Alai

Az extrakorporális membránoxigenizáció (ECMO) elsősorban kardiopulmonális támogatásra szolgál.

Az extrakorporális membránoxigenizáció (ECMO) életmentő technika, amelyet olyan kritikusan beteg, akut szív- és/vagy tüdőműködési zavarokkal küzdő betegeknél alkalmaznak, akiknél nagy az akut vesekárosodás (AKI) és a folyadéktúlterhelés (FO) kialakulásának kockázata. Az ECMO-t általában a következő helyzetekben alkalmazzák:

• Szív- és/vagy tüdőelégtelenség a szokásos gyógyszeres terápia ellenére, hogy a szív és/vagy a tüdő helyreálljon.
• A további kezelés, például szívasszisztens vagy bal kamrai asszisztens (LVAD)
• A szív- vagy tüdőátültetéshez vezető hídként

Vénás-vénás ECMO

A vénás-vénás ECMO (VV ECMO) tiszta légzéstámogatást biztosít a vér oxigénellátása és a szén-dioxid (CO2) eltávolítása révén. Nem nyújt keringési támogatást.

Veno-artériás ECMO

Veno-artériás ECMO (VA ECMO) hasonló a szív-tüdő géphez, és szív- és tüdőtámogatást nyújt a kardiogén sokkban lévő betegek számára.

ECMO

• A mechanikus kardiopulmonális támogatást leggyakrabban intraoperatívan alkalmazzák a szívműtét megkönnyítésére (azaz kardiopulmonális bypass). A kardiopulmonális támogatás azonban hosszabb ideig tartó módon is nyújtható az intenzív osztályon, bár ez ritkábban fordul elő.
• A hosszan tartó kardiopulmonális támogatást testen kívüli membránoxigenizációnak (ECMO), testen kívüli életfenntartásnak vagy testen kívüli tüdőasszisztenciának nevezik. Az ECMO-nak két típusa van – a venoarteriális (VA) és a venovenózus (VV). Mindkettő légzéstámogatást biztosít, de csak a VA ECMO nyújt hemodinamikai támogatást.

Az ECMO-n átesett betegek túlélése az ECMO indikációja szerint kategorizálható: súlyos akut légzési elégtelenség vagy szívelégtelenség.

Akut légzési elégtelenség – Több tanulmány is értékelte az ECMO hatását a súlyos akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek mortalitására. Az ECMO potenciális előnyét mindig mérlegelni kell az áthelyezés kockázatával szemben. A tapasztalt ECMO-központokban a betegek körülbelül 25 százaléka javul és gyógyul ECMO nélkül, míg a betegek 75 százalékánál ECMO-ra lesz szükség. Az ECMO-t igénylő betegek 60-70 százaléka túléli.

Szívelégtelenség – A vénás-artériás (VA) ECMO akut támogatást nyújthat kardiogén sokk vagy szívmegállás esetén felnőtteknél. Feltételezve, hogy az agyműködés normális vagy csak minimálisan károsodott, az ECMO-t a beteg felépüléséig biztosítják, vagy hosszú távú kamrai asszisztáló készüléket kap a szívtranszplantációhoz vezető hídként.

Megfigyelési tanulmányok és esetsorozatok 20-50 százalékos túlélési arányról számoltak be azoknál a betegeknél, akik szívmegállás, súlyos kardiogén sokk vagy szívműtétet követő kardiopulmonális bypassról való leszoktatás kudarca miatt kaptak ECMO-t, beleértve az idősebb felnőtteket is.

Az ECMO lehet vénás (VV) vagy vénás-artériás (VA):

• VV ECMO során a vért a vena cavából vagy a jobb pitvarból szívják le és a jobb pitvarba vezetik vissza. A VV ECMO légzéstámogatást biztosít, de a beteg a saját hemodinamikájától függ.
• A VA ECMO során a vért a jobb pitvarból szívják ki és az artériás rendszerbe vezetik vissza, megkerülve a szívet és a tüdőt. A VA ECMO mind légzési, mind hemodinamikai támogatást biztosít.

Elkezdés – Miután eldöntötték, hogy ECMO-t fognak indítani, a beteget antikoagulálják (általában intravénás heparinnal), majd behelyezik a kanülöket. Az ECMO-támogatás akkor kezdődik, amikor a kanülöket az ECMO-kör megfelelő végtagjaihoz csatlakoztatják.

