Alai

Áttekintés

CE kreditpontok: 1

Tanulmányi célok: A CE-jelöltek e cikk elolvasása után képesek lesznek:

1. Megbeszélhetik azokat a kutatásokat, amelyek szerint egyes egészségügyi szolgáltatók implicit előítéletekkel rendelkeznek különböző betegcsoportokkal szemben.
2. Megbeszélhetik, hogy az orvosok és a betegek bizonyos kombinációi hogyan vezetnek rosszabb interakciókhoz.
3. Leírhatják a beteg-orvos interakciók javítását célzó lehetséges beavatkozásokat.

A cikkért járó CE kredit megszerzésével kapcsolatos további információkért látogasson el a www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx oldalra.

Az 1970-es években először felvetett averzív rasszizmus elmélete a szociálpszichológia legszélesebb körben tanulmányozott elképzeléseit foglalja magában. Az elmélet kidolgozói, Samuel L. Gaertner, PhD, a Delaware-i Egyetemről és John F. Dovidio, PhD, a Yale Egyetemről szerint az emberek negatív, nem tudatos vagy automatikus érzéseket és meggyőződéseket táplálhatnak másokkal kapcsolatban, amelyek eltérhetnek a tudatos attitűdjeiktől, ez az implicit elfogultságként ismert jelenség. Ha egy személy explicit és implicit attitűdjei között ellentmondás van – például amikor az emberek azt mondják, hogy nem előítéletesek, de finom jeleket adnak, hogy igen -, akkor a fogadó fél szorongó és zavart lehet.

A laboratóriumi vizsgálatok már régóta tesztelik ezeket az elképzeléseket a foglalkoztatási döntésekkel, jogi döntésekkel és egyebekkel kapcsolatban.

2003-ban az elképzelések empirikus lökést kaptak az “Egyenlőtlen bánásmód” című, viselkedéskutatókból, orvosokból, közegészségügyi szakértőkből és más egészségügyi szakemberekből álló Institute of Medicine (IoM) testület által készített jelentésből. A jelentés arra a következtetésre jutott, hogy a faji és etnikai kisebbségek még akkor is rosszabb egészségügyi ellátásban részesülnek, mint a nem kisebbségek, ha az ellátáshoz való hozzáférés akadályait, például a biztosítást és a családi jövedelmet ellenőrzik, és hogy mind az explicit, mind az implicit előítéletek potenciális szerepet játszanak.

“A jelentés valóban sok ajtót nyitott meg az ellátásban tapasztalható előítéletek további kutatása előtt” – mondja Dovidio, aki az IoM bizottság tagja volt.

Pszichológusok és mások most az IoM eredményeire építve azt vizsgálják, hogy konkrét tényezők, köztük az orvosok lekezelő nyelvhasználata és a betegek diszkriminációval kapcsolatos korábbi tapasztalatai hogyan befolyásolják a betegek szolgáltatóról és ellátásról alkotott képét. A kutatások azt is vizsgálni kezdik, hogy az implicit előítéletesség hogyan befolyásolja az orvos-beteg kapcsolatok dinamikáját és az egyes betegségekben, például a rákban és a cukorbetegségben szenvedő betegek későbbi ellátását.

A téma kezelése nehéz lehet, mert a kutatók szerint az orvosi szakemberek ilyen vizsgálatokban való részvételének valós kihívásai miatt. Egy másik probléma az, hogy az implicit előítéletesség értékelésére használt fő mérőeszköz, az Implicit Asszociációs Teszt (IAT) az elmúlt években támadások kereszttüzébe került többek között a gyenge teszt-reteszt megbízhatóság és az az érv, hogy a magasabb IAT pontszámok nem feltétlenül jelzik előre az előítéletes viselkedést.

Míg ez a nézeteltérés még megoldásra vár, a kutatók más intézkedéseket és technikákat kezdenek használni az implicit előítéletesség értékelésére, valamint új módszereket alkalmaznak a betegek attitűdjeinek és eredményeinek nyomon követésére. És bár az IAT előrejelző ereje viszonylag kicsi lehet, összességében még a kis hatások is nagy következményekkel járhatnak a kisebbségi betegek számára (lásd Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Az implicit előítéletet nem véletlenül nevezik implicitnek – nem könnyű megragadni vagy kijavítani, mondja Michelle van Ryn, PhD, az Oregon Health & Science University (OHSU) adományozott professzora. Szerinte azonban érdemes mélyebbre merülni, mert mind személyes, mind egészségügyi szinten hatással van a betegek kezelésére.

“Az implicit előítéletesség számos nehezen mérhető úton keresztül egyenlőtlenségeket teremt, és ennek következtében az emberek hajlamosak alábecsülni a hatását” – mondja van Ryn. “Az ilyen jellegű kutatások elengedhetetlenek ahhoz, hogy valódi előrelépést érjünk el az egészségügyi ellátás egyenlősége felé.”

Hogyan érvényesül az előítéletesség

Az első pszichológusok egyike, aki az ellenérzéses rasszizmus és az implicit előítéletesség elméleteit valós orvosi környezetben alkalmazta, Louis A. Penner, PhD szociálpszichológus, a Wayne State University Karmanos Cancer Institute vezető kutatója. Dovidióval, Gaertnerrel és másokkal együtt megkérdezte a betegeket és az orvosokat egy orvosi rendelés előtt a rasszal kapcsolatos attitűdjeikről, és mérte az orvosok implicit elfogultságát. A kutatók videóra vették a betegeket és az orvosokat a rendelés alatt is, és megkérték őket, hogy utána töltsenek ki kérdőíveket.

