Alai

A vastagbélrákszűrésre szolgáló kolonoszkópia hatékony mind a halálozás csökkentésében a korai felismerés, mind a megelőzésben a rákos polipok eltávolítása révén (1-8). Ezeket az előnyöket azonban ellensúlyozhatja a kolonoszkópia minőségének elégtelensége és a szövődmények (9-17). A kihagyott polipok és a nem teljes polipektómia hozzájárulhat az intervallumrák kialakulásához (a kolonoszkópia után felfedezett rákok) (10-14, 18, 19). Bár a kolonoszkópia utáni vérzés viszonylag ritka, 1-6/1000-ben fordul elő (15-17), mégis ez a vezető szövődmény, amely a kolonoszkópiát követő 7 napon belül nem tervezett kórházi látogatásokat okoz (20). A polipektómia a legerősebb okozója (21-26). A polipektómia utáni vérzést fokozó kockázati tényezők közé tartozik a polipok mérete, a polipok száma, az antikoagulációs kezelés és a polipok szövettana (17, 21, 27, 28). Úgy tűnik, hogy a fejlett polipektomiás technikák, mint az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) és az endoszkópos szubmucosális disszekció (ESD) teljesebben eltávolítják a polipokat, de növelik az eljárás idejét, a költségeket és a vérzés kockázatát (17, 29-31).

Az EMR és az ESD mellett kevés figyelmet fordítottak a polipektómia technikájára mint a polipektómia utáni vérzés kockázati tényezőjére. Valójában az általánosan elfogadott és széles körben alkalmazott hagyományos, a behálózott polipot hőkoagulációval vagy hőkoaguláció nélkül guillotine-technikával végzett polipektómia technikája közel 5 évtizede nem sokat változott (32-37). A polipektómia utáni vérzés megelőzésére az egyik szerző (ZJC) kifejlesztette az endoszkópos nyálkahártya-eltávolítást (EMS) a hagyományos hideg csapdás polipektómia (TCSP) módosításaként, hogy elkerülje a vérerekben gazdag submucosába történő vágást, mivel minden nem rákos polip, amely a szűrő kolonoszkópia során leggyakrabban észlelt poliptípus, definíció szerint a nyálkahártyára korlátozódik, és nem terjed a submucosába. 2012. december 31-én döntés született a technikai újítás szisztematikus bevezetéséről, mivel az EMS korai sikereket mutatott a nem csonkolt polipok teljes eltávolításában, jelentős szubmukózasérülés nélkül. Ez a jelentés az EMS hatékonyságát elemezte a polipektómiát követő vérzés megelőzésében és a teljes polipeltávolítás megkönnyítésében, különösen a magas kockázatú előrehaladott polipok esetében.

Módszerek

Betegek és a vizsgálat felépítése

Ez egy retrospektív vizsgálat volt az elektronikus orvosi nyilvántartást és a patológiai diákat tartalmazó adatokból a Minnesota Gastroenterology, PA-ban (MNGI). A vizsgálathoz a Belső Ellenőrző Bizottság felmentést adott. A betegek azok voltak, akiknél az MNGI ambuláns endoszkópiás központjaiban az MNGI ambuláns endoszkópiás központjaiban 12 éves időszak alatt a Current Procedural Terminology (CPT) 45385 kódja alapján ZJC által végzett kolonoszkópia történt snare polipektómiával, az EMS előtti korszakra (2005-2012) és az EMS korszakra (2013-2016) osztva. Adatbáziskeresést végeztek a kórházi kezelést igénylő posztpolipektómia utáni vérzéses esetekre és az előrehaladott polipokra, amelyeket villózus jellemzőkkel rendelkező polipokként, magas fokú diszpláziaként, sessilis serrated adenomaként citológiai diszpláziával (SSACD), valamint bármely 10 mm-es vagy nagyobb adenomatosus polipként definiáltak. Mivel az MNGI kiterjedt helyi gyakorlati lefedettséggel és 24 órás, személyzettel ellátott komplikációkkal kapcsolatos telefonvonallal rendelkezett, a komplikációk szinte teljes felderítési arányával rendelkezett, amelyeket szakértői értékelésnek vetettek alá, és a minőség javítása érdekében visszajeleztek az érintett endoszkópos orvosoknak.