Kanülálás – A kanülöket általában perkután, Seldinger-technikával helyezik be. Az erekbe helyezhető legnagyobb kanülöket használják.

VV ECMO esetében a vénás kanülöket általában a jobb vagy bal közös combvénába (a drainage-hoz) és a jobb belső nyaki vénába (az infúzióhoz) helyezik. A femorális kanül hegyét a vena cava inferior és a jobb pitvar találkozásának közelében kell tartani, míg a belső jugularis kanül hegyét a vena cava superior és a jobb pitvar találkozásának közelében kell tartani. Alternatív megoldásként kapható olyan kettős lumenű kanül, amely elég nagy ahhoz, hogy 4-5 L/perc véráramlást fogadjon be. Többféle méretben kapható, a 31 francia a legnagyobb és a felnőtt férfiak számára legmegfelelőbb. A drainage- és infúziós portokat úgy alakították ki, hogy minimalizálják a recirkulációt.

A VA ECMO-hoz egy vénás kanült helyeznek a vena cava inferiorba vagy a jobb pitvarba (a drainage-hoz) és egy artériás kanült a jobb combartériába (az infúzióhoz).

A VA ECMO-hoz a femorális hozzáférést részesítik előnyben, mivel a behelyezés viszonylag egyszerű. A femorális hozzáférés fő hátránya az ipsilaterális alsó végtag ischaemiája. Ennek a szövődménynek a valószínűsége csökkenthető egy további artériás kanülnek a femoralis artéria kanülhöz distalisan történő behelyezésével, és az infundált vér egy részének a további kanülbe történő átirányításával a végtag “reperfúziója” céljából. Alternatív megoldásként egy kanül behelyezhető a hátsó sípcsonti artériába a végtagba történő retrográd áramlás érdekében.

Egyszer előfordul, hogy a femorális erek nem alkalmasak VA ECMO kanülálására (pl. súlyos okluzív perifériás artériás betegségben szenvedő betegek vagy korábbi femorális artériarekonstrukció). Ilyen körülmények között a jobb oldali közös nyaki verőér vagy az arteria subclavia használható. Tapasztalataink szerint a jobb oldali közös nyaki verőér használata esetén 5-10 százalékos a nagy vízválasztójú agyi infarktus kockázata. Az arteria subclavia használata azzal az előnnyel jár, hogy az ECMO-n lévő betegek járóképesek lehetnek.

A kardiotómia utáni ECMO esetében a kardiopulmonális bypasshoz használt kanülöket át lehet helyezni a szív-tüdő gépből az ECMO-körbe, a jobb pitvarból vért elvezetve és a felszálló aortába visszatáplálva.

Titrálás – A kanülálozást követően a beteget az ECMO-körre csatlakoztatják, és a véráramlást addig növelik, amíg a légzési és hemodinamikai paraméterek kielégítőek nem lesznek. Az ésszerű célok közé tartoznak:

• Az artériás oxigénhemoglobin-szaturáció >90 százalék VA ECMO esetén, vagy >75 százalék VV ECMO esetén
• A vénás oxigénhemoglobin-szaturáció 20-25 százalékkal alacsonyabb, mint az artériás szaturáció, a vénás vezetéken mérve
• A megfelelő szöveti perfúzió, az artériás vérnyomás, a vénás oxigénszaturáció és a vér laktátszintje alapján meghatározva

Karbantartás – A kezdeti légzési és hemodinamikai célok elérése után a véráramlást ezen a sebességen tartjuk. A gyakori értékelést és a beállításokat megkönnyíti a folyamatos vénás oximetria, amely közvetlenül méri a vér oxi-hemoglobin telítettségét az ECMO-kör vénás végtagjában. Ha a vénás oxihemoglobin-szaturáció a célérték alatt van, a beavatkozások között hasznos lehet a következők közül egy vagy több növelése: véráramlás, intravaszkuláris térfogat vagy hemoglobinkoncentráció. A szisztémás oxigénfelvétel csökkentése a hőmérséklet csökkentésével szintén hasznos lehet.

