Abstract
A férfi emlőrák (MBC) ritka betegség, és az összes emlőrákos eset kevesebb mint 1%-át teszi ki. Bár az MBC leggyakrabban tapintható tömeggel jelentkezik, az egyéb tünetek jelentőségének fel nem ismerése a diagnózis késedelméhez vezethet. A mellbimbó váladékozása (ND) férfiaknál ritka tünet, de rosszindulatú daganatot jelezhet. Két, ND-vel jelentkező (MBC) esetet mutatunk be, és hangsúlyozzuk e klinikai jel fontosságát a mögöttes rosszindulatú daganat gyanújában, valamint a korai diagnózis lehetőségét. A férfiaknál jelentkező ND klinikai jelentőségét is megvitatjuk a jelenlegi szakirodalomhoz viszonyítva.
1. Bevezetés
A férfi emlőrák (MBC) ritka betegség, amely az összes emlőrák kevesebb mint 1%-át teszi ki . A közép-afrikai országokban sokkal nagyobb arányban fordul elő MBC, de ennek a földrajzi eltérésnek az okai nem tisztázottak . Úgy tűnik, hogy mind a férfi, mind a női emlőrák előfordulása növekszik . Bár ez a tendencia egyszerűen a várható élettartam növekedését tükrözheti, valószínű, hogy más magyarázatok is léteznek. Az MBC diagnózisának átlagos életkora 68 év, ami idősebb, mint a női emlőrák tipikus megjelenési ideje, amely átlagosan 58 év. Továbbá, az MBC egymoduláris életkori eloszlással rendelkezik, szemben a női emlőrákkal, amelyeknél a csúcspont bimodális, 52 és 71 éves korban van. Ez nem feltétlenül biológiai okra vezethető vissza, de valószínűleg összefügg azzal, hogy a nőknél 50 éves korban kezdődik az emlőszűrés.
A MBC-vel kapcsolatos irodalom a ritkasága miatt korlátozott, és a kezelés nagyrészt a női emlőrák adataiból származó bizonyítékokon alapul. Az MBC azonban nem teljesen azonos a női emlőrákkal . Bár a legtöbb esetben tapintható csomó jelentkezik, feltétlenül tisztában kell lenni az MBC egyéb jeleivel és tüneteivel, hogy a betegséget potenciálisan korábbi stádiumban fel lehessen fedezni, ami a beteg számára túlélési előnyt jelenthet . Az MBC egyik ilyen jele a mellbimbó váladékozása (ND). A jelenlegi szakirodalomban azonban nagyon kevés adat található a férfiak ND-jéről. Bemutatunk két olyan MBC esetet, amely ND-vel jelentkezett, és megvitatjuk e jel klinikai jelentőségét férfiaknál.
2. Esetjelentés
(1) Egy egészséges 87 éves férfi három hónapja spontán, tiszta, bal oldali ND-vel jelentkezett. Jelentős családi anamnézisben emlőrák szerepelt, mivel anyai nagynénje és két nővére a 60-as éveik elején diagnosztizálták. A vizsgálat során a bal emlő felső külső kvadránsában szilárd, 2 cm-es tömeget találtak. Nem volt bőrfekély vagy kötődés, nem volt mellbimbó visszahúzódás, és nem voltak megnagyobbodott hónalji nyirokcsomók. A váladék a mellbimbó közepéből jött, és klinikailag nem lehetett megmondani, hogy ez uniductalis-e. A váladékot citológiára küldték, és a tömegből magbiopsziát is végeztek. Az ND citológia nem volt eredményes, nem találtak hámsejteket, de a csomó magbiopsziája invazív adenokarcinómát mutatott ki.
Tanácsadás után a betegnél masztektómiát és axilláris őrszem-nyirokcsomó biopsziát (SLNB) végeztek. A szövettan 2. fokozatú invazív papilláris karcinómát mutatott ki 19 mm-es maximális méretben, tiszta margókkal. Nem észleltek nyirokér-invaziót, és az egy SLNB negatív volt metasztatikus daganatra. Immunhisztokémia kimutatta, hogy a tumor erősen ösztrogénreceptor (ER) pozitív, HER2-többszörözés nélkül. A beteg jól gyógyult a műtét után, és adjuváns endokrin kezelésben részesült tamoxifennel. Erős családi anamnézise miatt genetikai tanácsadást ajánlottak fel neki, de elutasította, és 2 évvel a műtét után is jól maradt.
