Alai

Biztos, hogy a betegének infantilis hemangiómája van? Melyek a betegségre jellemző leletek?

A gyermekkori hemangióma (IH) a leggyakoribb daganat a gyermekkorban, becsült előfordulási gyakorisága 4-5%, kaukázusi csecsemőknél akár 10% is lehet. Többségüknél szükséges az előrelátó irányítás és a várakozó kezelés, de egy jelentős részüknél beavatkozásra van szükség a méret, a lokalizáció, a várható maradó deformitás, a létfontosságú funkciók (például a látás, a táplálkozás, a légzés vagy az ürítés/székelés) veszélyeztetése vagy a szindrómák, például a PHACE-szindróma részeként társuló rendellenességek miatt.

Típusos leletek:

• Rövid időn belül proliferáló érelváltozás, amely az élet első 2-4 hetében jelentkezik.

• A születéskor kialakuló nascence, korai gyors proliferáció 3-5 hónapig, lassabb késői proliferáció, egyeseknél akár 9-12 hónapig, plató, majd évekig tartó involúció.

• A morfológia lehet felszíni (élénkpiros/rózsaszín), mély (bőrszínűtől kékesig terjedő) vagy vegyes (mind felszíni, mind mély komponensekkel rendelkező, ami a leggyakoribb).

• Az eloszlás alapján is felosztható a) fokális – egyetlen pontból kiinduló, b) szegmentális – egy látszólagos fejlődési egységet elfoglaló, vagy c) határozatlan – “al”-szegmentálisnak vélt.

A csecsemőkori hemangióma növekedésének természetes előzményei

Mivel a közvetlen újszülöttkori időszakban gyakran nincsenek jelen vagy kialakulóban vannak (és néha összetévesztik őket születési traumával vagy zúzódással), a születés utáni kórházból való elbocsátáskor jellemzően nem ismerik fel őket.

A legtöbb IH mérete az élet első 2 hónapjában megduplázódik.

Az IH növekedésének nagy része az élet korai szakaszában következik be, így a legtöbb IH növekedésének 80%-a 3 hónapos korig, 80%-a pedig 5 hónapos korig befejezi a növekedést. A proliferatív fázis általában hosszabb a mély IH-ban (a felszínen rózsaszín/vörös plakk nélküliek) és a szegmentális IH-ban, és akár 9-12 hónapig is eltarthat, de ritkán ennél tovább.

A természetes involúció évek alatt következik be, a jelenlegi adatok szerint a legtöbb involúció 3 éves korig történik.5 és 4 éves kor között zajlik le, ami ellentétben áll a hagyományos dogmával, amely szerint évente 10%-os visszafejlődés következik be.

Melyek az IH fontos morfológiái?

A fokális IH a leggyakoribb, és úgy tűnik, hogy egyetlen pontból ered.

A szegmentális IH úgy tűnik, hogy egy fejlődési egységet foglal el, és reprodukálható mintákat követ az arcon. Előfordulnak a végtagokon, a gáton és a törzsön is.

Az arc szegmentális IH-ján lényegesen nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövődmények és igényelnek kezelést, mint fokális társaik. Leginkább a PHACE(S)-szindrómához társulhatnak (lásd alább).

Az 1. szegmentum az oldalsó homlokot, a fejbőrt és a szemet érinti. Az IH ezen a helyen nagyobb valószínűséggel okoz agyi és cerebrovaszkuláris anomáliákat.

A 2. szegmens a maxilláris arcot érinti. Úgy tűnik, hogy kevésbé valószínű, hogy társuló szövődményekkel jár.

A 3. szegmens az alsó arcot érinti, és néha “szakállas” eloszlásnak nevezik. Az S3-ban lévő IH esetében nagyobb a kockázata az olyan szívrendellenességeknek, mint az aorta coarctatio és a légúti IH.

A 4. szegmens a frontonasalis fejbőrt érinti, és egy keskeny sávban húzódik a homlok közepétől a felső ajakig. Agyi és cerebrovaszkuláris anomáliák is előfordulhatnak.