Endoszkópos nyálkahártya-eltávolítás (EMS)

Az endoszkópos nyálkahártya-eltávolítás (EMS) a polipokat tartalmazó nyálkahártya endoszkópos eltávolítása mechanikus eltávolítással, hideg csapdával. Ez a TCSP módosítása annyiban, hogy az EMS a nyálkahártyát a beékelődött submucosáról a köztük lévő potenciális térben távolítja el (1. ábra, kiegészítő videó), ahelyett, hogy a teljes beékelődött szövetet guillotine-szerűen eltávolítaná, ahogy azt eredetileg a TCSP esetében leírták (36, 37). Az EMS ezért várhatóan minimalizálja a submucosa sérülését és a kapcsolódó azonnali és késleltetett vérzést. A ritka pedunculált polipok esetében továbbra is a forró csapdás polipektómiát alkalmazzuk, mivel a kauterizáció okozta szövetkárosodás nagyrészt az intraluminális szárra korlátozódhat, és nem terjed mélyen a vastagbélfalba. Ezért az EMS-t kizárólag a nem pedunculált polipoknál alkalmaztuk, amelyeknek nem voltak rosszindulatúságra utaló jellemzői. Az alábbiakban részletezzük az EMS-technikák sajátosságait a polip mérete alapján.

Kisebb polipok (≤ 5 mm) esetén a TCSP általában jól működik. A teljes reszekció biztosítása érdekében a 2 mm-es vagy annál kisebb diminutív polipok kivételével a biopsziás csipesszel szemben a snare-t részesítjük előnyben (25), és a polipektómia során rutinszerűen eltávolítunk 2-3 mm szomszédos nyálkahártyát. A submucosa azonban még mindig beszorulhat a hurok belsejébe, ami megakadályozza a hurok teljes lezárását nyers erővel végzett guillotine vagy hőkoaguláció (forró hurok) nélkül. Ha ez bekövetkezik, a huroknak a távcsőbe való folyamatos, gyengéd húzása, miközben a hurkot szilárdan, de nem szorosan zárva tartjuk, általában azt eredményezi, hogy a polipot tartalmazó nyálkahártya lecsupaszodik/tűződik, a beszorult szubmukózát hátrahagyva, amely egy átmenetileg megemelkedett pszeudoszálat képez (2A. ábra). Endoszkóposan a lecsupaszított nyálkahártya általában egyben van, míg a submucosa nagyrészt ép marad, az erek sérülése nélkül (2B. ábra). Az EMS által okozott nyálkahártya-szakadás általában valamivel nagyobb, de sokkal kevésbé véres polipektómia-helyet hoz létre, mint a TCSP által okozott. Ahhoz, hogy az EMS hatékony legyen, kritikus fontosságú, hogy a hurok szorosan, de ne túl szorosan zárva maradjon a strippelés során. Ha a hurok nem elég erősen záródik, az a hurok elcsúszásához vezet, míg ha túl szorosan záródik, az a nyálkahártya alatti károsodáshoz, például vérömleny kialakulásához és a strippelés sikertelenségéhez vezet. Egy tapasztalt endoszkópos orvos könnyen érzékeli a finomságot, és utasítja az asszisztáló endoszkópos nővért, hogy állítsa be a fogás megfelelő szilárdságát a hurok húzásakor.

Míg a kisebb polipok esetében a csapda optimális elhelyezésével és a polip óvatos kiemelésével elkerülhető a szubmukózus beszorulás, nagyobb polipok eltávolításakor ez elkerülhetetlenné válhat. Bár a fent leírt technika továbbra is alkalmazható, a beszorult submucosa gyakran megakadályozza a hurok elválasztását a polipektómia helyétől még azután is, hogy a polipot tartalmazó nyálkahártyát már eltávolítottuk. Ilyen körülmények között nincs szükség a hurok nyers erővel történő további húzására. Ehelyett a hurok enyhe kinyitásával és a beszorult submucosa fölé csúsztatásával a hurok és az eltávolított, de látszólag még mindig rögzített polipot tartalmazó nyálkahártya a polipektómia helyéről kiszabadítható. Az ilyen nagyobb polipok beszorult submucosa gyakran vastagabb pszeudoszálat képez, de a submucosa sérülése minimális marad.