(2) Egy 77 éves úriember véres ND-vel és 6 hete fennálló csomóval jelentkezett a bal emlőben. A kórtörténetben nem szerepelt trauma, és a családban sem volt említésre méltó. A vizsgálat során a bal emlő felső külső kvadránsába nyúló, zsinórszerű csomó volt az areola alatt, bőr- vagy mellbimbó-rendellenesség nélkül. A betegnél mammográfiát és ultrahangvizsgálatot végeztek, amelyek mindkettő arra utalt, hogy a daganat rosszindulatú. Az ND citológia atípusos hámsejteket mutatott ki. A tömeg magbiopsziája invazív adenokarcinómát mutatott ki. A beteget masztektómiával és SLNB-vel kezelték. A szövettan 2. fokozatú invazív duktális karcinómát mutatott ki, tiszta margókkal és nyirokér-invazív invázió nélkül. A SLNB során egyetlen csomót nyertek, amely negatív volt metasztatikus karcinómára. Az immunhisztokémia kimutatta, hogy a daganat ER-pozitív. Adjuváns tamoxifent írtak fel neki, és 4 évvel a műtét után is jól van.
3. Megbeszélés
A MBC-t gyakran későbbi stádiumban diagnosztizálják, mint a nőknél, a férfiak több mint 40%-a III. vagy IV. stádiumú betegséggel jelentkezik . A publikált sorozatok szintén következetesen hosszú medián időintervallumról számoltak be a tünetek megjelenése és az MBC diagnózisa között . A tünetek elhúzódó időtartama és az előrehaladott stádium a megjelenéskor fontos, mivel összefügg a csökkent túléléssel . Az MBC diagnózisának késedelme valószínűleg abból adódik, hogy nem ismerik az MBC kockázatát és azokat a jeleket és tüneteket, amelyek rosszindulatú daganatra utalhatnak. Bár az MBC tipikus megjelenési formája a betegek 75%-ánál egy fájdalommentes, szilárd, retroareoláris emlődaganat, fontos felismerni az MBC egyéb, kevésbé nyilvánvaló jeleit és tüneteit, beleértve a mellbimbó visszahúzódását, fekélyesedését, a mellbimbó Paget-kórját, a hónalji nyirokcsomó-érzést, az emlőfájdalmat és az ND-t .
Az ND önmagában ritkán jelentkező panasz férfiaknál, és a publikált adatok korlátozottak. Morrogh és King a New York-i Memorial Sloane Kettering Centre-ből bemutatja az egyetlen jelentős sorozatot az ND-vel jelentkező MBC-s betegekről. Megállapították, hogy az intézményükben 10 év alatt ND-vel jelentkező 430 beteg közül csak 3% volt férfi. Az ND-vel jelentkező férfiak 57%-ának azonban volt valamilyen rosszindulatú daganatos betegsége. Ez ellentétben áll a női populációval, ahol az ND-vel jelentkező betegeknek csak 16%-ánál volt rosszindulatú daganatos betegség. Más kisebb tanulmányok, amelyek a tapintható tömeggel összefüggő ND jelenlétét vizsgálták, 15-75% közötti rákos megbetegedési arányt találtak. Ezért, bár a férfi emlő ND ritkán fordul elő, a mögöttes rosszindulatú daganattal való szoros összefüggés miatt részletes kivizsgálást igényel.
Morrogh és King szintén jelentős késedelmet találtak az ND-vel jelentkező férfiaknál a tapintható tömeggel jelentkező férfiakhoz képest. A tünetek megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő mediánja 16 hét volt az ND-vel jelentkező betegeknél és 3 hét a tapintható tömeggel jelentkező betegeknél, ami felveti annak lehetőségét, hogy ha ez a csoport felismerte volna az ND jelentőségét, akkor talán korábban jelentkezett volna.