A szegmentális perineális IH szindrómákhoz társulhat (az alábbiakban vázolva).

A meghatározatlan IH nem könnyen sorolható be a fokális vagy szegmentális IH-k közé, de sok esetben “szubszegmentálisnak” tekinthető.”

Milyen szindrómák társulnak infantilis hemangiómához?

APHACE(S) szindróma egy jól leírt neurokután szindróma rövidítése, és a Posterior fossa malformation, Hemangioma, Arterial anomalies, Coarcation of the aorta, Eye abnormalities, Sternal clefting/supraumbilical raphe rövidítése. A PHACE(S) hemangiómái általában az arcon elhelyezkedő szegmentális IH-k, de a szindróma részeként törzsi és végtagi IH-kat is leírtak.

A PHACE(S) leggyakoribb és egyben legsúlyosabb lehetséges következményei az idegrendszeri szövődmények, amelyek az érintett csecsemők akár 50%-ánál is előfordulhatnak. A statikus agyi malformációk (például a hátsó fossa hátsó részén) és a cerebrovaszkuláris anomáliák mellett, beleértve az agyi erek hipopláziáját vagy agenezisét, progresszív szűkületek is előfordulhatnak. Ritkán artériás ischaemiás stroke-ról számoltak be. A diagnosztikus kritériumokat 2009-ben tették közzé.

A PHACE(S)-szerű szindrómákról ismert, hogy akkor fordulnak elő, amikor szegmentális IH fordul elő az alsótestben, elsősorban a lumbosacralis területen. Ennek a szindrómának a legszélesebb körben elfogadott elnevezése: LUMBAR – alsótest-hemangióma és egyéb bőrhibák, urogenitális anomáliák, fekélyek, myelopátia, csontdeformitások, anorectalis malformációk, artériás anomáliák és veseanomáliák.

Mely más betegség/állapot osztozik ezekből a tünetekből?

Az IH-t meg kell különböztetni más érrendellenességektől, beleértve a gyermekkorban jelentkező érdaganatokat és érrendellenességeket.

A gyermekkorban jelentkező érdaganatok

Kongenitális hemangiomák (NICH és RICH) -Az IH-nál lényegesen ritkább, legfontosabb megkülönböztető jegye, hogy a veleszületett hemangiomák, amelyeket “gyorsan involválódó kongenitális hemangiomákra (RICH)” és “nem involválódó kongenitális hemangiomákra (NICH)” osztanak, születéskor teljesen kialakultak és maximális méretűek. A RICH és a NICH közötti spektrumon egy köztes, PICH-nek (partially involuting congenital hemangioma) nevezett típusra is tettek javaslatot.

Kaposiform hemangioendothelioma – Jellemzően mélyebben fekvő és inkább kék vagy ibolyaszínű, és gyakran társulnak a Kasabach-Merritt-jelenség (KMP) néven ismert fogyasztási koagulopátiával. Figyelemre méltó, hogy a KMP NEM fordul elő IH-val.

Tufted angioma – A kaposiform hemangioendothelioma enyhébb változatának tartják, ezek általában makulaszerűbbek vagy plakkszerűek, bár többféle megjelenési formájuk van.

Pyogén granuloma – Ezek szerzettek, és jellemzően sokkal kisebbek, mint a legtöbb IH végső mérete. Ezek általában törékenyebbek és könnyen véreznek. Gyakran keletkeznek kisebb traumák helyén, és bármely életkorban előfordulhatnak, de kevésbé valószínű, hogy kora csecsemőkorban keletkeznek.

Gyermekkorban jelentkező érmalformációk

A vénás, nyirok- és arteriovénás malformációk születéskor nem feltétlenül láthatók, ami néha megnehezíti a korai megkülönböztetést, de az érmalformációk általában a gyermek növekedésével együtt nőnek, és lassan progrediálnak, bár néha előfordulhat a vénás malformációk látványos korai növekedése, ami megnehezíti az IH-tól való megkülönböztetést. A vénás és nyirokrendszeri malformációk a Doppler-képalkotáson “alacsony áramlásúak”, ami megkülönbözteti őket az IH-tól, amelyek “magas áramlásúak”. Az arteriovenózus malformációk szintén “nagy áramlásúak”, de jellemzően meleg tapintásúak, tapintható bizsergésük van, és nagyobb méretük esetén nagyobb hemodinamikai kompromisszumot okoznak.