A még nagyobb polipok esetében, amelyek nem távolíthatók el egyben, EMS darabos polipektómiát lehet végezni. Mivel az EMS szubmukózus sérülés hiánya miatt a hagyományos hideg vagy meleg csapdás polipektómiához képest kevésbé véres vagy deformált polipektómiás hely jön létre, a maradék polipszövet jobban láthatóvá válik, ami megkönnyíti a polip teljes eltávolítását (2. ábra).

Eredményértékelés

1. Kórházi kezelést igénylő, polipektómia utáni vérzési arány az összes és a nem pedunculált vastagbélpolip esetében az EMS alkalmazása előtt és után.

2. A kórházi kezelést igénylő polipektómia utáni vérzési arány az összes és a nem pedunculált vastagbélpolip esetében. Az EMS polipeltávolítás teljessége, amelyet a polipektómia helyén végzett biopsziával és a nemzeti társasági irányelvekben (13, 14) ajánlott időközönként végzett nyomon követő kolonoszkópia során végzett vizsgálattal határoztak meg.

Kolonoszkópos vizsgálat

A legtöbb esetben változó merevségű kolonoszkópiával (PCF 160, CF 160, PCF 180 és CF 180; Olympus Corp. Tokyo, Japán), néhány esetben pedig FUSE teljes spektrumú kolonoszkópiával (EndoChoice, Alpharetta, Georgia) végezték a vizsgálat részeként. A polipektómiákat többnyire ovális hurokkal (100600-100602, ConMed, Utica, NY) és néhány esetben spirális hurokkal (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokyo, Japán) és Exacto hurokkal (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH) végezték.

Az MNGI minőségmérésének részeként a ZJC számára a következő éves kolonoszkópiai statisztikákat jelentették 2014-re és 2016-ra vonatkozóan: cecum elérési arány 99,5-100%, szűrő kolonoszkópiás adenomatosus polipok kimutatási aránya 50,3-60,1% férfiaknál és 42.1-54,0% a nők esetében.

Statisztikai elemzés

A statisztikai elemzést a Fisher-féle egzakt teszttel végezték.

Eredmények

EMS megelőzte a kórházi kezelést igénylő posztpolipektómia utáni vérzést

A ZJC által az MNGI ambuláns endoszkópiai központjaiban 12 év alatt végzett, snare-polipektómiával végzett összesen 5 142 kolonoszkópiát az EMS előtti (2005-2012, n = 2973) és az EMS előtti (2013-2016, n = 2169) korszakra osztottuk (1. táblázat). Az utolsó kórházi kezelést igénylő posztpolipektómia utáni vérzés 2012 szeptemberében történt. Az EMS-korszakban egyet sem találtak (arány 0%), míg az EMS előtti korszakban tízet (köztük 2 pedunculált polipot) (arány 0,336%). A kórházi kezelés 1-16 nappal a kolonoszkópia után történt. Ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt (P = 0,0055), és így maradt a 2 pedunculált polip esetének kizárása után is (P = 0,012).

A 12 vérzéses esetből összesen 18 polipot távolítottak el. Két 2-3 mm-es tubuláris adenomát (TA) kivéve, amelyeket hideg snare segítségével távolítottak el, az összeset forró snare segítségével távolították el. Ezek között volt tíz 8-40 mm-es TA (köztük két 11-15 mm-es, illetve 36-40 mm-es pedunkulált polip), egy 25 mm-es tubulovillosus adenoma (TVA), négy 6-10 mm-es szesszilis serrated adenoma (SSA) és egy 5 mm-es lipóma. Egy eset kivételével, amelynél a reszekált polipot csak részlegesen távolították el, és mikroszkóposan nem volt szubmukóza, a fennmaradó kilenc eset mindegyike kauterizált szubmukózára utaló jeleket mutatott, gyakran látható erekkel a kauterizált szél közelében, amint azt a 3C. ábra szemlélteti. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a forró hurokkal végzett polipektómia során a submucosa károsodása hozzájárult a polipektómia utáni vérzéshez.