Az ND-vel jelentkező férfiak esetében a diagnosztikai útvonal ugyanazokat az elveket követi, mint a nőknél a mellrák esetében, amely hármas értékelésen alapul. A rosszindulatúság klinikai gyanúját klinikai vizsgálattal erősítik meg. A férfiak körülbelül felénél, akiknél az elsődlegesen jelentkező panaszok között szerepel az ND, tapintható tömeg van a háttérben . További vizsgálatok, például mammográfia és célzott ultrahangvizsgálat segíthet a diagnózis felállításában. A végleges diagnózis azonban a patológiai vizsgálaton múlik, akár a mellbimbófolyadék citológiájával, akár finom tűs aspirációs citológiával, akár a tömeg magbiopsziájával.
A mellbimbófolyadék citológiájának alkalmazása a rákos és a jóindulatú ND-vel rendelkező betegek megkülönböztetésére folyamatos vita tárgyát képezi. A jelenlegi adatok azt sugallják, hogy az ND citológiai vizsgálata csak akkor hasznos, ha pozitív, és a rákra vonatkozó hamis negatív arány akár 50% is lehet . Két betegünknél mindkettőnél elvégezték az ND citológiát, és a citológia a két beteg egyikénél gyanús rosszindulatú hámsejteket mutatott ki. Bár vannak olyan esetleírások, amelyek az MBC diagnózisát pusztán a mellbimbó citológia alapján írják le , ennek a vizsgálatnak az általános klinikai haszna megkérdőjelezhető.
Bár az ND-vel jelentkező férfi betegek nagy részének rosszindulatú daganat áll a hátterében, körülbelül 43%-uknak jóindulatú oka van az ND-nek . Az irodalomban a férfiak ND-jének számos jóindulatú okát írták le . A ductus ectasia a végvezetékek jóindulatú kitágulása és megrövidülése a mellbimbótól számított 3 cm-en belül. Ez az ND gyakori oka a nőknél, előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, de a férfi emlőben ritka. Tedeschi és McCarthy 1974-ben jelentette az első férfi esetet, azóta csak néhány esetről számolt be az irodalom . A közelmúltban egy férfinál jelentettek csatornalectasiát humán immunhiányos vírusfertőzéssel és Bechet-kórral összefüggésben, ami egy lehetséges immunmechanizmusra utal . A papillómákra jellemző, hogy olyan hámszálak képződnek, amelyeknek luminális hámrétege és külső myoepithelialis sejtrétege is van, amelyet fibrovaszkuláris mag támogat. A hámkomponens a morfológiai változások spektrumát mutathatja a metapláziától az atípusos intraduktális hiperpláziáig és az in situ karcinómáig. A papillómák ismét gyakoriak a női populációban, és a véres ND leggyakoribb okai, de az irodalomban csak néhány, férfiaknál előforduló esetről számoltak be . Legutóbb két olyan esetet jelentettek, amikor intracisztás papilloma okozott ND-t skizofrénia és emelkedett prolaktinszint miatt hosszú távú fenotiazinkezelés alatt álló férfiaknál . A férfiaknál előforduló jóindulatú ND egyéb, ritkább okai közé tartoznak a fibrocisztás elváltozások, a gynaecomastia és az emlőszövetben kialakuló különféle bőradnexális daganatok.
Összefoglalva, a férfiaknál előforduló ND ritka, de ha jelen van, nagy valószínűséggel rosszindulatú daganat áll a háttérben. Szűrőmammográfia hiányában a klinikai tünetek jelenlétére hagyatkozunk az MBC felismerésében. A prognózist nagymértékben meghatározza a diagnózis felállításakor fennálló stádium; így a megjelenés vagy a diagnózis késedelme csökkentheti a túlélést. A korai betegség finom klinikai jellemzőinek, például az ND-nek a felismerésével lehetőség nyílhat a férfi betegek kimenetelének javítására. Ezért az orvosoknak és a betegeknek egyaránt fel kell hívni a figyelmet az ND, mint fontos tünet jelentőségére a férfiaknál.