Mi okozta a betegség kialakulását ebben az időben?

Az IH kialakulásának kockázati tényezői

alacsony születési súly: A legjelentősebb kockázati tényező az IH kialakulásában. Minden 500 g születési súlycsökkenés után 40%-kal nő az IH kialakulásának kockázata.

Prematuritás: Gyakran összefügg az alacsony születési súllyal, de fontos független kockázati tényező.

A női csecsemőknél 2-3-szor nagyobb a valószínűsége az IH kialakulásának. A női nem a leggyakoribb kockázati tényező (tekintettel arra, hogy a női nem sokkal gyakrabban fordul elő, mint az alacsony születési súly).

Kaukázusi, nem hispániai háttér.

Többszörös terhesség.

Az előrehaladott anyai életkor, a placenta previa és a preeklampszia a szülés előtti rizikófaktorok.

A khorionos villus mintavételt és az amniocentézist rizikófaktorokként javasolták, de az esetek többségében nem járulnak hozzá. Az USA-n kívüli tanulmányok az alacsonyabb anyai képzettséget és a terhesség alatti kézi munkát az IH kialakulásának kockázati tényezőjeként hozták összefüggésbe.

Az IH-s betegek kb. 15%-ánál a családban előfordult érrendszeri “elváltozás”, de jelenleg sporadikusnak tartják, és az IH genetikája nem jól ismert.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérni a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

A laboratóriumi vizsgálatok általában nem szükségesek az IH diagnosztizálásához, mivel a diagnózist a kórtörténet (a korai csecsemőkorban történő megjelenés és a jellegzetes gyors növekedés) és a fizikális vizsgálat kombinációja alapján kell felállítani.

Ha patológiai vizsgálatra mintát vesznek, ami szintén ritkán szükséges a diagnózishoz, speciális immunhisztokémiai festésekkel meg lehet különböztetni az IH-t más érrendszeri anomáliáktól; a legspecifikusabb marker a GLUT-1, amely az IH növekedésének minden szakaszában jelen van, és nem festhet meg más érrendszeri daganatokat vagy malformációkat. Az IH a placenta markereket, például a Lewis Y antigént és a merozint is megfesti.

Segítséget jelentenek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyek?

Ritkán az ultrahang jó megkülönböztető eszköz az elváltozáson keresztüli véráramlás meghatározására. A változó echogenitású, nagy áramlású, nagy érsűrűségű, alacsony ellenállású és kevés vagy egyáltalán nem AV-söntést mutató ultrahangvizsgálat alátámasztja az IH diagnózisát.

A mágneses rezonanciás képalkotáson (MRI) az IH homogénen fokozódó lágyrésztömegként látható, amely T1 izointenzív, T2 hiperintenzív, benne és körülötte áramlási hézagokkal. Ha használják, az MRI/mágneses rezonancia angiográfiát általában azért végzik, hogy a mögöttes agyi vagy cerebrovaszkuláris anomáliákat keressék a PHACE-szindróma része. A PHACE-szindróma kivizsgálásának részeként echokardiográfiát kell végezni. A LUMBAR szindrómával kapcsolatos aggodalomra okot adó esetekben a lumboszakrális gerinc és a medence MRI/MRA vizsgálatát kell elvégezni.

Ha sikerül megerősíteni, hogy a betegnek IH-ja van, milyen kezelést kell kezdeményezni?

Az IH-k közötti nagyfokú heterogenitás a méret, elhelyezkedés, növekedési sebesség és a társuló tünetek vagy azok hiánya tekintetében némileg megnehezíti az egységes kezelési irányelvek kialakítását.

Az IH-k többségénél csak várakozással történő kezelésre és a szülők előre látó útmutatására van szükség. Mivel azonban a növekedés nagy része az élet korai szakaszában következik be, a szoros megfigyelés nagyon fontos, mivel a méret és a kapcsolódó tünetek (pl. asztigmatizmus) jelentős változásai hetek alatt bekövetkezhetnek.