Az ECMO alatt az antikoaguláció fenntartása frakcionálatlan heparin vagy direkt trombin inhibitor folyamatos infúziójával történik, amelyet 180-210 másodperces aktivált alvadási időre (ACT) titrálnak. Az ACT célértéket csökkentik, ha vérzés alakul ki. Az ACT könnyen meghatározható az ellátás helyén, de a plazma PTT (a normál érték 1,5-szerese) is használható. A tromboelasztográfia hasznos kiegészítő módszer. Heparin alkalmazása esetén az antikoaguláns hatás az endogén antitrombin (AT3) mennyiségétől függ. Ha AT3-hiány gyanúja merül fel, meg lehet mérni a szintet. Ha a normális érték 50 százaléknál kevesebb, az AT3-at friss fagyasztott plazmával kell pótolni. Ritkábban egyes szakosodott központok a Xa faktor szintjét követik. Egy 16 tanulmányt vizsgáló áttekintés szerint az optimális célértékek központonként eltérőek, ami a vérzések és tromboembóliák változó arányát eredményezi.

A vérlemezkék folyamatosan fogynak az ECMO során, mivel az idegen felszínnel való érintkezés révén aktiválódnak. A vérlemezkeszámot 50 000/mikroliter felett kell tartani, ami vérlemezke-transzfúziót igényelhet.

A teljes szívelégtelenségben vagy tüdőelégtelenségben szenvedő betegeknél gyakran az ECMO-kör az egyetlen oxigénforrás. Az oxigénszállítás a hemoglobin mennyiségétől és a véráramlástól függ. A nagy véráramlás kockázatai meghaladják a transzfúzió kockázatát, ezért a hemoglobint 12 g/dl felett tartják az ECMO-betegeknél.

A ventilátor beállításait csökkentik ECMO alatt a barotrauma, a volutrauma (azaz a ventilátor okozta tüdőkárosodás) és az oxigéntoxicitás elkerülése érdekében. A légúti platónyomást 20 cm H2O alatt, a FiO2-t pedig 0,5 alatt kell tartani. A lélegeztetőgépes támogatás csökkentését általában fokozott vénás visszatérés kíséri, ami javítja a szív teljesítményét.

A holt tér csökkentése és a beteg komfortérzetének javítása érdekében korai tracheosztómiát végzünk. A betegek általában enyhe szedációt igényelnek az ECMO alatt, bár mi előnyben részesítjük, ha a betegeket ébren, extubálva és spontán lélegezve tartjuk.

Speciális megfontolások – A VV ECMO-t általában légzési elégtelenség esetén, míg a VA ECMO-t szívelégtelenség esetén alkalmazzuk. Mindkét ECMO-típusnál egyedi megfontolások vannak, amelyek befolyásolják a kezelést.

• Véráramlás – A VV ECMO során általában közel maximális áramlási sebességet kívánnak elérni az oxigénszállítás optimalizálása érdekében. Ezzel szemben a VA ECMO során alkalmazott áramlási sebességnek elég magasnak kell lennie ahhoz, hogy megfelelő perfúziós nyomást és vénás oxigénhemoglobin-szaturációt biztosítson (a lefolyóvéren mérve), de elég alacsonynak ahhoz, hogy elegendő előterhelést biztosítson a bal kamra teljesítményének fenntartásához.
• Diurézis – Mivel a legtöbb beteg folyadékkal túlterhelt az ECMO megkezdésekor, az agresszív diurézis indokolt, amint a beteg stabil az ECMO-nál. Az ultrafiltráció könnyen hozzáadható az ECMO-körhöz, ha a betegek nem képesek elegendő vizeletet termelni a diurézishez.
• Balkamrai monitorozás – A VA ECMO alatt szigorúan monitorozni kell a bal kamrai teljesítményt, mert a bal kamrai teljesítmény romolhat. Az ok általában multifaktoriális, beleértve az alapjául szolgáló bal kamrai diszfunkciót és a kitágult bal kamra elégtelen tehermentesítését a hörgőkeringésből és a jobb kamrából a bal kamrába irányuló folyamatos véráramlás miatt. A bal kamra teljesítménye szorosan nyomon követhető az artériás vonal hullámformájának pulzálhatóságának azonosításával és gyakori echokardiográfiával. A bal kamrai teljesítményt javító beavatkozások közé tartoznak az inotrópok (pl. dobutamin, milrinon) a kontraktilitás fokozására és az intraaorta ballonos ellenpulzáció az utóterhelés csökkentésére és a bal kamrai teljesítmény megkönnyítésére. Az azonnali bal kamrai dekompresszió elengedhetetlen a tüdővérzés elkerülése érdekében, ha a bal kamrai ejekciót az intraaorta ballonos ellenpulzáció és az inotróp szerek ellenére sem lehet fenntartani. Ez sebészi vagy perkután módon végezhető. A perkután bal kamrai dekompresszió módszerei közé tartozik a transzatriális ballonszeptosztómia vagy a bal pitvari vagy kamrai drainage katéter behelyezése.