Összehasonlításképpen 20 egymást követő, EMS segítségével eltávolított előrehaladott vastagbélpolipot is megvizsgáltunk mikroszkóposan. Ezek a polipok csak változó mennyiségű muscularis mucosae-t és kevés, vagy egyáltalán nem tartalmazott vérerek nélküli submucosát (2. táblázat, 3A,B ábra). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az EMS a submucosa károsodásának elkerülése révén megelőzte a polipektómiát követő vérzést.

EMS megkönnyítette a teljes polipektómiát

Extenzív biopsziát végeztünk 10 véletlenszerűen kiválasztott előrehaladott poliphelyen a peremen (x4) és az álszáron (x1) az EMS segítségével végzett endoszkópos teljes eltávolítás után. Egyetlen mintában sem találtunk polipmaradványt. Kilencvenhét neoplasztikus EMS polipektómiás területet követtek nyomon 6 hónap és 4 év között, beleértve 23 beteg 38 polipektómiás területét az előrehaladott polipok eltávolítása után. Az 59 nem előrehaladott neoplasztikus polip (< 10 mm és előrehaladott jellemzők nélkül) egyik helyén sem volt maradvány vagy kiújuló polip a nyomon követő kolonoszkópia során. A túlnyomó többségnél (38-ból 33; 87%) az előrehaladott polipok helyén az utólagos kolonoszkópián sem volt polip (3. táblázat). Két kis polipot találtak a polip #12 hely közelében 1 évvel később, de ezek más típusúak voltak, mint az eredetiek (SSA vs. TA). A 13., 22. és 25. számú polipok esetében, bár az 1-3,5 évvel későbbi követéses kolonoszkópia mindegyik esetben talált egy kis (2-5 mm) azonos típusú polipot (TA) az eredeti polipektómia helye közelében, nehéz volt meghatározni, hogy a polipok újonnan kialakult vagy maradványok voltak-e, mivel ezek mind olyan polipos esetekben fordultak elő, ahol 24, 10, illetve 14 adenomatózus polipot távolítottak el a kezdeti és a követéses kolonoszkópia során együttesen. A 13. és 25. számú polip eredeti polipektómia-helyei közelében más típusú kis polipokat (SSA, nem pedig TA) fedeztek fel a nyomonkövetési kolonoszkópián, ami inkább új polipok növekedésére, mint hiányos polipektómiára utal. Egy 10 mm-es SSA-t találtak 14 hónappal később egy ránc mögött, közel az 50 mm-es lapos SSA (#26) tetovált polipektómia helyéhez. Ez jelenthet hiányos polipektómiát, esetleg az eredeti polip extra nagy mérete miatt, de jelenthet egy megnagyobbodó különálló polipot is, amely az eredeti kolonoszkópia során kimaradt, mivel nagyon rejtett helyen, egy redő mögött helyezkedik el, ami a retroflexióban látszik a legjobban (4. ábra). Így egyetlen meggyőző eset sem volt, és az összes követett neoplasztikus polip közül legfeljebb 4/97 (4,1%), illetve az EMS segítségével eltávolított előrehaladott polipok közül 4/38 (10,5%) esetében volt hiányos a polipektómia. Ezek az arányok nagyon kedvezően hasonlíthatók össze a hagyományos csapdás polipektómiás technikákról közölt adatokkal (18).

Diszkusszió

Adatelemzéseink megerősítik, hogy az EMS megelőzte a polipektómia utáni vérzést és megkönnyítette a polip teljes eltávolítását a hagyományos snare polipektomia technikákkal összehasonlítva. Az EMS ezért biztonságosabbá és hatékonyabbá teheti a kolonoszkópiát, mint a vastagbélrák megelőzésének eszközét.

A kolonoszkópia szövődményei, mint például a polipektómia utáni vérzés és perforáció a submucosa és a mélyebb szövetek sérülése miatt fordulnak elő. Az ilyen sérülések nem szükségesek a vastagbélrák előtti polipok eltávolításához, és el kell kerülni őket.