A kezelés indikációi közé tartoznak azok az elváltozások, amelyek:

• Funkció vagy életveszélyesek (pl., látást, légutakat, táplálkozást, ürítést veszélyeztető, pangásos szívelégtelenséget okozó hepatikus IH, PHACE-szindrómás betegek)

• Fekélyes

• Fájdalmas (fekélyesedéssel járó)

• Elcsúfító – a maradandó deformitás szempontjából nagy kockázatú területek közé tartozik az orr és az ajak. Az arcon található minden nagyobb méretű IH-t erősen fontolóra kell venni a lehetséges kezelés szempontjából, tekintettel arra, hogy az IH-k akár 50%-a hegszövetet hagy maga után, mint például rostos-zsíros maradványt, atrófiát és telangiectasiát, és ezért potenciálisan későbbi műtétre lehet szükség az involúció során vagy azt követően. A korai beavatkozás elkerülheti a későbbi műtét szükségességét. Fontos megjegyezni, hogy az orális és lokális béta-blokkolókkal történő terápia megjelenése óta a gyógyszeres kezelés megkezdésének leggyakoribb indikációja az elcsúfodás kockázata, nem pedig a funkcionális károsodás.

• A szegmentális hemangiomák esetében lényegesen nagyobb a társuló szövődmények és a kezelés szükségességének kockázata.

A hosszú távú kezelés magában foglalhatja a rekonstrukciós plasztikai sebészetet. A proliferatív fázisban ritkán indokolt a műtét, kivéve az életveszélyes IH vagy a gyógyszeres kezelésre visszahúzódó súlyos fekélyesedéses eseteket.

A gyógyszeres kezelés: Propranolol

Dózis: 2-3 mg/kg/nap, 2 vagy 3 osztott adagban adva.

Előnyei: jó biztonsági profil, kevesebb mellékhatás az orális kortikoszteroidokhoz képest, jó tolerálhatóság, gyors hatáskezdet (jellemzően 48 órán belül, lágyulás és ibolyás színváltozás formájában jelentkezik), magas válaszadási arány (néhány nagyobb sorozatban akár 100%), hasznos a proliferatív és involúciós fázisban.

Hátrány: lehetséges mellékhatások: hipoglikémia, hipotenzió, bradycardia, bronchospasmus azoknál, akiknek a béta-2-receptor-blokád miatt alapbetegségük van. A napi háromszoros adagolás akadályozhatja a compliance-t. Egyéb bejelentett mellékhatások: hasmenés, székrekedés, fogszuvasodás, hűvös végtagok, rémálmok/alvászavarok.

Atenololt és nadololt is alkalmaztak szájon át hasonló hatékonysággal és mellékhatásprofilokkal.

A gyógyszer: Timolol

Adagolás: 0,5%-os gélképző oldat vagy oldat, amelyet leggyakrabban naponta kétszer (néha naponta háromszor) 1 csepp adagban használnak az IH felületére.

Előny: hasznos a kozmetikailag érzékeny helyeken, például az arcon lévő kis IH-k esetében, vagy korai beavatkozásra az élet első néhány hetében, amíg a szakorvosi értékelésre várnak az érintett esetekben; hasznos kiegészítő kezelésként a gyógyuló fekélyes IH-k esetében.

Hátrány: hatástalan a jelentős tömegű és térfogatú IH-nál; kisgyermekeknél nagy mennyiségben történő alkalmazás esetén a szisztémás felszívódással kapcsolatos aggodalom, bár a rendelkezésre álló bizonyítékok és tapasztalatok nem utalnak a hipotenzió, bradycardia, hipoglikémia vagy hörgőgörcs kockázatára, mint a szisztémás terápia esetében. A hatás kezdete lassú; jellemzően 8 hétig tartó kezelés szükséges a jelentős javulás észleléséhez.

A gyógyszer: Prednizolon

Adag: 2-3 mg/kg/nap, jellemzően egyszeri reggeli adagban vagy BID-ben adva.

