innen a szklerózis multiplex kifejezés.

Az MS-re vonatkozóan számos különböző elméletet javasoltak, de egyik sem bizonyított. Az egyik elmélet szerint egy vírusos kiváltó ok lehet felelős az autoimmun gyulladásos reakcióért. Egy nemrégiben végzett tanulmány vírusos DNS-t talált néhány ON-beteg liquorjában, ami arra utal, hogy a varicella zoster vírusnak és a herpes simplex vírusnak szerepe lehet a betegség kialakulásában26.

Diagnózis

Az ON klinikai diagnózis, amelyet akkor állítanak fel, ha a betegnél

• egyoldali (de lehet kétoldali) csökkent látásélesség
• fájdalom jelentkezik. szemmozgással és/vagy periorbitális diszkomfortérzéssel
• RAPD, ha egy- vagy kétoldali és aszimmetrikus
• Látótérdefektus (idegrostréteg vagy centrális veszteség)
• Normál-megjelenő szemfenék (retrobulbáris ON), bár az esetek akár 35%-ában látóideg-duzzanat is látható.

történet

A látóideg fontossága már a görögök óta ismert. Galénosz felismerte, hogy az agyból a szembe vezető vezeték, de csak a reneszánsz korban ismerték fel, hogy a látóideg és a retina a lencse helyett a látás tényleges szerve. A látóideg pontos funkciójával kapcsolatos félreértések ellenére a korai középkori orvosok, köztük Hunayn ibn Ishaq a 800-as években felismerték, hogy a rosszul reagáló tág pupilla a látóideg szintjén bekövetkezett károsodásra vagy elzáródásra utalhat.

Az 1800-as évek végén bevezetett szemtükrözés után a szemészeti betegségek etiológiáját illetően világosabb képet dolgoztak ki. Thomas Allbutt vetette fel először, hogy az ON-t toxinok és fertőző ágensek okozhatják, és rámutatott, hogy leggyakrabban más neurológiai rendellenességekhez társul.

Érdekes, hogy a közel 2000 éves orvostörténet felismert valamilyen összefüggést a menstruáció megszűnése és a látóidegbetegség között, de csak Harvey Cushing 1900-as évek elején mutatta ki, hogy az etiológiát a látóideg chiasmát összenyomó hipofízisdaganatok jelentik.27

Tünetek

• Prodromális vírusos betegség, lehet, hogy jelen van, lehet, hogy nincs is
• Akut látásromlás, amely általában napok alatt romlik, és a javulás előtt körülbelül 2 héttel tetőzik. Szempanaszok vagy fájdalom, különösen a szem mozgatásakor (enyhétől a súlyosig)
• Foszfének jelentkezhetnek (fényvillanások)
• A látás homályossá válhat, ha a testhőmérséklet emelkedik testmozgás vagy meleg vagy forró vízben való fürdés során (Uhthoff-jelenség)
• “Elmosódott” színlátás
• Változott mozgásérzékelés. (Pulfrich-jelenség)

Jelek

• Csökkent látásélesség
• Csökkent színlátás (vörös desaturáció) és/vagy csökkent kontraszt/fényerő érzékelés
• RAPD, kivéve, ha mindkét szem érintett vagy a kontralaterális szemen korábban is volt RAPD
• Egyéb efferens elváltozások is jelen lehetnek az SM-ben (e.g., szemdiszmetria vagy internukleáris szemtengelyferdülés)
• Bármilyen idegrostréteg vagy centrális szkotóma az Amsler-rácson és/vagy konfrontációs látótéren vagy formális látótérvizsgálaton
• Jellemzően normális szemfenék, de a látóideg-ödéma akár 35%-ban is előfordulhat. Így a látókorong-ödéma hiánya inkább a szabály, mint a kivétel az ON esetében.
• Retina érhüvely, pars planitis (periphlebitis az MS betegek 5-10%-ánál fordul elő)