ECMO és a vese

Az AKI gyakori szövődmény a felnőtt ECMO betegeknél. A Risk, injury, failure, failure, loss, and end stage or AKI Network kritériumok alkalmazásával 2 egyközpontú vizsgálatban az AKI előfordulása több mint 80%-os volt, és az érintett betegek közel felénél volt szükség vesepótló terápiára (RRT). A folyadéktúlterhelés (FO) az AKI-ben szenvedő általános intenzív osztályos betegeknél önállóan magasabb halálozási arányhoz társul. A FO hasonlóan veszélyezteti a szív- és/vagy tüdőfunkciókat az ECMO-betegeknél, ezért a jelenlegi irányelvek a hemodinamika stabilizálása után az euvolémia elérését és fenntartását javasolják. Egy nemzetközi felmérés arról számolt be, hogy a FO kezelése és megelőzése kritikusan fontos indikációja az ECMO-val együtt alkalmazott RRT alkalmazásának.

Elhagyás az ECMO-ból – Légzési elégtelenségben szenvedő betegek esetében a radiológiai megjelenés, a pulmonális compliance és az artériás oxigénhemoglobin-szaturáció javulása azt jelzi, hogy a beteg készen állhat az ECMO-ból való felszabadításra. Szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében az aorta fokozott pulzálhatósága korrelál a bal kamra teljesítményének javulásával, és azt jelzi, hogy a beteg készen állhat az ECMO-ról való felszabadításra.

Az ECMO végleges leállítása előtt egy vagy több próbát kell végezni a beteg ECMO-ról való levételére:

• VV ECMO próbákat úgy kell elvégezni, hogy az oxigenizátoron keresztül az összes ellenáramú söpörőgázt megszüntetik. A testen kívüli véráramlás állandó marad, de gázátadás nem történik. A betegeket több órán keresztül megfigyelik, és ezalatt meghatározzák azokat a lélegeztetőgép-beállításokat, amelyek szükségesek a megfelelő oxigenizáció és lélegeztetés fenntartásához ECMO nélkül.
• VA ECMO-kísérletekhez mind a drainage-, mind az infúziós vezeték ideiglenes lezárása szükséges, miközben lehetővé teszik, hogy az ECMO-kör az artériás és vénás végtagok közötti hídon keresztül keringjen. Ez megakadályozza a pangó vér trombózisát az ECMO-körön belül. Ezenkívül az artériás és vénás vezetékeket folyamatosan át kell öblíteni heparinizált sóoldattal vagy szakaszosan a körből származó heparinizált vérrel. A VA ECMO-kísérletek általában rövidebb ideig tartanak, mint a VV ECMO-kísérletek a trombusképződés nagyobb kockázata miatt.

MEGJEGYZÉS – A KIEGÉSZÍTÉS ÉS AZ ELŐNYÖK: Az extrakorporális membránoxigenizálást (ECMO) olyan kritikus állapotú, akut szív- és/vagy tüdőműködési zavarokkal küzdő betegeknél alkalmazzák, akiknél nagy az akut vesekárosodás és a folyadéktúlterhelés kialakulásának kockázata. A folyamatos vesepótló terápiát (CRRT) általában az intenzív osztályokon (ICU) alkalmazzák a vesepótlás és a folyadékkezelés biztosítására. Az ECMO és a CRRT kombinációja biztonságos és hatékony technika lehet, amely javítja a folyadékegyensúlyt és javítja az elektrolit-zavarokat. A CRRT elvégzésére az ECMO során három fő módszer létezik: “független CRRT-hozzáférés”, “hemofiltrációs szűrő bevezetése az ECMO-körbe (in-line hemofilter)” és “CRRT-eszköz bevezetése az ECMO-körbe”. SO; az ECMO és a CRRT kombinációja biztonságos és hatékony technika lehet, amely javítja a folyadékegyensúlyt és javítja az elektrolit-zavarokat. Az ECMO és a CRRT kombinálására többféle módszer választható. Egy prospektív multicentrikus vizsgálat hasznos lenne annak meghatározásában, hogy ez a technika javíthatja-e a kritikusan beteg betegek kimenetelét.