A submucosa kötőszövetben és vérerekben gazdag. Befogása gyakran előfordul a snare-polipektómia során, ami megakadályozza a teljes snare-zárást nyers erővel végzett guillotine vagy hőkoaguláció nélkül. A TCSP technika a teljes behálózott szövet guillotine-ozására károsítja a behálózott submucosát, bár kisebb mértékben, mint a hot snare technika (39). A TCSP-vel járó megnövekedett azonnali vérzési arány, amely hemosztatikus beavatkozást, például klipszelést igényel, nemcsak a polipmaradványok felismerését ronthatja, hanem a nagyobb polipokra való alkalmazását is korlátozza (39-42). A submucosa teljes átvágásának elkerülése révén az EMS megelőzi az azonnali és késleltetett vérzést, és biztonságosnak tűnik a nagyobb polipok esetében még az antikoagulációs és trombocitaellenes terápiák leállítása nélkül is (5. ábra).

Egy lehetséges aggodalomra ad okot az EMS polipektómia teljessége, különösen a pszeudosztálynál. A mi polipektómia helyén végzett biopsziás adataink és másoknak a hidegcsapdás polipektómiát követő pszeudostalk elemzése (43) teljes polipeltávolítást mutatott. Ezt támasztja alá az a gyakoriság is, amellyel az EMS-polipektómia helyén az utólagos kolonoszkópia során esetleges maradék polipokat észleltünk (valószínűleg 0% és legfeljebb 4,1% összes neoplasztikus vagy 10,5% előrehaladott polip), ami jóval alacsonyabb, mint a korábban közöltek (18). Az endoszkóposan “teljes” polipektómiák széleinek mintavétele alapján Pohl és munkatársai az összes polipektómia 10,1%-ában, a 10-20 mm-es neoplasztikus polipok 17,3%-ában, az SSA-k esetében nagyobb arányban, mint a TA-k esetében (31 vs. 7,2%), és a nagyméretű (10-20 mm-es) SSA-k 47,6%-át hiányosan távolították el (18). Zhang és munkatársai hasonlóan számoltak be a (6-9 mm-es) polipok nem teljes TCSP-ről (átlagosan 8,5%, darabos reszekció esetén 13%), ahol a klipszelést igénylő azonnali vérzés 1,8, illetve 2,7%-os poliponkénti és betegenkénti arányban fordult elő (40). A különbség valószínűsíthető magyarázata az, hogy az EMS polipektómiás helyek kevésbé traumatikusak voltak, minimális vérzéssel vagy deformációval, mint a hagyományos hideg vagy meleg csapdás polipektómia esetében. Ez nemcsak a polipmaradványok felismerését és eltávolítását könnyítette meg, hanem nagyvonalúbb nyálkahártya-rezekciót is lehetővé tett a vérzés és egyéb szövődmények miatti aggodalmak nélkül. A teljes polipektómia fontos az intervallumos vastagbélrák megelőzésében, amely az összes vastagbélrák 2,6-9,0%-át teszi ki (19).

A kimetszett polipoknál nagy lehet a polipektómia utáni vérzés kockázata, mivel a submucosa sérülése elkerülhetetlen. A tapasztalatszerzés eredményezhette e ritka polipok vérzésének csökkenését, mivel a ZJC a vágást a vastagbél falától távolabbra és a polip szára közelébe helyezte. A pedunculált polipokból származó posztpolipektómiás vérzés csökkenése azonban az EMS előtt és után nem volt statisztikailag szignifikáns. Úgy véljük, hogy inkább az EMS, mint a tapasztalatszerzés vezetett a nem pedunculált polipokból származó posztpolipektómia utáni vérzés megszüntetéséhez.

A nagy polipok EMS-e során ritkán alakulhatott ki vérömleny a szakadt submucosalis érből. Az ép submucosa azonban megakadályozza, hogy a vérömleny megnagyobbodjon és elvérezzen. Tapasztalataink szerint az ép submucosa által biztosított természetes gát jobbnak tűnt, mint a forró hurok által biztosított koaguláció a polipektómiát követő késleltetett vérzés megelőzésében.

Az EMR-hez képest az EMS sokkal könnyebben elvégezhető, és még néhány nagy, oldalirányban terjedő elváltozás esetén is ugyanazt a polipektómiás eredményt érheti el (3. táblázat) további erőforrások nélkül és sokkal kisebb vérzésveszély mellett. További vizsgálatokra van szükség az EMS és az EMR közvetlen összehasonlítására, különösen a nagy polipok eltávolítása esetén.