Fizikai vizsgálat

• Snellen látásélesség a legjobb korrekcióval a távoli és/vagy közeli látásra
• Színlátás és/vagy kontrasztmérés (pl., Pelli-Robson vagy VisTech)
• Hintalámpa teszt a RAPD-hez
• Az extraokuláris mozgás értékelése
• Konfrontációs és automatizált látómező (bár az automatizált perimetria rendkívül hasznosnak bizonyult a látótérveszteség progressziójának és helyreállításának megállapításában ON-ban, a látótérdefektusok mintázata nem különösebben hasznos az ON megkülönböztetésében a látóidegbetegség bármely más formájától (pl. ischaemiás, kompressziós)).
• Amsler rács a legjobb korrekciójú központi látótérdefektusokkal (tisztában kell lenni azzal, hogy ez a vizsgálat makuláris betegségben is kóros lehet)
• A látóideg és a retina biomikroszkópos/közvetlen szemészeti vizsgálata

Klinikai diagnózis

Az ON klinikai diagnózisa akut egyoldali látáscsökkenés tünetei alapján történik, szemfájdalom (különösen mozgáskor), RAPD (egy- vagy kétoldali aszimmetrikus esetekben), csökkent színlátás/kontraszt/világosságérzékelés és látótérhiba.

Ritkábban a betegeknél előfordulhat szemfájdalom hiánya, orbitális panaszok hiánya, kétoldali, kifejezett látáscsökkenés és súlyos látóidegduzzanat vérzéssel vagy retinaexsudátummal. Ezekben az esetekben további kivizsgálást kell végezni, hogy megállapítható legyen, hogy van-e mögöttes gyulladásos vagy fertőző folyamat.

A klinikai diagnózis felállításához hasznos, de nem szükséges a látóideg erősödését gadolínium beadása után ábrázoló MRI. Az MRI fő indikációja az MS jelenlétére vagy jövőbeli kialakulására vonatkozó prognosztikai értékéből ered. Az MRI messze jobb, mint a komputertomográfia (CT) az ON diagnózisában. Az akut ON-ban szenvedő betegek retrospektív megfigyeléses sorozatában, akiknél a látásvesztést követő 20 napon belül gadoliniummal dúsított zsírszuppresszált koponya MRI-vizsgálatot végeztek, a betegek 94%-ánál az orbitális látóideg erősödése jelentkezett. A látóideg fokozódása nem specifikus az ON-ra, és hasonló megjelenés az MRI-n számos más gyulladásos optikai neuropathiában is megfigyelhető.

Diagnosztikai eljárások

A peripapilláris retinális idegrostréteg (pRNFL) optikai koherencia tomográfiája (OCT) hasznos az idegfunkció kiegészítő méréseként ON-ban szenvedő betegeknél. Az OCT képes számszerűsíteni a látókorong sápadtságának kezdetét, amely az ON kialakulása után 6-8 héttel következik be. A látóidegsorvadás a biomikroszkópián finom lehet, ezért az OCT hasznos a látóidegsorvadás kimutatására és számszerűsítésére. A pRNFL OCT-je a betegek oktatását és dokumentálását is szolgálja. Az alábbi 1. ábra egy példa OCT-képet mutat egy beteg jobb szeméről 2,5 hónappal, illetve bal szeméről 3,5 hónappal a megjelenés után. Retrobulbáris ON esetén azonban az OCT kezdetben normális lehet, és csak az akut ON-ból való felépülést követően mutat pRNFL vagy makuláris ganglionsejtek elvesztését.

Ismert, hogy az ON késleltetett választ mutat a mintás látás kiváltotta potenciálokon (P-VEP), és a közelmúltban érdeklődés mutatkozott a transzorbitális szonográfia alkalmazása iránt, hogy a látóideghüvely átmérőjének különbségeit mérve fokozza az ON diagnosztikai pontosságát. Egy vizsgálat 68%-os szenzitivitást és 88%-os specificitást mutatott ki erre a módszerre, de nem bizonyult jobbnak a P-VEP-nél. 22,29

