Alai

Introduction

Egyre inkább tudatosul, hogy a mentális egészségügyi problémák terheit a világban nem lehet kizárólag terápiás beavatkozásokkal kezelni (Kazdin és Blase, 2011). A kezelések javítása mellett költséghatékony és biztonságos megelőző beavatkozásokat kell kidolgoznunk (Fonagy és mtsai., 2005; Rhule, 2005; Roth és Fonagy, 2006; O’Connell és mtsai., 2009; Kazdin és Blase, 2011).

Az egyik ígéretes megközelítés a strukturált mentális egészségnevelés. Számos metaanalízis arra utal, hogy a mentális egészséggel kapcsolatos oktatás pozitív hatással van az észlelt egészségre és viselkedésre számos környezetben (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), például szülői menedzsmenttréning (Montgomery et al., 2006), szorongás (Hedman et al., 2011), étkezési zavarok (Perkins et al., 2009) és a gyermekegészségügyben (Cushing és Steele, 2010). E programok nyilvánvalóan legfontosabb viselkedési összetevői a specifikus célmeghatározás, az önellenőrzés, a visszajelzés és a kontingenciamenedzsment (Cushing és Steele, 2010), de nem mindig egyértelmű, hogy ezek a programok a jövőbeli kihívásoknak való ellenálláshoz szükséges fokozott ellenálló képességet is kialakítják.

Reziliencia és mentalizáció

A rezilienciát úgy határozzák meg, mint a viszontagságokhoz való sikeres alkalmazkodást, beleértve a kedvezőtlen életeseményekből való sikeres felépülést és az élet kihívásaival szembeni fenntarthatóságot, egyénileg, valamint csoport- és közösségi szinten (Zautra et al., 2010).

A mentalizáció kifejezés a mentális állapotok megértésével kapcsolatos készségekre utal, nemcsak mások, hanem a saját mentális állapotok, valamint a viselkedéssel való összefüggéseik megértésére is. Ez központi szerepet játszik a kapcsolatok kölcsönös megértésében, az önkontrollban, a motivációban és a környező világ történéseinek rugalmas megértésében. Az elmeelmélet tehát a mentalizáció integrált része (Fonagy és mtsai., 2002; Fonagy és Bateman, 2011; Liotti és Gilbert, 2011).

A mentalizációs képesség sérülését alapvető neuropszichológiai deficitnek tekintik az autizmus spektrumzavarokban (Castelli és mtsai., 2002; Philip és mtsai., 2012) és a borderline személyiségzavarban (Allen és Fonagy, 2006). A pszichiátriai rendellenességekben, például skizofréniában, kényszeres személyiségzavarban, pszichoszomatikus zavarokban, evészavarokban, pánikbetegségekben és depresszióban szenvedő egyének is lehetnek nem mentalizáló állapotban. (Hains és Arnsten, 2008; Fonagy és Bateman, 2011; Sharp és Venta, 2012). Ugyanez igaz a teljesen normális, súlyos distresszben lévő egyénekre is.

A mentalizációval kapcsolatos pszichológiai kutatásokat a frontális és temporális funkcionális változásokat kimutató neuro-imaging vizsgálatok támasztják alá (Fonagy és mtsi., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains és Arnsten, 2008; Lombardo és mtsi., 2009; Fonagy és Bateman, 2011; Gweon és mtsi., 2012; Zaki és Ochsner, 2012; Nolte és mtsi., 2013; Happé és Frith, 2014). A mentalizáción alapuló kezelési programok értékesnek bizonyultak a borderline személyiségzavarban szenvedő felnőttek kezelésében (Bateman és Fonagy, 2013), valamint az önkárosító serdülőkkel végzett munkában (Rossouw és Fonagy, 2012). Ezek az eredmények felkeltették az érdeklődést a mentalizációs ismeretek és eszközök kiterjesztése iránt a felnőttpszichiátriából a gyermek- és serdülőpszichiátriába és a mentális egészségfejlesztésbe a stresszes kihívásokkal való megbirkózásban (Midgley és Vrouva, 2012). A kísérletek például azt jelezték, hogy a mentalizáción alapuló megközelítés hatékony lehet az iskolai zaklatás csökkentésében, ha az egész rendszer szintjén alkalmazzák (Fonagy et al., 2009).