Előnye: több mint 40 éve biztonságosan alkalmazzák az IH kezelésében, megbízható válasz, általában jól tolerálható. Bár a mellékhatások jól ismertek, a propranololhoz képest egyik sem potenciálisan életveszélyes.

Hátrányok: ingerlékenységet okoz a legtöbb kezelt csecsemőnél, egyéb lehetséges mellékhatások: alvási nehézségek, fokozott vagy csökkent étvágy, gyomorpanaszok, a magassággyarapodás csökkenése a szteroidok szedése alatt (bár a legtöbb csecsemő 24 hónapos korára “felzárkózó” növekedést mutat), Cushingoid arc, hiperglikémia, magas vérnyomás, fokozott fertőzési kockázat, szteroid miopátia (nagyon ritka), lehetséges káros hatások a csontnövekedésre (kevés adat áll rendelkezésre az IH miatt kezelt gyermekbetegeknél), aggodalom a védőoltásokra adott immunválasz erőteljes kialakulásának hiánya miatt; a csecsemők nem kaphatnak élő vakcinákat, amíg kortikoszteroidokat kapnak.

A második és harmadik vonalbeli szerek közé tartozik a vinkrisztin és az interferon-alfa. Ezekre ma már csak nagyon ritka esetekben van szükség, tekintettel a propranolol és a prednizolon jó hatékonyságára.

A fekélyes IH kezelésre szorul mind a fájdalomcsillapítás, mind a gyógyulás érdekében. A fekélyes IH ellátásának algoritmusa konzervatív sebkezeléssel kezdődik, olyan okkluzív kenőcsökkel, mint a cink-oxid paszta és a petrolátum. Az olyan sebkötszerek, mint a hidrokolloid vagy ezüsttel impregnált kötszerek hasznosak lehetnek. Gyakran alkalmaznak impulzusfesték-lézerterápiát. A becaplermin gélt néha off-label alkalmazzák, de meg kell jegyezni, hogy az FDA fekete dobozos figyelmeztetést ad rá. Szájon át szedhető propranolol és prednizolon is szükséges lehet a gyógyulás eléréséhez. A helyi timolol gélt képző oldat segítheti a fekély gyógyulását, de ügyelni kell a fekélyes bőrgáton keresztüli fokozott felszívódás ellenőrzésére.

Melyek az egyes kezelési lehetőségekhez társuló mellékhatások?

Vö. fentebb.

Melyek a csecsemőkori hemangióma lehetséges kimenetelei?

Az IH-s csecsemők prognózisa általában kiváló, de a társuló tünetektől függően változik. Körülbelül a fele visszafejlődik, és nem hagy említésre méltó maradványokat. Az esetek másik felében azonban a teljes involúció nem feltétlenül jelent teljes gyógyulást. Fennáll a fennmaradó rostos-zsíros hegszövet, perzisztáló telangiectasiák és bőrsorvadás kockázata. Egyes esetekben ez a növekedés és az életkor előrehaladtával kevésbé lesz észrevehető, de később szükség lehet műtétre és/vagy impulzusfesték-lézeres kezelésre.

A periocularis IH asztigmatizmust, amblyopiát és látótengely-záródást eredményezhet.

A subglotticus IH esetén légúti károsodás léphet fel. Az alsó arcot érintő szegmentális IH esetén nagyobb a légutak érintettségének kockázata (3. szegmens).

A hallójárat károsodása ritka, de előfordulhat.

A szív károsodása szintén ritka, de leggyakrabban a pangásos szívelégtelenséget eredményező hepatikus IH esetén vagy az aorta coarctatiójával összefüggésben, a PHACE(S)-szindróma részeként fordul elő.

Az orrhegyi IH nagyon gyakran tönkreteszi az orrhegy porcát, és rekonstrukciós sebészeti kihívást jelent.