A McDonald-kritériumokat alkalmazzák annak eldöntésére, hogy az ON CIS-t jelent-e vagy az MS-hez kapcsolódik. E kritériumok célja az MS diagnosztizálása, ha a betegnél olyan CIS jelentkezik, amely valószínűleg az MS-hez kapcsolódik. A legújabb ajánlások szerint minden olyan betegnél, akinél a klinikusnak erős az MS gyanúja, MRI-t kell végezni. A gerincvelő MRI elvégzése ezekben az esetekben nem kötelező, de megfontolandó a gerinc érintettsége esetén, a progresszív tünetekkel rendelkező betegeknél és az atipikus populációhoz tartozó (pl. nem fehér bőrű vagy idős) betegeknél. Az alábbi 2. ábra összefoglalja a 2017-es McDonald-kritériumokat.31 A 2010-es kritériumokhoz képest történt változások között szerepel az a kikötés, hogy a klinikailag izolált szindrómával és a térbeli disszemináció klinikai vagy képalkotó bizonyítékával rendelkező betegek esetében, akik az MRI szerint nem teljesítik a 2010-es kritériumokat az időben történő disszeminációra vonatkozóan, az oligoklonális sávokat mutató liquorvizsgálat elegendő támogatást nyújt az MS biztos diagnózisához. Fontos, hogy a McDonald-kritériumok alkalmazásakor a látóideg képalkotó vizsgálaton látható elváltozásai nem vehetők figyelembe a térbeni disszemináció meghatározásakor, mivel a bizonyítékok elégtelenek.31

A kritériumok azt is kimondják, hogy az MRI-n egy vagy több T2 hiperintenzív elváltozás a periventricularis, kortikális vagy juxtacorticalis, infratentorialis vagy gerincvelői régiókban a térbeni disszeminációt bizonyítja. A legfrissebb irányelvekben diagnosztikai célokból nem kell különbséget tenni a tüneti és tünetmentes elváltozások között. Az időbeli disszeminációt az egyszerre megjelenő gadoliniummal dúsított és nem dúsított elváltozások, vagy a régebbi képalkotáshoz képest az újabb képalkotáson megjelenő új elváltozások bizonyítják.31

A klinikusnak szem előtt kell tartania, hogy a periventrikuláris elváltozások, amelyek az SM klasszikus tünetei lehetnek, szintén nem specifikusak, és időseknél nem specifikus leletként jelentkezhetnek.

Az ON-ban szenvedő beteg megközelítésekor leggyakrabban az agy és a szemüregek MRI-vizsgálatát végzik el.32 A képalkotás mutathat néhány nagyfokú különbséget az ON etiológiája között, legyen az myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG)-ON, neuromyelitis optica spektrumzavar (NMOSD -ON) vagy MS-ON. A látóidegek kétoldali érintettsége gyakoribb az NMOSD-ON és a MOG-ON esetében. A retrobulbáris látóideg érintettség gyakrabban fordul elő MOG-ON-ban, és az intrakraniális érintettség gyakrabban fordul elő NMOSD-ON-ban. A MOG-ON a látóideghüvely és a környező orbitális zsírszövet fokozódásával járhat együtt. A 3. ábra összefoglalja az ON képalkotó jellemzőit.33

1. ábra

2. ábra: A sclerosis multiplex diagnózisának 2017-es McDonald-kritériumai a betegség kezdetén támadással rendelkező betegeknél31

	Objektív klinikai bizonyítékkal rendelkező elváltozások száma	További adatok szükségesek a sclerosis multiplex diagnózisához. szklerózis
≥2 klinikai roham	≥2	Nincs
≥2 klinikai roham	1 (valamint egy korábbi roham egyértelmű korábbi bizonyítéka).	Nincs
≥2 klinikai roham		Terjedés a térben, amit egy további klinikai roham bizonyított, melyben egy vagy MRI-vel
1 klinikai roham	≥2	Időbeli terjedés, amelyet egy további klinikai roham vagy MRI VAGY CSF-specifikus oligoklonális sávok
1 klinikai roham		Terjedés a térben, amelyet egy további klinikai roham mutat ki, amely egy másik CNS területet érint, vagy MRI-vel ÉS Terjedés az időben, amelyet egy további klinikai roham vagy MRI mutat ki, VAGY liquor-gyulladás kimutatása.specifikus oligoklonális sávok