Mivel az EMS csak a nyálkahártyát távolítja el, minden korai, szubmukózus invázióval járó rákos megbetegedés kívül esik a hatókörén. Megjegyzendő, hogy a vizsgálati időszak alatt egy esetben találkoztunk egy 10 mm-es, gyanútlanul rákos vastagbél szesszilis polippal. Érdekes módon a polipektómia helye továbbra is szivárgott, és hemoklippelésre volt szükség. A diagnózist csak a polip eltávolítása után tudtuk felállítani, és a beteget ezt követően incidens nélkül műtétre utaltuk. A nagyított gödörmintás diagnózis ebben az esetben hasznos lehetett volna a prediagnózisban, és a polip gondos vizsgálata mindig javasolt az EMS előtt, hogy elkerüljük a rákos polip levágását. Ebben az esetben azonban nem következett be káros kimenetel.

Az EMS spirális vagy Exacto hurokkal és a nyálkahártya felemeléséhez szükséges szubmukózális injekcióval, argonplazma koagulációval vagy forró hurokhegy ablációval kombinálva végezhető. Még nem tudni, hogy ezek tovább javítják-e az EMS hatékonyságát.

Az EMS-t már jó néhány MNGI-s kolléga sikeresen alkalmazza (3. táblázat, #37-38), de előnyeinek általánosíthatósága további megerősítő vizsgálatokat igényel. Mindazonáltal ez a viszonylag egyszerű, de hatékony újítás a polipektómia technikájában a biztonságosabb és hatékonyabb vastagbélrák megelőzés új határát jelentheti a kolonoszkópiával.

Etikai nyilatkozat

Ezt a retrospektív vizsgálatot 2016. május 12-én (IRB ID: 5502) a Sterling IRB (www.sterlingirb.com), és a Mucosal Stripping mint kolonoszkópia-polipektómia technikai innováció klinikai és szövettani felülvizsgálata című jóváhagyott protokollnak és a Minnesota Gastroenterology Quality Committee ajánlásainak megfelelően került végrehajtásra. Minden alany a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően írásban beleegyezett a kolonoszkópiás eljárásokba és kezelésbe.

A szerzők hozzájárulása

ZC kezdeményezte a vizsgálat koncepcióját és tervezését, az adatok beszerzését, elemzését és értelmezését, a kézirat megfogalmazását és átdolgozását. KB részt vett az adatok beszerzésében, elemzésében és értelmezésében, valamint a kézirat kritikai felülvizsgálatában.

Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Köszönet

Köszönjük Dr. Douglas Nelson, Dr. Robert Ganz, Dr. John Allen, Dr. David Lieberman, Dr. Douglas Rex, Dr. Linda Rabeneck, Dr. Aasma Shaukat, Dr. Zong-ming Eric Chen, Dr. PhD, Dr. Jeffrey Rank, Dr. Joshua Colton és Dr. Cecil Chally kritikai felülvizsgálatát és hasznos javaslatait, Zengri Wang és Yongquan Xue PhD a statisztikai elemzésben nyújtott segítségért, Brian Hardwig a videofelvételek beállításában nyújtott segítségért, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martha Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang és Marit Brock az adminisztratív segítségnyújtásért. Köszönetet mondunk továbbá a Minnesota Gastroenterology endoszkópos ápolóinak az EMS polipektómiában nyújtott segítségért.

A vizsgálat előzetes eredményeit bemutató posztert a 2017-es DDW-n mutatták be Chicagóban, az USA-ban. A poszter absztraktja a Gastrointestinal Endoscopy 2017; 85:AB520-ban jelent meg.

Kiegészítő anyag

A cikkhez tartozó kiegészítő anyag online elérhető a következő címen: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

A rövidítések

EMS, endoszkópos mucosa stripping; EMR, endoszkópos mucosa reszekció; ESD, endoszkópos szubmucosális disszekció; TCSP, hagyományos hidegcsapdás polipektómia; TA, tubuláris adenoma; TVA(HD), tubulovillosus adenoma (magas fokú diszpláziával); SSA(CD), sessilis serrated adenoma (citológiai diszpláziával); UC, colitis ulcerosa.