A fekélyesedés az IH leggyakoribb szövődménye, és általában az élet első 4 hónapjában, a korai proliferatív fázisban fordul elő. A fekélyesedés azt jelenti, hogy az elváltozás legalább a dermiszig terjed, és ezért mindig heget hagy maga után. A fekélyesedés nagy kockázatának kitett területek közé tartozik az ajak, a nyak, a pelenka területe és a hónalj. A fekélyesedés oka nem teljesen ismert, de sok esetben a maceráció és a súrlódás helyeit érinti. A fekélyesedéssel járó fájdalom jelentős lehet, és azonnali terápiát igényel (lásd fentebb).

A PHACE(S) és LUMBAR szindrómáknak a hozzájuk kapcsolódó tünetekkel kapcsolatos lehetséges következményei vannak.

A propranolol kockázatai a lehetséges mellékhatásokhoz kapcsolódnak, és a nagyon fiatal csecsemők esetében a legaggasztóbbnak a hipoglikémia tűnik; azonban a gyógyszer használatában szerzett nagyobb tapasztalattal a hipoglikémia kockázata megnyugtatóan minimális a szülők/gondviselők megfelelő előzetes útmutatása mellett. Nagyon fontos, hogy a szülőket alaposan tájékoztassuk a rendszeres táplálás fontosságáról. Ha bármilyen okból a szájon át történő táplálékfelvétel egy időre csökken, a propranolol adagját módosítani kell e szövődmény elkerülése érdekében. A tünetmentes hypotensio és bradycardia meglehetősen gyakori; ennek jelentősége nem ismert, de valószínűleg minimális. Fontos a hörgőgörcsre hajlamosító alapbetegségek kórelőzményének beszerzése. Az alapszintű elektrokardiográfia ajánlott a szívblokk kizárására azoknál a csecsemőknél, akiknek személyes vagy családi anamnézisében ritmuszavar, veleszületett szívbetegség vagy anyai kötőszöveti betegség szerepel, a konszenzusos nyilatkozat irányelvei szerint. A propranolol előnyeit a fentiekben ismertettük.

Az orális kortikoszteroidok kockázatai jól ismertek, és azokat hosszasan át kell tekinteni a családdal. Fontos azonban hangsúlyozni, hogy az IH miatt kezelt csecsemők túlnyomó többsége nagyon jól tolerálta a nagy dózisú kortikoszteroidokat. A prednizolon előnyeit a fentiekben ismertettük.

Mi okozza ezt a betegséget és mennyire gyakori?

Az IH a csecsemők 4-5%-ánál fordul elő összességében, és a kaukázusi, nem spanyolajkú csecsemők akár 10%-ánál is. A koraszülöttek akár 30%-ánál is előfordul.

A legtöbb IH sporadikusan fordul elő, de ritkán beszámoltak autoszomális domináns öröklődésről.

Az ok ismeretlen, de ismertek olyan molekuláris markerek, amelyek különböznek a proliferatív és az involváló fázisban. A proliferáció során a vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF), az inzulinszerű növekedési faktor 2 (IGF-2), a bázikus fibroblaszt növekedési faktor és a IV-es típusú kollagenáz megnövekszik. Az involúció során a VEGF és az IGF-2 szintje csökken, de az alapvető fibroblaszt növekedési faktor szintje magas marad.

Hogyan okozzák ezek a kórokozók/gének/expozíciók a betegséget?

Az IH-val kapcsolatos anyai kockázati tényezők/expozíciók közé tartozik az előrehaladott anyai életkor, a preeklampszia és a placenta previa. A többszörös terhességből származó csecsemőknél nagyobb az IH kockázata. Az eddigi legnagyobb, több mint 1000 IH-s csecsemőt vizsgáló tanulmány szerint nem volt összefüggés a terhesség alatti vagy azt megelőző anyai betegséggel. A dohányzás, az alkohol, az illegális kábítószerek és a vényköteles gyógyszerek nem tűnnek gyakoribbnak az IH eseteiben.

Egy kínai tanulmány szerint azonban az anyák alacsonyabb iskolai végzettsége, a fizikai munkában való részvétel és a fogantatás körüli gyógyszerhasználat gyakrabban fordul elő az IH-s betegeknél.

