Alai

Egy korábbi cikkünkben (Dentistry Today, 2002. március) “Another Look at Root Canal Obturation” címmel elismertük, hogy a csatornák obturációjának “helyes módja” még mindig megfoghatatlan, és hogy még 100 év elteltével is keressük. Ahogy az gyakran előfordul, a “helyes módnak” nem kell bonyolultnak lennie. Úgy találtuk, hogy az obturáció esetében a “keep it simple and safe” elve érvényesül.

A háromdimenziós obturáció alapelvei meglehetősen egyszerűek, a legalapvetőbb pedig a legegyszerűbb: az obturáció csak olyan jó lehet, mint az előkészítés. Nem számít, milyen technikát alkalmaznak, milyen tökéletesen formált a csatorna, vagy milyen képzett a kezelő, ha a csatorna nincs jól kitisztítva, nem lehet jól obturálni. Ez ugyanaz, mintha azt mondanánk, hogy egy rossz preparátumra retentio nélkül felhelyezett szép korona nem lehet jó korona.

A cikkünkben azt is megállapítottuk, hogy az obturáció és az instrumentálás olyan szorosan összefügg, hogy súlyos folytonossági hiányosság lenne az egyiket a másik nélkül tárgyalni. Ezért azzal kezdjük, hogy röviden tárgyaljuk, hogyan kapcsolódik az instrumentálás az obturációhoz.

INSZTRUMENTÁCIÓ ÉS OBTURÁCIÓ: EGYIK SZÜKSÉGES A MÁSIKRA

A háromdimenziós obturáció először is a háromdimenziós tisztítással kezdődik. A háromdimenziós obturáció eléréséhez nem csak a csatorna hosszának, hanem a csatorna átmérőjének is kellő jelentőséget kell tulajdonítani. Önmagában a tökéletes hossz nem ad háromdimenziós tisztítást, ezáltal a háromdimenziós obturáció elérhetetlenné válik. Hogyan lehetünk ebben ilyen biztosak? Mert elutasítanánk minden olyan javaslatot, hogy egy csatorna 10-es vagy 15-ös méretű apikális mesterreszelővel történő műszerezése elfogadható lenne. De ha a 10-es vagy 15-ös méret túl kicsi, akkor mi a helyes méret? Ez egy kritikus kérdés, amellyel foglalkozni kell.

A fejlett technológia és az endodontia tudományosságának korában több információra van szükségünk az apikális csatornaméretekről és azok klinikai meghatározásáról. Az apikális csatorna tisztítása és alakítása a műszeres kezelés legfontosabb szempontja. A csatornaátmérő nem maradhat az endodontia “elfelejtett dimenziója”. (Véleményünket és az azt alátámasztó tudományos eredményeket a Dentistry Today 2001. májusi számában megjelent cikkben ismertettük.)

A helyes apikális preparátumméretre adott válasz megtévesztően egyszerű. A helyes apikális preparátumméretet a műszerezendő csatorna mérete határozza meg. Nincs olyan, hogy standard csatornaméret, és emellett a csatornaméretek az élet során változnak. A háromdimenziós tisztítás eltávolítja a törmeléket a csatornában és a csatorna falán. Az íves csatornák apikális faláról való eltávolításhoz elég nagy méretű műszerre van szükség ahhoz, hogy az összes falat egyszerre érintse (bármely adott helyen). A túl kicsi rotációs eszközökkel ezt nem lehet elérni, és a körkörös reszelés a kritikus apikális régió összes falának megtisztítására egy endodontiai mítosz, amelyet már régen el kellett volna vetni.

A háromdimenziós tisztítás azt jelenti, hogy minden oldalsó csatornát, istmuszt, zsákutcát és apikális deltát meg kell műszereznünk? Persze, ez jó lenne, de a gyökércsatorna anatómia komplexitása miatt fizikailag tényleg lehetetlen. Az oldalsó csatornákat nem tudjuk mechanikusan tisztítani. Nem tudjuk mechanikusan megtisztítani a főcsatornák közötti keskeny üregeket, és nem tudjuk mechanikusan megtisztítani az apikális delták nagyon keskeny elágazásait.