Az említett eredmények alapján kifejlesztettünk egy moduláris mentalizáción alapuló beavatkozási programot, amelyet “a Rugalmassági Programnak” nevezünk, amelyben egy szociális terület oktatási modelljét egy önirányított webalapú megközelítéssel kombináljuk. Jelen cikk célja a Reziliencia Program rövid ismertetése, valamint az előzetes eredmények és a folyamatban lévő vizsgálatok bemutatása.

A Reziliencia Program

A Reziliencia Program egy rugalmas webalapú moduláris mentálhigiénés oktatási program, amely alkalmazható az általános mentális egészségfejlesztésben, valamint a jellegtől és komplexitástól független mentális problémákkal küzdők támogatásában. A program bármilyen szervezeti kontextusban (pl. ifjúsági munka, oktatás, szociális ellátás) használható, és bármilyen napi rutinba integrálható, valamint más beavatkozásokkal kombinálható, alacsony vagy magas intenzitással. Az eddigi kísérleti tapasztalataink egyértelműen azt mutatják, hogy egy rövid képzési időszakot követően a programot bármely szakember és laikusok, köztük szülők és diákok is használhatják.”

A Reziliencia Program honlapja1 tartalmaz minden információt és számos bemutatót a Programról, amely a reziliencia, a mentalizáció és az önkontroll, a szociális tanuláselmélet, a kognitív tréning és az idegtudományok ismereteiből áll. Ez az ismeretanyag összefüggő, mégis egyszerű, könnyen érthető, a mindennapi nyelvi szövegeket, képeket és rövidfilmeket ötvöző prezentációsorozattá van átalakítva.

A Rugalmassági Programot teljesen önálló programként is lehet használni. A programot azonban leggyakrabban rövid előadások és tanfolyamok keretében mutatják be a célcsoportoknak, amelyeket megbeszélések, csoportmunka és utólagos szupervízió követ. Amikor csak lehetséges, a megvalósítás során szociális terepmodellt alkalmazunk, például egész iskolai intervenciós megközelítést, amelybe a tanárokat és a szülőket is bevonjuk. Ezt követően a tanárok és a szülők a gyermekeikkel (6-7 éves korig) és a serdülőkkel folytatott beszélgetésekben és oktatásban használják azokat a programmodulokat, amelyeket a saját környezetükben relevánsnak találnak. A program tehát önálló modulokká szerveződik, amelyek egyéni célokra kombinálhatók. Az anyagból kiderül, hogy mi alkalmazható a gyermekek és serdülők számára, és mi hasznos a körülöttük lévő felnőttek számára.

Az illusztráció kedvéért bemutatunk két példát a Rugalmassági programból (közvetlenül a program honlapjáról másolva), amelyek mindennapi nyelven és metaforákkal írják le, mi zajlik az agyban és az elménkben mentalizáló és nem mentalizáló állapotokban.

A gondolatok házának története a mentalizáló és nem mentalizáló állapotokról szóló központi gondolat metaforája. Szülő, tanár vagy oktató olvassa fel hangosan. A gyerekek végül megírhatják vagy lerajzolhatják a történet saját, személyes változatát – a saját házukat.

A Gondolatok házának története

A gondolataink valamilyen módon azt mondhatjuk, hogy a gondolataink a fejünkben élnek. Képzeljük el, hogy a gondolataink egy házban élnek, amelynek sok szobája van, ahol bolyonghatunk és felfedezhetjük őket. Amikor felfedezed a gondolatokat, a világ legjobb eszközét használod – a figyelmedet, amely egyfajta reflektor. Amikor fényt vetsz egy gondolatra, kiszúrod és felfedezed. Ezután átirányíthatod a figyelmedet, és felfedezhetsz egy másik gondolatot.