Milyen szövődményekre számíthat a betegség vagy a betegség kezelése miatt?

Lásd fentebb.

Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. “A propranolol indítása és alkalmazása csecsemőkori hemangioma esetén: jelentés egy konszenzuskonferenciáról”. Pediatrics. vol. 131. 2013. pp. 128-40. (Konszenzusirányelvek a propranolol használatáról az IH esetében. Hasznos információk a kezelés előtti kivizsgálásról és az ajánlott monitorozásról és adagolásról, bár meg kell jegyezni, hogy elsősorban szakértői véleményen és nem 1. szintű bizonyítékon alapul.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. “Hemangioma Investigator Group. A csecsemőkori hemangiomák növekedési jellemzői: a kezeléssel kapcsolatos következmények”. Pediatrics. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Az IH korai növekedését részletező eddigi legnagyobb tanulmány. Fontos mind az előrejelző iránymutatás, mind a terápiás beavatkozási tervek kidolgozása szempontjából.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “Hemangioma Investigator Group”. J Pediatr. vol. 150. 2007. pp. 291-4. (Az eddigi legnagyobb tanulmány, amely fontos információkat részletez az IH kialakulásának kockázati tényezőiről.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. “A csecsemőkori hemangiomák prospektív vizsgálata: a szövődményeket és a kezelést előrejelző klinikai jellemzők”. Pediatrics. vol. 118. 2006. pp. 882-7. (Több mint 1000 csecsemő vizsgálatából kiderült, hogy az arcon való elhelyezkedés, a nagy méret és a szegmentális morfológia az IH fokozott szövődményeivel és a kezelés szükségességével összefüggő tényezők.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. “PHACE Syndrome Research Conference. Konszenzusnyilatkozat a PHACE-szindróma diagnosztikai kritériumairól”. Pediatrics. vol. 124. 2009. pp. 1447-56. (A dokumentum a PHACE-szindróma szigorúbb diagnosztikai kritériumait fogalmazta meg.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. “A csecsemőkori hemangiómák mintázata: új nyomok a hemangióma patogeneziséhez és az embrionális arcfejlődéshez”. Pediatrics. vol. 117. 2006. pp. 698-703. (Ez a cikk felvázolja a szegmentális IH koncepcióját, amely fontos koncepciónak bizonyult mind a rizikóstratifikáció, mind a kezelés szempontjából.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. “Propranolol for severe hemangiomas of infancy”. N Engl J Med. vol. 358. 2008. pp. 2649-51. (Ez az első publikáció tárgyalja a propranolol mint az IH kezelési lehetőségének szerencsés felfedezését.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. “A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas”. Pediatrics. vol. 128. 2011. pp. e259-66. (Ez az első publikáció egy randomizált, placebokontrollált klinikai vizsgálatról, amely a propranolol alkalmazását részletezi egy 40 csecsemőből álló csoportban.)

Greene, AK, Couto, RA. “Orális prednizolon csecsemőkori hemangioma kezelésére: hatékonyság és biztonságosság egy standardizált kezelési protokoll alkalmazásával”. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. pp. 743-52. (Ez a retrospektív tanulmány részletezi az orális kortikoszteroidok biztonságos, hatékony alkalmazását az IH kezelésében. A szerzők szerint a propranolol iránti lelkesedés ellenére a prednizolon marad a standard lehetőség, és biztonságosabbnak kell tekinteni.)

Folyamatos viták az etiológiával, diagnózissal, kezeléssel kapcsolatban

A propranolol versus prednizolon terápiás alkalmazásáról továbbra is vita van kis körökben. Az összehasonlító vizsgálatok hiánya megnehezíti a kezelési döntéseket. A propranololt jelenleg túlnyomórészt első vonalbeli terápiaként részesítik előnyben, tekintettel jobb tolerálhatóságára és biztonsági profiljára. Az IH okának jobb megértésére van szükség, valamint a béta-blokkoló terápia esetleges hosszú távú hatásainak jobb megértésére, tekintettel arra, hogy a propranolollal sokkal szabadabban kínálják a terápiát, mint korábban az orális kortikoszteroidokkal.