Az irrigáló oldattól, például a nátrium-hidrokloridtól sem várhatjuk el, hogy a törmelék kioldásával megtisztítsa ezeket a területeket. Még nagyvonalú koronális és gyökérközépi kitágítás és bőséges öblítés mellett is, a kutatások azt mutatják, hogy ezeket a területeket a jelenlegi öblítési technikákkal nem lehet kiszámíthatóan megtisztítani. Ne feledje, hogy nagyon kis területekkel van dolgunk. Három okból nem várhatjuk el, hogy az irrigálás teljesen megoldja a problémát: (1) ezeken a területeken nagyon kis mennyiségű oldat van jelen; (2) az irrigálószer és a megtisztítandó szövet/törmelék közötti érintkezési felület nagyon kicsi; és (3) az oldatcsere korlátozott a szűk tér miatt, és mert a nátrium-hidroklorid hatására kialakuló buborékok gátat képeznek a friss irrigálószer bejutása ellen.

Noha nem tudjuk minden alkalommal elérni a “tökéletes” tisztítást a műszerekkel és az irrigálószerekkel, mindent meg kell tennünk. Mit tehetünk tehát? Törekedhetünk a főcsatorna tisztítására a megfelelő hosszúságú és átmérőjű műszerekkel. Ez majdnem az összes káros elemet eltávolítja – úgymond a “kritikus tömeget”. A lehető legjobb tisztítás után háromdimenziós obturációt végzünk, hogy megvédjük a csatornát és a periradikuláris szöveteket a szájból jövő mikrobiális inváziótól.

A háromdimenziós obturáció fontossága világossá válik, ha meggondoljuk, hogy mit fog tenni. Ez (1) elszigeteli a nem tisztítható területeket (istmuszok, uszonyok és zsákutcák), és (2) elzárja az oldalsó csatornák és az apikális delták főcsatornai oldalát, ezáltal megakadályozza, hogy bármilyen megerősítés bejusson ezekre a területekre. Az oldalsó csatornákon és az apikális deltákon belüli káros elemek nyitottak az erősen vaszkuláris periradikuláris szövetek felé. Ahogyan ez máshol is történik, a szervezet immunrendszerének védekezőképessége behatol azokra a területekre, ahol a káros elemek csapdába estek, elpusztítva a mikroorganizmusokat és felszívva a nekrotikus szöveteket.

SZERKEZET ÉS TECHNIKA

A gyökércsatorna-rendszer megfelelő tisztításához és az obturációhoz való előkészítéséhez LightSpeed eszközöket és a SimpliFill obturációs rendszert használjuk. A SimpliFill obturációs rendszert úgy terveztük, hogy kompatibilis legyen a csatorna tisztításához és formázásához használt LightSpeed műszerrendszerrel, ezért nem javasoljuk a SimpliFill használatát más műszerrendszerrel. Ahelyett, hogy az “egy méret illik mindenre” megközelítést alkalmaznánk, úgy gondoljuk, hogy minden egyes gyökércsatorna más és más, és annak tisztítását és formázását az egyedi anatómiának megfelelően kell testre szabni. Ez nem nehéz. Bár minden egyes csatorna méretét és alakját személyre szabjuk, a technika minden fog esetében ugyanaz, függetlenül a csatorna méretétől, hosszától és alakjától. Történetesen ezzel a megközelítéssel a csatornákat jellemzően nagyobb méretben készítik elő, adott esetben, ami tisztább és könnyebben obturálható csatornákat eredményez.

1. ábra. A LightSpeed gyökérkezelő eszköz. A rövid penge és a rugalmas szár rugalmasságot és pontos tapintási visszajelzést biztosít.

A LightSpeed műszerek nagyon rövid pengével és kis átmérőjű, nem vágó szárral rendelkeznek (1. ábra). A penge rövidítése és a kúp megszüntetése rugalmasságot és pontos tapintható visszajelzést biztosít a műszernek. A fogorvos érezheti, mikor valósul meg az optimális mechanikai tisztítás. Ha a hatékony irrigálás kiegészül és a háromdimenziós kemo-mechanikus tisztítás megvalósult, akkor már a háromdimenziós obturáció felé fordíthatja figyelmét.