A Gondolatok Házában rengeteg szoba van – az egyik szobában számos izgalmas gondolat lakhat, egy másik szobában talán néhány szomorú vagy dühös gondolat, egy harmadik szobában pedig különféle boldog gondolatok élnek.

A Gondolatok Házából a gondolataid hívhatnak téged, ha fel akarnak fedezni. Ez lehet igazán izgalmas és jó, de lehet idegesítő is – különösen, ha a gondolatok idegesítőek, és állandóan kopogtatnak, megpróbálják átvenni az irányítást a figyelmed felett. Abban az esetben, ha szomorú, szorongó vagy dühös gondolataid vannak, amelyek átveszik az irányítást, és állandóan a szobájukba kényszerítenek, a végén azt hiheted, hogy sehol sem találsz izgalmas vagy boldog gondolatokat, és ez nem túl szórakoztató.

… Pedig ez egyáltalán nem így van. Az összes boldog és izgalmas gondolat csak arra vár a Gondolatok Házának más szobáiban, hogy figyelmeddel felfedezd őket. Talán még olyan eszközöket is találsz az egyik szobában, amelyekkel a ház egy másik szobájában lévő gondolatokat megjavíthatod. Olyan gondolatok is lehetnek egy szobában, amelyeket békén kell hagyni, hogy ne zavarjanak túlságosan. Ha gyakran elmész a figyelmeddel felfedezni A Gondolatok Házát, akkor könnyebb lesz a gondolataidat irányítani.”

A Gondolkodó agyról és a riasztóközpontról szóló rész egyszerűbben kifejti a mentalizáció mögött álló neurobiológiát (lásd az 1. ábrát és az ábra alatti dőlt betűs szöveget):

A gondolkodó agy és a riasztóközpont

Itt arról olvashatsz, hogyan működik az agyad, amikor minden rendben van, és amikor rosszul mennek a dolgok.

A kellemetlen és veszélyes helyzetek miatt a riasztóközpont túlérzékennyé válhat. Ez azt jelenti, hogy amikor legközelebb olyan helyzetbe kerülsz, amely hasonlít a “veszélyes” helyzethez, a központ túlreagálhat, aminek következtében félni, dühös vagy szomorú leszel – esetleg minden ok nélkül. Nehéz lesz racionálisan gondolkodni – ehelyett ösztönösen reagálsz, hogy mentálisan és szociálisan “túlélj”.

Nyilvánvalóan jó, hogy a riasztóközpont átveszi az irányítást, amikor valódi veszéllyel nézünk szembe. Ha az életünk veszélyben van, nincs időnk mérlegelni a cselekvés előnyeit és hátrányait – azonnal reagálnunk kell harcolni vagy menekülni. Nem olyan kívánatos azonban, ha a gondolkodó agy kikapcsol, amikor nem fenyeget komoly veszély. Ilyen például, amikor egy vizsgahelyzetben kiürül az agyad, vagy amikor pánikba esel valami miatt, ami valójában egyáltalán nem veszélyes. Ha a riasztóközpontod túlérzékeny, már azzal is előidézheted, ha csak egy kellemetlen helyzetre gondolsz.

Az egyetlen dolog, amit megtanulsz, ha riasztanak, hogy hasonló helyzetekben résen kell lenned. Nem leszel ellenállóbb, de fennáll a veszélye annak, hogy sebezhetőbbé válsz. A pszichológiai és társadalmi túléléseddel kapcsolatos gondolatok fogják uralni a gondolkodásodat. A sebezhetőség haragként, félelemként és szomorúságként jelenhet meg.

Ha viszont túlságosan védetté válsz, és nem nézel szembe semmilyen kihívással, a riasztóközpontod azt fogja hinni, hogy minden “veszélyes”, ami szintén sebezhetővé tesz.