3. ábra: Diagnosztikus képalkotási nyomok ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-	.ON
ON elváltozások eloszlása	Bilaterális	Kétoldali	Egyoldali
Szegmentális érintettség	Intracranialis, chiasmalis, optikai traktus	Retrobulbar	Retrobulbar és canalicularis
Az elváltozások hossza	Hosszanti kiterjedésű	Hosszanti kiterjedésű	Hosszanti kiterjedésű kiterjedt	Rövid szegmens/fokális
ON duzzanat mértéke	Enyhe	Súlyos	Enyhe
Elhelyezkedés. a posztkontrasztos fokozódás	Látóideg	Látóideg és perineurális	Látóideg
Agyi MRI elváltozások jelenléte	Gyakran megfigyelhető	Ritkán megfigyelhető	Gyakran megfigyelhető
Az agyi elváltozások elhelyezkedése/jellemzői	Hypothalamus elváltozások gyakoribbak, mint a MOG-ON és az MS-ON; hátsó fossa és periaqueductalis szürkeállomány	Nagy, tumefaktív elváltozások; kortikális és szubkortikális elváltozások	Periventricularis, ovális elváltozások; szubkortikális és juxtacortikális elváltozások

A lumbálpunkció nem szükséges az ON diagnózisához. A gerinccsapolás segíthet kizárni az emelkedett koponyaűri nyomást a kétoldali elülső porckorongödémával járó atipikus kétoldali ON esetében is. A liquor fertőző és gyulladásos állapotokra is vizsgálható az opticus neuritis atipikus eseteiben.

Laborvizsgálatok

A kétoldali ON rossz látásjavulással atipikus, és további vizsgálatokat lehet fontolóra venni NMOSD, MOG és más fertőző és gyulladásos betegségek vérvizsgálatával, valamint az agy és a gerinc idegrendszeri képalkotásával.

Ha a látásvesztés olyan fiatal férfinál következett be, akinek a családjában jelentős, anyai ágon kétoldali látásvesztéssel járó férfiakat találtak, genetikai konzultációt és vizsgálatot kell kezdeményezni Leber örökletes optikai neuropathia (LHON) szempontjából. Az LHON-ban szenvedő betegeknél sokkal kisebb valószínűséggel áll helyre a látás, és a kontralaterális szem gyakran az első szemet követő heteken vagy hónapokon belül érintett.

Differenciáldiagnózis

A retrobulbáris opticus neuritisz differenciáldiagnózisa (a látóideg normális megjelenése és látásvesztés)

• Megjegyzendő, hogy az alább említett állapotok általában fájdalommentes jellegűek, míg a demielinizáló ON-ben szenvedő betegek 92%-ánál valamilyen szemfájdalom és/vagy mozgással járó szemfájdalom jelentkezik.

Relatív afferens pupilladefektussal

• Kompresszív elváltozások, mint a meningeóma vagy a sinus sphenoidalis mucocele
• Centralis serosus chorioretinopathia (OCT) a macula OCT-je segíthet a macula etiológiájának kizárásában)
• Kezdődő központi retina artéria elzáródás
• Posterior ischaemiás opticus neuropathia
• Toxikus/metabolikus vagy gyógyszeres-indukált (etambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – ezek korán jelentkeznek optikai atrófia nélkül és általában szimmetrikusabbak)
• Paracentrális akut középső makulopátia

Nincs relatív afferens pupilladefektus

• A laterális genikuláris testen túli elváltozásokból származó látótérdefektusok.
• Hálóhártya degeneráció, mint például retinitis pigmentosa
• Makula betegség (a makula OCT hasznos)
  • Korral összefüggő makula degeneráció
  • Makula ödéma (katarakta műtét utáni, diabéteszes)
  • Central serous chorioretinopathia
  • Makula lyuk (traumás, idiopátiás)
  • Epiretinális membrán/felületi ráncosodó makulopátia
  • Akut makuláris neuroretinopátia (AMNR)

A látóideggyulladás differenciáldiagnózisa (egyoldali látóideg-ödéma, látásvesztés)