A SIMPLIFILL OBTURÁCIÓS RENDSZER

A SimpliFill rendszert a következő célok elérése érdekében tervezték: (1) ne hagyjon fém- vagy műanyag hordozót a csatornában, amely megnehezíti az utótér vagy az újrakezelést; (2) legyen egyszerű technika; (3) ne igényeljen speciális felszerelést és alacsony kezdeti költséggel használható legyen; (4) ne igényeljen hőt; hűtéskor ne legyen lehetőség a guttapercha zsugorodására; (5) ne kelljen a csatornát koronálisan túlságosan kitágítani, és ezáltal szükségtelenül gyengíteni a fogat; (6) csökkenteni kell a csatorna tisztításához és alakításához használt eszközök idejét és számát; és (7) a csatornákat ugyanolyan jól, vagy lehetőleg jobban kell lezárnia, mint más gyakori obturációs technikáknak.

A SimpliFill rendszerrel végzett két publikált vizsgálat1,2 eredményeit az 1. és 2. táblázat tartalmazza.

Anyagok

2. ábra. A SimpliFill hordozó 5 mm-es apikális GP-dugóval rögzítve. Válasszon olyan Plugot, amelynek mérete megegyezik az instrumentálás során használt végleges apikális eszközzel.

A 2. ábrán a SimpliFill Carrier és az Apical GP Plug látható. A Plug egy pontosan méretezett, tömör, 5 mm hosszú, 0,02 mm-es kúpos guttapercha-darab. A Plug elzárja a csatorna apikális 5 mm-es részét, és ha szükség van oszlopra, a technika helyet biztosít az oszlop számára, miközben biztosítja az apikális tömítést. Az Apical GP Plug hordozója rozsdamentes acélból készül. Elég rugalmas ahhoz, hogy áthidalja az íveket, és elég merev ahhoz, hogy a szorosan illeszkedő Plugot a munkahosszig tolja. Egy 1 mm-es menetes csúcs tartja a GP Plugot a hordozón, és közvetlenül a Plug mögött a hordozónak van egy dugószerű felülete, hogy a Plugot a munkahosszig nyomja.

A SimpliFill Apical GP Plug szorosan illeszkedik az apikális preparátumhoz, mint egy dugó a palackban. E kiváló illeszkedés eléréséhez a csatorna apikális részének tisztának, pontosan méretezettnek és megfelelően alakítottnak kell lennie.

A SIMPLIFILL TECHNIKA

3a, 3b és 3c ábra. (a) A 18. és 19. számú fogakhoz kapcsolódó apikális elváltozások. (b) Minden munkahossz (apex lokátor és tapintási visszajelzés) 0,5-1 mm-rel rövidebb az apikális foramennél. A csatornákat LightSpeed rotációs eszközökkel műszereztük, és SimpliFillel és sealerrel obturáltuk az alábbiak szerint: 18. fog: MB és ML = 45-ös méret; D = 70-es méret; 19. fog: MB és ML = 45-ös méret; D = 60-as méret. Vegye figyelembe a hosszú munkahosszúságot (24 mm mindhárom csatornánál). (c) 14 hónapos visszahíváskor. Mindkét fogat egy időpontban kezelték.

4a, 4b és 4c ábra. (a) Sikertelen gyökérkezelés. (b) A csatornákat LightSpeed készülékkel instrumentáltuk, majd SimpliFillel és sealerrel obturáltuk az alábbiak szerint: MB és DB = 60-as méret; P = 65. A kezelést egy időpontban végeztük el. (c) 8 hónapos visszaemlékezéskor.

5a. és 5b. ábra. (a) A páciens fájdalom nélkül, de a 3. számú fog arcán parulisszal jelentkezett. A pulpa nem volt életképes, és apikális lézió volt jelen. (b) A csatornákat LightSpeed készülékkel műszereztük, és SimpliFillel és sealerrel obturáltuk az alábbiak szerint: MB1 és MB2 = 40-es méret; DB = 40-es méret; P = 55-ös méret. A kezelést egy időpontban végeztük el. (b) 1 éves visszaemlékezéskor.