A nagyon kellemetlen és veszélyes helyzetek (traumák, balesetek és támadások) természetesen növelik a riasztóközpont túlérzékenyítésének kockázatát. A szerencsétlen mikroesemények véletlenül szintén létrehozhatnak tartós túlérzékenységet a riasztórendszerben (pl. egy horrorfilm). A riasztóközpont kiegyensúlyozatlanságának leggyakoribb oka a mindennapi életben, például a családon belül, az iskolában vagy a munkahelyen tapasztalható bizonytalanság, valamint a stressz olyan szintje, amely túlterheli a munkamemóriát, és az áttekintőképesség elvesztését okozza.

Mások gondolatai láthatatlanok. Ezért van az, hogy néha félreértjük a másik embert, és azt hisszük, hogy nem akar semmi jót nekünk. Az ilyen gondolatok beindíthatják a riasztóközpontot. Ha a másik ember is riasztási állapotban van, akkor két riasztott agyunk harcol egymással és/vagy menekül egymás elől.

Szerencsére az agyat meg lehet tanítani arra, hogy sebezhetőség helyett ellenállóvá váljon. Amikor a gondolkodó agy és a riasztóközpont megfelelő – se nem túl nagy, se nem túl kicsi – kihívásokkal szembesül, a gondolkodó agy képes irányítani a riasztóközpontot, így az nem lép működésbe ok nélkül. Az agy munkamemóriája is edzhető, így könnyebben megbirkózik az élettel.”

A Reziliencia Program értékelése

A Reziliencia Programot 2005-2007-ben fejlesztették ki a mentalizációs kutatások, a kognitív és idegtudományok, valamint a szociális tanuláselmélet ihlette. A programot 2008-2010 között kísérleti jelleggel tesztelték a dániai Aarhus önkormányzatában (Lundgaard Bak, 2012). Az elsődleges eredmény az volt, hogy a program megvalósíthatósága nagyon magas volt.

2013-ban kezdtük el vizsgálni a program hatékonyságát és eredményességét a fent leírt intervenciós módszerekkel, négy kontrollált vizsgálatban: egy iskolai vizsgálat 60 iskolában és egy ifjúságnevelési vizsgálat 16 oktatási intézményben; egy vizsgálat 9000 gondozott gyermekkel; és egy vizsgálat 8000 ADHD-s fiatallal. Az adatgyűjtés 2015 végén kezdődik, és a következő években megismétlődik. Az eredmények bemutatására 2016-2018-ban kerül sor. A vizsgálati jegyzőkönyvek megtekinthetők a program honlapján2 a “rólunk” aloldalon.”

A Resilience Programot jelenleg öt európai országban hajtják végre helyben, és független kutatók különböző más módszerekkel végzett vizsgálatokban is tesztelik.

ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK

A Rugalmassági Program lehetséges alkalmazásának illusztrálására itt bemutatjuk egy 2011 tavaszán végzett, a Rugalmassági Program első változatát alkalmazó feltáró kísérleti tanulmány hároméves nyomon követési eredményeit Dánia egyik alacsony jövedelmű városrészében.

Kísérleti tanulmány háttérinformációk

A vizsgálat célterületén a lakosság kilencven százalékát a közel-keleti országokból származó bevándorlók teszik ki. A területen több szociális klub is működik serdülők számára. 2009-2011-ben az egyik klubban kihívást jelentett a serdülők egyre súlyosabb bomlasztó viselkedése, amelynek okait a klubok vezetői nem tudták egyértelműen meghatározni. A vezetők ezért kérték ezt a beavatkozást. A beavatkozás idején, 2011 tavaszán 130 serdülő volt regisztrált tagja a klubnak.

Az aarhusi önkormányzat munkatársai rendszeresen részesülnek posztgraduális képzésben. A 2009-2011 közötti időszakban a térségben működő kísérleti klub munkatársai két további posztgraduális képzésen vettek részt, az egyik az edzőképzésről, a másik pedig a test ellazításáról szólt.