• NMOSD (Devic-kór)
• MOG immunglobulin G-vel társuló rendellenesség (MOGAD)20,30
• Gliafibrilláris savas fehérje (GFAP) meningoencephalomyelitis30 (gyakran vizuálisan tünetmentes, kétoldali korongödémával és a képalkotás lineáris periventricularis radiális fokozódást mutat)
• Anterior ischaemiás opticus neuropathia (általában fájdalommentes az alábbiaknál természetű)
• Neuroretinitis (korai, a makula csillagképződése előtt)
• Krónikus relapszáló gyulladásos optikai neuropátia (CRION) (fájdalmas)
• Függő központi retinavéna elzáródás (fájdalommentes)
• Opticus papillitis uveitisben szenvedő betegnél (e.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) szindróma, szarkoidózis)
• Diabéteszes papillopátia (fájdalommentes)
• Kompressziós elváltozás a látóideg elülső pályája mentén (a chiasma opticumig bezárólag)
• Látókorong drusen (pseudodisc oedema, látótérzavarok gyakoriak a korong összenyomódása miatt, fájdalommentes)
• Fertőző ON (e.pl. szifilisz, Lyme, herpeszvírus (HSV, VZV); Bartonella – gyakran makula csillaggal neuroretinitisben)
• Vaszkulitisz (pl. szisztémás lupus erythematosus, granulomatosis polyangiitisszel)
• Malignus hipertónia (általában kétoldali)
• Neoplasztikus (pl. CNS leukémia, CNS lymphoma, áttétes elváltozás)
• Posterior scleritis (fájdalom a szem mozgatásakor, látáscsökkenés, B-kép megvastagodott chorioideával és folyadékkal – “T-jel”)
• Leber örökletes opticus neuropathia (fájdalommentes, telangiectaticus discus erek)
• Vascularis elváltozás (pl. juxtapapilláris hemangioblastoma, a retina és a retina pigment epithelium kombinált hamartomája)
• Sugárzás indukálta optikai neuropátia
• Multiple evanescent white dot syndrome (MEWDS) (fájdalommentes, “koszorú jel” a fluoreszcein angiográfián)

Kezelés

Az ONTT egy mérföldkőnek számító, többközpontú, randomizált, prospektív, kontrollált klinikai vizsgálat volt, amelynek célja az orális prednizon kontra prednizon hatékonyságának és biztonságosságának értékelése volt. az intravénás metilprednizolon, majd az orális prednizolon és az orális placebo összehasonlítása az akut ON kezelésében. A betegeket 1988 júliusa és 1991 júniusa között vették fel. 457 beteget (85% kaukázusi, 18-60 évesek) 15 különböző orvosi központban, akiknél a látáscsökkenés tünetei 8 napon belül vagy annál rövidebb ideig jelentkeztek, korábbi ON-epizódok nélkül, akik jelenleg nem kaptak prednizont, és akiknek nem volt jelentős szisztémás betegségük, randomizáltak: 1) orális placebo, 2) 250 mg IV szolumedrol q6hrs 3 napig, majd 1mg/kg prednizon 11 napig, vagy 3) 1mg/kg PO prednizon önmagában 14 napig. Az elsődleges kimeneti mérőszámok a kontrasztérzékenység és a látótér, a másodlagos mérőszámok pedig a látás és a színek voltak. A betegeket legalább 6 hónapig követték.

ONTT eredmények

1. A szteroiddal kezelt betegek gyorsabban gyógyultak a betegség kezdetét követő első 4-6 héten belül. Azonban 6 hónap és 10 év elteltével nem volt statisztikai különbség a végső vizuális eredményben az IV-szteroiddal kezelt betegek és a placebóval kezeltek között.
2. A hagyományos dózisú orális szteroidok önmagukban ellenjavalltak akut ON esetén, mivel az ON kiújulásának aránya magasabb

Az orvosoknak gyakorlatilag figyelembe kell venniük az ON különböző okait, és az ON-ra mint az SM-hez kapcsolódó klinikailag izolált szindrómára nagyfokú gyanút kell támasztaniuk.