6a. és 6b. ábra. (a) A beteg erős fájdalommal, enyhe duzzanattal és apikális lézióval jelentkezett. Endodontiai kezelést 2 hónappal korábban egy másik fogorvos végzett. (b) A hordozó alapú tömőanyagot eltávolítottuk, és az összes csatornát LightSpeeddel instrumentáltuk, majd SimpliFillel és tömítőanyaggal obturáltuk az alábbiak szerint: MB és ML = 50-es méret; D = 90-es méret. A kezelés egy időpontban befejeződött. (b) Az 1 éves visszahíváskor az elváltozás begyógyult.

A következő lépések a SimpliFill technikával történő csatorna obturációt mutatják be. A 3-6. ábrán ábrázolt tényleges klinikai eseteket Dr. Wildey végezte.

1. lépés. Az apikális GP-dugó illeszkedésének ellenőrzése

7. ábra. A SimpliFill Apical GP Plug próbaszerelése. Néhány eset után ez a lépés jellemzően kihagyható.

A próbapasszítás egyszerű és könnyű. Ha a Plug (az apikális preparátummal megegyező méretű) a munkahossz 1-3 mm-es távolságán belül elkezd szorosan illeszkedni, ez a megfelelő illeszkedést jelzi (7. ábra). Mi már nem végzünk próbapasszítást, és a legtöbb fogorvos néhány eset után ezt a lépést is kihagyja, mert tudja, hogy az illeszkedés kiszámítható. Az AH Plus, a DENTSPLY epoxigyanta a SimpliFillhez ajánlott, és minden esetben ezt használtuk.

2. lépés. Helyezze az apikális GP-dugót a munkahosszig

8. ábra. Az apikális GP dugót a WL-re sűrítjük. A szoros “présillesztés” nyomóerőt igényel, “mintha dugót tennénk a palackba”.

Papírheggyel helyezzen tömítőanyagot a csatorna apikális részébe (használjon bármit, amit szeretne), és bevonja a Plugot is. Miután behelyezte a Plugot a csatornába, lassan tolja előre apikálisan a fogantyú forgatása nélkül (8. ábra). Ahogy a dugó belép az apikális zónába, ellenállást fog érezni, és a szoros illeszkedés miatt némi erőt kell kifejtenie, hogy a dugót a munkahosszig (WL) mozdítsa. Ez jó; szeretné érezni ezt a kellemesen szoros illeszkedést.

3. lépés. Oldja ki a GP dugót a hordozóból

9. ábra. Az apikális GP-dugót a fogantyú az óramutató járásával ellentétes irányba történő elfordításával szabadítja ki a hordozóból.

Mivel a Plug a WL-nél van, hagyja ott a Carrier fogantyút az óramutató járásával ellentétes irányba forgatva, és távolítsa el a Carriert a csatornából (9. ábra). Ezzel befejeződik az eljárás, ha posta következik.

Minőségbiztosítási intézkedésként, ha a Plug túl nagy a preparátumhoz, akkor jóval a WL előtt meg fog kötni, ha pedig túl kicsi, akkor a Carrier fogantyú elforgatásakor csak forogni fog (nem oldódik ki a Carrierből). Nincs találgatás. Ha a klinikus túl rövidre hagyja a Plugot a WL-től, az nem probléma; távolítsa el Hedstrom reszelővel vagy fúrja ki LightSpeed eszközökkel.

4. lépés. Töltse fel a csatorna maradékát tömítőanyaggal

10. ábra. A csatornát a GP-dugótól a csatorna nyílásáig tömítőanyaggal töltjük fel a SimpliFill fecskendő és tű segítségével. Egyszerű és könnyű.

Mivel a bemutatott esetek egyikében sem volt szükség oszlopra, a csatorna fennmaradó részét fel kellett tölteni. A csatorna üres középső és koronális harmadának obturálása többféleképpen is elvégezhető. A SimpliFill használatát most kezdők számára a tömítőanyagnak a csatornába fecskendezésével (10. ábra) és a guttapercha Backfill kúpok tömítőanyagba helyezésével (lásd 5. lépés) történő egyszerű és kiszámítható feltöltését javasoljuk.