Az itt leírt kísérleti kísérlet biztató eredményei miatt a vezetők 2012 végén ugyanezt a programot és képzést a térségben működő szomszédos klubban is bevezették. A szomszédos klub nem részesült a többi említett továbbképzésben. Ennek a szomszéd klubnak a beavatkozás előtti és utáni adatai szerepelnek a tanulmányban.

Beavatkozási módszer

Minden munkatárs 3 napos Resilience Program tanfolyamot kapott, 3 hónapig tartó utólagos felügyelet mellett. A munkatársak megismertették a serdülőket a programmal. A serdülők egy alcsoportja intenzívebb oktatásban részesült (45 perc × 6).

Adatgyűjtés

A szociális klub vizsgálatában az eredmények a következő adatokon alapulnak:

– Azon incidensek gyakorisága, amikor a személyzet tagjai fizikai erőt alkalmaznak a magas kockázatú konfliktusokban, hogy megvédjék a személyeket attól, hogy fizikailag kárt tegyenek magukban vagy más személyekben. A 2009-2014 közötti időszakban a próbaklub és a szomszédos klub incidensadatai állnak rendelkezésünkre.

– A személyzet betegszabadsága. Ez a szervezetben szokásos adminisztratív adat. A település összes klubjának adatai rendelkezésre állnak 2008 és 2014 között.

– Kérdőíves adatok. 2014 tavaszán a próbaklub és a szomszédos klub munkatársai kitöltöttek egy kérdőívet, amelyben arra kértük őket, hogy értékeljék, mennyire tartják jelenleg (egy 10 pontos skálán) értelmesnek a 2011-es posztgraduális tanfolyamokat: az edzői tanfolyamot, a testpihenő tanfolyamot és a Rugalmassági program tanfolyamot. Azt is megkérdezték tőlük, hogy a klubban végzett jelenlegi napi munkájuk során használják-e kifejezetten a Rugalmassági Program moduljait a serdülőkkel folytatott közvetlen beszélgetések és oktatás során.

Eredmények

Erőszakos incidensek

A kísérleti klubban az éves erőszakos incidensek aránya a beavatkozást követően közel a felére csökkent (58%, 95% CI 41-81%), míg a szomszédos klubban ez az arány alacsony és stabil maradt. A szomszédos klubhoz képest az arány a kísérleti klubban négyszer magasabb volt a kísérlet előtt, és kétszeresére csökkent a kísérlet után (arányszám 4,36, 95% CI 2,41-8,56 és arányszám 2,28, 95% CI 1,37-3,92, illetve arányszám 2,28, 95% CI 1,37-3,92). Lásd még a 2. ábrát és az 1. táblázatot.

A szomszédos klubban a beavatkozást 2012 márciusában vezették be, ami a beavatkozás után nem adott változást az éves erőszakos incidensek arányában (arányszám 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

A dolgozók betegszabadsága

Az átlagos éves betegszabadságnapok száma 2008-2014 között a település összes klubjában jelentősen csökkent, de a kísérleti klubban a csökkenés nagyobb volt, mint az összes többi klubban (12,0 vs. 5,5 nap) és a szomszédos klubban (12,0 vs. 8,3 nap). Lásd a 2. táblázatot. Az összes többi klubhoz képest a kísérleti klubban a vizsgálat előtt több, a vizsgálat után pedig kevesebb betegszabadságnap volt, a vizsgálat előtt 3,0 nap (95% CI 1,8-4,2), a vizsgálat után pedig -3,4 nap (95% CI -4,3-2,6) statisztikailag szignifikáns különbséggel.

Hároméves nyomon követési kérdőív

Amint a 3. táblázatból látható, a kérdésekre adott válaszok aránya általában magas, bár változó. Mindkét klubban az edzőképzés és a Rugalmassági program tanfolyamot magasabbra értékelik, mint a testrelaxációs tanfolyamot. A Rugalmassági Programot mindkét klubban a munkatársak nagy többsége még mindig használja a serdülőkkel való kommunikációban.”