A kezelés napi 1000 mg intravénás metilprednizolon 3 napon át, majd 11 napos orális prednizolon-csökkentés következik. Ez a kezelés bizonyítottan gyorsítja a látás helyreállítását, de nem javítja a hosszú távú eredményeket. Léteznek olyan orális készítmények is, amelyek megközelítik az intravénás készítmény biológiai hozzáférhetőségét.33 Az adrenokortikotrop hormon szubkután vagy intramuszkuláris injekció formájában is engedélyezett a kezeléshez. Az ON etiológiájától és a terápiára adott választól függően (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON stb.) a klinikus megítélésétől függően szerepet játszhat a plazmacsere (PLEX) és az intravénás immunglobulin-terápia. További tanulmányokra van szükség a kezelés időzítésének és e kezelési módok előnyeinek meghatározásához.33

gyógyszeres terápia

• Az intravénás szteroidok mellékhatásait teljes körűen meg kell vitatni, különösen cukorbetegeknél.
• A kis dózisú (60 mg/nap) orális szteroidok ellenjavalltak akut ON-ban szenvedő betegeknél, különösen olyan betegeknél, akik MS diagnózist hordoznak
• Egyes MS-specialisták és neuro-ophthalmológusok metilprednizolon (Solumedrol) simát használnak. Ahelyett, hogy az 1 gramm Solumedrolt intravénásan adnák be, a port egy turmixitalban hígítják, és a beteg 3 napig naponta egy adagot iszik belőle. A smoothie ital elrejti a keserű ízt. Ebben a formában általában nem kapható a helyi gyógyszertárakban. Az akut ON kezelésére használták a repositorikus kortikotropin (intramuszkuláris/szubkután) injekciót is 80 egység/1 ml mennyiségben.

Egészségügyi követés

Vizuális látásélesség vizsgálata (a színes látás és/vagy a kontrasztanyag megvilágíthatja a Snellen látásélesség vizsgálatakor nem látható finom változásokat).

Ha a neuroretinitist nem lehet kizárni mint okot, egy 4 héttel későbbi tágított vizsgálatnak ki kell mutatnia a makula csillagot, ha valóban neuroretinitis volt az ok. A makula csillag alakja azonban nem várható MS-ben, és atipikus ON-ra utal.

Fluoreszcein-angiogramot lehet végezni a valódi látóideg-ödéma kizárására, ha LHON vagy más, nem MS-es etiológiára gyanakszanak.

Vizuális mező vizsgálata a megjelenéskor, ha lehetséges (Humphrey látótér vagy Goldmann látótér), és a 3, 6 és 12 hónapos követéses látótérvizsgálat során megismételni.

OCT a pRNFL-ről a megjelenéskor, a 6-8 hetes látogatáskor és a 6 hónapos követéskor a látóidegsorvadás mennyiségi meghatározása céljából.

Minden ON-gyanús betegnél a megjelenéskor zsírszuppresszált, kontrasztos MRI-t kell végezni diagnosztikai és prognosztikai célból.

Komplikációk

A vizuális prognózis kiváló, normális vagy közel normális gyógyulással. A betegek továbbra is panaszkodhatnak csökkent fényérzékelésre, kontraszthiányra és a sztereopszis elvesztésére. Fontos, hogy már az elején előre figyelmeztessük őket, hogy bár a látásjavulás a normális, még mindig fennáll a lehetősége:

• Permanens látásromlás akár enyhe (20/30), akár súlyos (20/200 vagy rosszabb)
• Permanens szkotómák, amelyek korlátozhatják a gépjárművezetést
• Újra jelentkezhetnek