11. ábra. A SimpliFill Backfill fecskendő és tű. A kis átmérőjű tű lehetővé teszi, hogy a hegye érintkezzen vagy majdnem érintkezzen az Apical GP Plug tetejével. A csatorna “alulról felfelé” történő feltöltése segít elkerülni a légbuborékok beépülését a tömítőanyagba.

Töltse fel a fennmaradó teret epoxigyanta tömítőanyaggal – ez könnyen elvégezhető a SimpliFill fecskendővel és egy keskeny átmérőjű tűvel (11. ábra). A tűt apikálisan addig mozgatja, amíg nem érzi, hogy érintkezik a GP Pluggal (ideális), vagy amíg nem érzi, hogy a Plugtól rövidebb csatornafalakon megtapad. Ezután a tömítőanyagot lassan kinyomjuk, amíg az meg nem jelenik a csatorna nyílásánál. Folytassa a tömítőanyag befecskendezését, miközben a tűt kihúzza a csatornából. Ha a tömítőanyagot a lehető legközelebb helyezi a Plughoz, általában elkerülhető a levegő beszorulása a csatornába.

5. lépés. Helyezze el a visszatöltő kúpokat

12a. ábra. Az első visszatöltő kúp, amely a tömítőn keresztül halad előre, ugyanolyan méretű, mint a dugó, és érintkeznie kell a dugóval. További nem szabványos kúpokat kell elhelyezni a fennmaradó hely kitöltésére.	12b. ábra. Távolítsa el a felesleges guttaperchát.

Az első Backfill-kúpot behelyezzük a csatornába, és addig toljuk előre a tömítőn keresztül, amíg érezzük, hogy érintkezik az apikális dugóval (12a. ábra). A Backfill Cone célja, hogy a későbbi kiküldést vagy újrakezelést biztonságossá és egyszerűvé tegye. A tömítőanyagba ágyazott és a dugóval érintkező Backfill Cone a guttapercha folyamatos útját biztosítja a csatorna nyílásától a WL-ig. Gondot okozhatna egy utólagos preparálás vagy újrakezelés elvégzése, ha csak a megszilárdult tömőanyag töltené ki a csatornát a szájnyílástól a Plugig.

A legelső Backfill Cone egy szabványosított kúp, és mérete megegyezik az Apical Plugéval. Ha a hely engedi, további nem szabványosított kúpokat kell helykitöltőként hozzáadni. A tömítő könnyebben adagolható és folyékonyabb, mint a meleg guttapercha. Szabadon áramlik, hogy kitöltse az üres helyeket. Mivel a sealer szabadon és háromdimenziósan áramlik, a háromdimenziós obturációhoz nincs szükség laterális vagy vertikális erőkre.

13. ábra. A Hot Tip Gutta Cut a felesleges guttapercha eltávolítására szolgál. Hidegen kerül a szájba, és egy gomb segítségével pillanatnyilag hővel aktiválják. Gyorsan lehűl, és hidegen távolítják el a szájból.

Figyeljen arra, hogy minden csatorna obturáció (3-6. ábra) homogén megjelenésű a röntgenfelvételeken – az apikális dugók és a backfill kúpok között nincsenek üregek vagy diszkontinuitás jelei. Az obturációs idő minden egyes moláris esetében 4-6 perc volt. A felesleges guttaperchát a Hot Tip Gutta Cut nevű új termékkel távolítjuk el (12b. és 13. ábra). Hidegen helyezzük a szájba és hidegen távolítjuk el, így kizárja a páciens, az asszisztens vagy az orvos megégetésének lehetőségét. A Hot Tip egy gombnyomással könnyen aktiválható.