Mivel a pontszámok nem normális eloszlásúak, Kruskal-Wallis-tesztet használtunk a különböző programok vagy klubok közötti pontszámeloszlásbeli különbségek ellenőrzésére.

Ha ugyanazt a programot hasonlítjuk össze a próbaklub és a szomszédos klub között, akkor egyik program esetében sincs különbség (minden p > 0,10).

Diszkusszió

A vizsgálat legérdekesebb eredménye egyértelműen az, hogy a munkatársak túlnyomó többsége 3 évvel később is használja a Rugalmassági programot a mindennapi munkájában. Maguk a munkatársak is nagyon értékesnek értékelték a Rugalmassági Programot, valamint a coaching képzést. Ezt a benyomást a klubvezetőkkel készített interjúk is megerősítik. Ők a mentalizációról és a mentalizáció neurobiológiájáról szóló ismeretek egyszerű terjesztését tartják a beavatkozás kulcstényezőjének, és ezt a személyzet még mindig használja.

Közvetlenül a beavatkozás után és a következő években a kísérleti klubban csökkent az erőszakos incidensek gyakorisága és a betegszabadság. Ennek a fejlődésnek két oka lehet: a konfliktusokat kiváltó tényezők természetes ingadozása (regresszió az átlag felé) és/vagy a beavatkozás pozitív hatása. Mivel nem kontrollált kísérletről van szó, nem tudjuk eldönteni, hogy a hipotézisek közül melyik a valószínűbb.

A Rezilienciaprogram pozitív értékelése és alkalmazása ellenére a szomszédos szociális klubban 1 évvel később, 2012 tavaszán ez nem befolyásolta az erőszakos incidensek számát ebben a klubban. Ez azt jelezheti, hogy az RP program abban a formában, ahogyan azt végrehajtották, nem volt hatékony az adott klubban az adott kimenetellel kapcsolatban. Egy másik hipotézis lehet, hogy az erőszakos incidensek gyakorisága ebben a klubban a lehető legalacsonyabb, figyelembe véve azokat a kihívásokat, amelyekkel a gyermekek, fiatalok és családok ezen az alacsony jövedelmű területen szembesülnek az életük során. Talán nem várható további csökkenés. Fontos azonban azt is megjegyezni, hogy az erőalkalmazási incidensekhez vezető magas kockázatú konfliktusok gyakoriságának alakulása 2009-2010-ben nagyon eltérő volt a kísérleti klubban és a szomszédos klubban, így óvatosnak kell lenni az adatok értelmezésében, mivel a két klub e tekintetben nem tekinthető összehasonlíthatónak.

Következtetés

A feltáró kísérleti vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy az Ellenálló képesség program ígéretes lehet, és a program véletlenszerű tesztelése indokolt. A program könnyen érthető, még a hátrányos helyzetű gyermekek és serdülők számára is. Az eredmények arra utalnak, hogy a program hozzájárulhat a hátrányos helyzetű serdülők és a körülöttük dolgozók biztonságos mentális környezetének kialakításához a szociális ifjúsági klubokban.

A folyamatban lévő randomizált vizsgálatok megmutatják, hogy a Rugalmassági Program hatékony-e teljesen önálló online programként, valamint csoportos oktatási és képzési programként, amelyet szervezeti keretek között, például iskolákban és oktatási intézményekben használnak.

Meglehet, hogy az ilyen típusú, alacsony költségű, rövid, oktatásra összpontosító intervenciós programok hozzájárulhatnak a társadalmi mentális egészségügyi problémákkal kapcsolatos kihívások megoldásához.

Érdekütközésre vonatkozó nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségként értelmezhetők.

Köszönet

Doktori hallgató Anita Toender Nielsen: adatgyűjtés.

Lábjegyzetek

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org