Az ON kezelésére az ONTT szerint nagy dózisban alkalmazott iv. szteroidok álmatlanságot okozhatnak, hangulatváltozást, diszpepsziát, súlygyarapodást, kipirulást, hányingert, hányást és emelkedett vérnyomást okozhat. A betegeknek protonpumpa-gátló, például omeprazol szedését kell javasolni, és szorongás és álmatlanság miatt orvosi segítségre lehet szükségük. A cukorbetegeknél fennállhat a hiperglikémiás epizódok és a diabéteszes ketoacidózis kockázata is. A beteg háziorvosával, belgyógyászával vagy endokrinológusával való közös kezelés elengedhetetlen. A betegeknek általában több mellékhatása van a szájon át szedhető prednizon leépítésével. Egyes klinikusok lerövidítik a csökkentést, vagy egyáltalán nem írnak elő csökkentést, mások egy hónapon át tartó, elhúzódó csökkentést írnak elő. Célszerű kalciumot és D-vitamint felírni a kortikoszteroidok szedése alatt.

Prognózis

A betegek túlnyomó többsége (94%-a) 5 év alatt 20/40-es vagy jobb látást kap. Csak a betegek 3%-ának volt 20/200 vagy rosszabb látáseredménye 5 év múlva (az ONTT alapján).

A látás helyreállása általában a megjelenést követő 1 hónapig bekövetkezik, és a többség 1-3 hónapon belül helyreáll. A betegek 6 hónap múlva általában hasonló látási eredményekkel rendelkeznek, függetlenül attól, hogy intravénás szteroiddal vagy placebóval kezelték őket. A látásjavulás akár egy évig is eltarthat. A szemmozgással járó hosszan tartó fájdalom, a gyógyulás elmaradása, a 2 hónapon belüli kiújulás figyelmeztetné az orvost az ON atipikus okainak újraértékelésére, mint például a szarkoidózis, a szifilisz vagy az idiopátiás autoimmun szteroidra reagáló ON.

A fentiek szerint a betegek 28%-ánál alakult ki az orális prednizonnal összefüggő kiújuló ON. Ennek eredményeképpen az orális szteroidok 1 mg/kg/nap dózisban ellenjavallt az akut ON kezelésében.

Mivel az ON gyakori a szklerózis multiplexben szenvedő betegek körében (akár 75%-uknál legalább egy ON epizód fordul elő életük során), ezeknél a betegeknél fennáll a CDMS kialakulásának kockázata. Az ONTT kimutatta, hogy még akkor is 16% az esélye annak, hogy 5 év múlva MS alakul ki, 22% 10 év múlva és 25% 15 év múlva. Egy nemrégiben Dél-Koreában végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a 7 év alatt 10,6%-os volt a szklerózis multiplexsé válás aránya.25

10 év múlva a kezdeti ON epizódot követően a szklerózis multiplex általános kockázata 38% volt. Ez a kockázat 56%, ha az MRI egy vagy több léziót mutatott. A kockázat alacsonyabb, ha a beteg férfi, a látókorong duzzanata jelen van, a fájdalom hiányzik, a betegnek nincs vizuális fényérzéke, súlyos látókorong duzzanat vérzésekkel látható, vagy makula exudátumok, például retinás csillagmintázat fordul elő. A CDMS-ben szenvedő betegeknél a diagnózis felállításáig eltelt idő mediánja 3 év volt, és a diagnózis 34%-át az első 2 évben, míg 72%-át 5 éven belül állították fel.

15 évesen az MS általános kockázata 50% volt az ON kezdeti epizódját követően, és erősen összefüggött az agy nem kontraszt-megerősítéses MRI-felvételén észlelt elváltozások jelenlétével. A betegek 25 százalékánál, akiknél a kiindulási agyi MRI-n nem volt elváltozás, a követés során SM alakult ki, szemben az 1 vagy több elváltozással rendelkező betegek 72%-ával. Az MS alacsonyabb kockázatával összefüggő kiindulási tényezők közé tartozott a férfi nem, a látókorong súlyos duzzanata és az ON atipikus jellemzői.

A CIS jeleit és tüneteit, például ON-t mutató betegeknél azonnali agyi MRI-képalkotásra van szükség az elváltozások kimutatására annak megállapítására, hogy a betegeknél fennáll-e a CDMS kialakulásának magas kockázata. Az MRI agyi leletektől, valamint a neurológiai vizsgálattól függően kell mérlegelni, hogy az első ON epizód idején milyen szerepet játszik a DMD-kezelés megkezdése az SM esetében.