DISZKURZUS

Mivel a SimpliFill technika nem igényel hőt, fontos, hogy az apikális csatorna mérete és alakja megfelelő legyen az Apical GP Plug számára. Szoros illeszkedést szeretnénk, amit általában “press fit”-nek neveznek. A “press fit” eléréséhez a Plugot a csúcsánál kissé kisebbre, a hátsó végénél pedig kissé nagyobbra kell készíteni a csatorna előkészítéséhez képest. Szeretjük azt az érzést, amit akkor kapunk, amikor a Plugot WL-re sűrítjük. Megnyugvást ad, hogy egy szép, szoros tömítés jön létre. Olyan ez, mint az a tömítés, amelyet egy palack nyakában lévő kisebb térbe préselt dugóval érünk el.

Ez a kombináció, hogy a nagyobb kúpos dugót egy kisebb apikális preparátumba kényszerítjük, nyomást igényel, hogy a dugót a WL-hez illesszük. Ez a “lökés” segíti a tömítőanyagot abban, hogy a csatorna apikális 5 mm-ében esetleg meglévő üres terekbe kerüljön.

Míg más technikák megpróbálják a guttaperchát az összes üres térbe bejuttatni, mi inkább a tömítőanyaggal végeztetjük el ezt a feladatot. Végül is a tömítőanyag és nem a guttapercha hozza létre a tömítést. És ha a sealer extrudálódik a periradikuláris szövetekbe, a guttaperchával ellentétben gyorsan felszívódik. A guttapercha szerepe az, hogy helyet foglaljon, nem pedig az, hogy lezárja a csatornát. Jól ismert, hogy önmagában a guttapercha rossz tömítőanyag – nem képez jó tömítést a csatornafalakkal szemben. Ezért az összes elfogadott obturációs technikában guttaperchával együtt tömítőanyagot használunk.

Mi inkább nem használunk szórót, dugót és hőt, mert ezekhez tapasztalat és drága felszerelés szükséges, hogy a guttaperchát megfelelően manipuláljuk a csatorna apikális mélységeiben. Fennáll annak a lehetősége, hogy a hő és a tömörítő erők helytelen alkalmazása miatt elveszítjük az apikális kontrollt. Repedezett gyökerek is keletkezhetnek. Úgy gondoljuk, hogy ezeket a technikákat inkább a visszatöltésre hagyjuk. Szintén aggodalomra ad okot a guttapercha hűtési zsugorodása.

Mivel a SimpliFill technika eltér más technikáktól, fontos megismételni, hogy a guttapercha felmelegítésének, majd függőleges vagy oldalirányú tömörítésének egyetlen célja a guttapercha három dimenzióban történő mozgatása. Az alacsony viszkozitású tömítőanyag három dimenzióban mozog anélkül, hogy további kondenzációra lenne szükség.

Összefoglalás

A SimpliFill rendszer könnyen megtanulható és használható. A LightSpeed rendszerrel együtt a hozzá illeszkedő apikális GP dugók jó apikális tömítést biztosítanak.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Steven Senia, BSE, MBA úrnak a kézirathoz való hozzájárulásáért.

1. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Az apikális tömítés értékelése egyenes csatornákban obturáció után a LightSpeed szelvényes módszerrel. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr. Wildey 4 évig általános fogorvosként szolgált az amerikai légierőnél, jelenleg endodontiai praxist folytat a texasi Dallas/Ft. Worth körzetében. Ő az elsődleges szerzője két, egy jelentős országos fogászati szaklapban megjelent cikknek.
Felvilágosítás: Dr. Wildey a Lightspeed gyökérkezelő eszköz és a SimpliFill obturációs rendszer társfeltalálója, valamint a LightSpeed Endodontics igazgatótanácsának tagja.

Dr. Senia az American Board of Endodontics diplomatája, a Journal of Endodontics szerkesztőbizottságának korábbi tagja, és a NASA űrprogramjának tanácsadója. Előadásokat tartott szerte a világon, és számos publikációja jelent meg. Elérhető a Ez az e-mail-cím a szpemrobotok elleni védelem alatt áll. A megtekintéshez engedélyeznie kell a JavaScriptet..
Felvilágosítás: Dr. Senia a LightSpeed Intrumentációs Rendszer társfeltalálója és a LightSpeed Endodontics Igazgatótanácsának tagja.