A nem bőrgyógyászok szeretnek gúnyolódni: “Hé, mi tudjuk, mit csináltok: ha nedves, szárítsd meg, ha száraz, nedvesítsd meg.”
A legtöbb diák, aki követ engem, az alapellátás felé tart. Amikor egy újjal találkozom, kísértésbe esem, hogy azt mondjam: “Ennek a választható tárgynak az a célja, hogy mire elmegy, ne azt mondja: “Ha ez ekcéma, akkor gombaként kezelem, ha pedig gomba, akkor szteroiddal kezelem.””
Ez azonban gúnyos és lekezelő lenne, ezért elfojtom a késztetést. De aztán jön egy új diák, Darlene, és egy olyan nap, mint a múlt csütörtök. …
Első eset
“Doki, van ez a kiütés a fenekem között, és a krém, amit használok, egyáltalán nem segít.”
“Milyen krém az?”
“Clotrimazol.”
“Látja a rózsaszínűséget, ami a hasadékot átfogja?” Megmutatom Darlene-nek. “Ez inverz pikkelysömör, tehát a clotrimazol nem fog hatni. Szteroidra van szüksége.”
2. eset
“Már egy hete, Fred. Hogy vagy?”
“A fenekem már sokkal jobban van, doki. A viszketés őrjítő volt.”
A farizomhasadék teljesen tisztának tűnik. A néhány hetes nystatin-triamcinolon kezelés után egy szép szatellit pustulákból álló perem és egy csomó viszketés maradt rajta. Az econazol megtette a hatását.
“Élesztőgombás fertőzése volt” – mondom. “A triamcinolon felülmúlta a nisztatint. Egyenes gombaellenes krémre volt szüksége.”
“Ez nem az ellenkezője a másik betegnek?” Darlene kérdezi.
A gyerekek manapság már olyan okosak.
3. eset
“Mióta van Vince-nek ez a hámlás a talpán?”
“Tízéves, tehát úgy hat éve.”
“És mit javasolt a gyermekorvos?”
“Gombaellenes krémet. Az valahogy működik. Két hét használat után egy kicsit jobb lett a hámlás.”
“Próbáljunk meg egy másik megközelítést. A prepubertáskorú gyerekek lábkiütései általában inkább ekcémásak, mint gombásak” – magyarázom.”
“Miért nem változtatta meg a gyermekorvos a receptet?”. Darlene kérdezi.
“Valószínűleg azért, mert a beteg nem panaszkodott. A gombakrém végül is egy krém, így egy kicsit elsimította a dolgokat.”
“De 6 évig?”
4. eset
Ricardónak egy pikkelysömörös folt kandikál ki a jobb elülső fejbőréből. Szép rózsaszínű, pikkelyes pikkelyek. Világosan körülhatárolt körvonal. A kezelés nem vált be.
“Mit használtál?”
“Az orvosom adott nekem egy krémet és néhány tablettát. Leírtam, hogy griseofulvin. Egy hónapig szedtem, de nem segített.”
“A tinea leginkább a gyerekek fejbőrét érinti”, mondom Darlene-nek, “és Ricardo 23 éves. Ráadásul a tinea hajhullást okoz, ami neki nincs.”
“Ha gyulladásos, kezeld gombaként”, mondja ravasz mosollyal, “és ha gomba…”
“Te mondtad”, mondom neki, “de én gondoltam.”
Az Internet Post
A csütörtök szokatlan volt, de az ilyen történetek nem. Íme egy tipikus internetes poszt:
Párszor voltam orvosnál, mert tavaly szeptemberben egy kis elváltozás jelent meg a húgycsövem mellett. Kicsi és nem nagyon zavar, de tiszta folyadékot szivárogtat. A herezacskómon is száraz bőr/pirosság jelentkezett, ami időnként zavar. Az orvos azt mondta, hogy nincs miért aggódnom, és ez csak egy gomba.
Milyen gomba lenne ez pontosan?
A gyulladásos dermatózis megkülönböztetése a gombától vagy élesztőgombától trükkös lehet: A kaparék néha megbízhatatlan, a tenyésztés késik, és elszaporodnak a szennyeződések.
Egyetértek a “hoppá” pillanatokkal, amikor a bokákon vagy a nyakon terjedő, policiklusos elváltozások látványa megmutatta, hogy a helyi szteroid talán mégsem volt olyan jó ötlet. Amikor a papulosquamos kiütésekről van szó, csak két alapvető választási lehetőség van – gomba vagy nem gomba – és két kimenetel – jobb és nem jobb. Ez nem rakétatudomány.
Mégis évről évre jönnek az emberek, hogy megmutassák nekem a nummuláris ekcémát, amit az orvosaik – némelyikük még nálam is idősebb – Lamisil (terbinafin) vagy clotrimazol végtelen számú alkalmazásával kezelnek. Az ilyen esetek monotóniáját csak egy-egy szerencsétlen Candida- vagy tinea-beteg enyhíti, akit soha nem állítottak le a triamcinolon vagy a szteroid-gombaellenes kombinációról, ami nyilvánvalóan ront a helyzeten.
Manapság nagy a nyomás, hogy az orvosokat a bizonyítékokon alapuló, megbízható eredményeket hozó terápiák hatékony alkalmazása alapján értékeljék (és fizessék). Azt javaslom, hogy itt van egy jó kiindulópont: Képezzük ki az orvosokat még az iskolában, hogy akár nedves, akár száraz, ha gomba, kezeljük úgy, ha nem az, akkor ne.