Kiegészítő források

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Opticus neuritis. Amerikai Szemészeti Akadémia. EyeSmart® szemegészségügy. https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Hozzáférés: 2019. március 21.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, szerk. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology. 6. kiadás. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neuro-ophthalmológia, 5. szekció. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Opticus Neuritis Study Group. Az SM 5 éves kockázata opticus neuritis után. Az Opticus Neuritis Treatment Trial tapasztalatai. Neurológia. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. The impact of the optic neuritis treatment trial on the practice of ophthalmologists and neurologists. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuszkuláris interferon béta-1a terápia kezdeményezése sclerosis multiplex első demyelinizáló eseménye során. CHAMPS tanulmányozó csoport. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. A korai interferonkezelés hatása a definitív sclerosis multiplexsé válásra: randomizált vizsgálat. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Opticus Neuritis Study Group. A sclerosis multiplex kialakulásának magas és alacsony kockázati profilja 10 éven belül opticus neuritis után. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. A látásfunkció és a retinális idegrostréteg vastagságának kapcsolata sclerosis multiplexben. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. A szklerózis multiplexre utaló első klinikai eseményt követő korai interferon béta-1b kezelés hosszú távú hatása: a 3. fázisú BENEFIT vizsgálat 5 éves aktív kezelés kiterjesztése. BENEFIT tanulmányozó csoport. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. A paradigmaváltás a sclerosis multiplex korábbi interferon-béta kezelésének irányába. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. Egy adag adrenalin. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Akut monokuláris látásvesztés egy idős nőnél: neuro-ophthalmológiai sürgősségi eset. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. A látóideggyulladás tünetei, jelei és korai lefolyása. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonális transzekció a sclerosis multiplex elváltozásaiban. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomizált, kontrollált vizsgálat az orális nagy dózisú metilprednizolonra akut opticus neuritisben. Neurology. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Kontrasztos MRI akut opticus neuritisben: kapcsolat a vizuális teljesítőképességgel. Brain. 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Sclerosis multiplex kockázata opticus neuritis után: végleges opticus neuritis kezelési vizsgálat utánkövetése. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antitest-pozitív opticus neuritis: Klinikai jellemzők, radiológiai nyomok és kimenetel. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON a biomarkerek korában. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Transzorbitális szonográfia versus vizuális kiváltott potenciálok akut demyelinizáló opticus neuritisben. Sclerosis multiplex és kapcsolódó betegségek. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Ethambutol által kiváltott optikai neuritisz hemodialízisre szoruló, végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél: Két esetismertetés és irodalmi áttekintés. Veseelégtelenség JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Súlyos kétoldali látóideggyulladás hosszan tartó linezolidterápiával összefüggésben. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. A gyermek- és felnőttkori opticus neuritis populáción alapuló előfordulása és a sclerosis multiplex kockázata. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Herpeszvírusok a látóideggyulladásban: Hasonló a Bell-bénuláshoz. Klinikai neurológia és idegsebészet. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. A látóideg és betegségeinek története. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. CNS demielinizáció a tirozin-kináz inhibitor imatinib beindítását követően: Két esetről szóló beszámoló. Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. A látóideg transzorbitális szonográfiával kimutatott atrófiája a központi idegrendszer demyelinizáló betegségeiben szenvedő betegeknél. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demyelinizáló opticus neuritis és altípusai. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. A szklerózis multiplex diagnózisa: a McDonald-kritériumok 2017-es felülvizsgálata. The Lancet Neurology. Érvénytelen dátum;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Kell-e rutinszerűen gerinc MRI-t végezni klinikailag izolált opticus neuritisben szenvedő betegeknél? Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. A látóideggyulladás akut kezelése: Egy fejlődő paradigma. Journal of neuro-ophthalmology : az Észak-Amerikai Neuro-Ophthalmológiai Társaság hivatalos folyóirata. Invalid date; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. Az optikai koherencia tomográfia szerepe az optikai neuropathiákban. Romániai szemészeti folyóirat. 2018;62(1):3-14.