A csapat azt találta, hogy a fekete bőrű betegek azokkal az orvosokkal szemben érezték a legnegatívabban magukat, akiknél alacsony volt az explicit előítélet, de magas az implicit előítélet, ami Penner szerint az implicit előítélet-elmélet érvényességét bizonyítja a valós orvosi interakciókban (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

A kutatók azt is vizsgálják, hogy a szolgáltatók hogyan mutathatják ki akaratlanul is ezt az előítéletet, többek között a nyelvi eszközökkel. A Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013) című folyóiratban megjelent tanulmányában Nao Hagiwara, PhD, a Virginia Commonwealth University munkatársa és munkatársai azt találták, hogy a magasabb implicit előítélet-pontszámmal rendelkező orvosok a rendelések során a beteg-orvos beszélgetési idő nagyobb részét sajátították ki, mint az alacsonyabb pontszámmal rendelkező orvosok. Ezek az eredmények összhangban vannak Lisa A. Cooper, MD, a Johns Hopkins University School of Medicine és munkatársai kutatásával, akik megállapították, hogy a magas implicit előítéletességű orvosok nagyobb valószínűséggel dominálták a fekete betegekkel folytatott beszélgetéseket, mint az alacsonyabb implicit előítéletességűek, és hogy a fekete betegek kevésbé bíztak bennük, kevésbé bíztak bennük, és rosszabbnak ítélték az ellátás minőségét (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

Az orvosok által használt egyes szavak is jelezhetik az implicit elfogultságot, állapította meg Hagiwara. Azt vizsgálta, hogy az orvosok hajlamosak-e olyan többes szám első személyű névmásokat használni, mint a “mi”, a “miénk” vagy a “minket”, amikor fekete betegekkel érintkeznek. A hatalmi dinamikával és a társadalmi dominanciával kapcsolatos szociálpszichológiai elméletek szerint a hatalommal rendelkező emberek ilyen szóhasználatot használnak, hogy fenntartsák az irányítást a kisebb hatalommal rendelkezők felett. Ezekkel az elméletekkel összhangban azt találta, hogy az implicit előítéletességben magasabb pontszámot elért orvosok többet beszéltek ilyen szavakat, mint az implicit előítéletességben alacsonyabb pontszámot elért kollégák, olyan kifejezéseket használva, mint például: “Bevesszük a gyógyszerünket, ugye?”. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Specifikus betegségek és populációk

Egy másik kutatási irányvonal az orvosok és a betegek attitűdjeit vizsgálja a specifikus betegségekben szenvedő betegek körében. Ez a munka több fényt derít arra, hogy a betegek milyen szerepet játszhatnak a rossz kommunikációban és a kapcsolat kimenetelében, és végül azt kívánja megmutatni, hogy a rossz kommunikáció befolyásolja-e az egészségügyi kimeneteleket.

A fekete bőrű rákbetegeket és orvosaikat vizsgáló Penner, Dovidio és munkatársai azt találták, hogy összességében az implicit előítéletességben magas előítéletességű szolgáltatók kevésbé támogatták a betegeiket, és kevesebb időt töltöttek velük, mint az implicit előítéletességben alacsony előítéletességű szolgáltatók. A fekete betegek pedig átvették ezeket az attitűdöket: A magas implicit előítéletességű orvosokat kevésbé tekintették betegközpontúnak, mint az alacsony előítéletességű orvosokat. A betegek emellett nehezebben emlékeztek arra, amit az orvosuk mondott nekik, kevésbé bíztak a kezelési terveikben, és úgy gondolták, hogy nehezebb lesz követni az ajánlott kezeléseket (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

Egy másik tanulmányban Penner és munkatársai konkrétabban vizsgálták, hogy a múltbeli diszkrimináció hogyan befolyásolhatja a fekete rákos betegek észlelését az ellátásról és az arra adott reakcióikat. Azok a betegek, akik magas arányú múltbeli diszkriminációról és általános gyanakvásról számoltak be az egészségügyi ellátásukkal kapcsolatban, többet beszéltek az ülések során, kevesebb pozitív érzelmet mutattak, és negatívabban értékelték orvosaikat, mint azok, akik kevesebb múltbeli diszkriminációról és alacsonyabb gyanakvásról számoltak be (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

“Egyenként és együttesen mind a nem fekete orvosok, mind fekete betegeik faji alapú attitűdjei negatívan befolyásolják azt, ami az orvosi interakciók során történik, és az azt követő eredményeket” – mondja Penner.”

Hagiwara eközben egy négyéves tanulmány részeként a National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases által finanszírozott, fekete, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekre összpontosít (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ő és kollégái felmérik az orvosok kommunikációs viselkedésének szerepét, mivel az összefügg a betegek bizalmával és a szolgáltatójukkal való elégedettségével, majd megvizsgálják, hogy ezek az interakciók hogyan kapcsolódnak az egészségügyi eredményekhez.

A beteg-orvos interakciókról készült felmérések és videofelvételek használata mellett a csapat megpróbálja a korábbi tanulmányoknál mélyebben megérteni a betegek reakcióit. Ezt először úgy fogják megtenni, hogy a betegek megszakítás nélkül nézik a videókat, miközben a csapat összegyűjti a fiziológiai reakcióikat, beleértve a szívritmust, a bőr vezetőképességét és a tekintetüket. Ezután a betegek másodszor is megnézik majd a videót, megállítják a videókat, amikor pozitív vagy negatív reakciót mutatnak rájuk, és elmagyarázzák, hogy miért. A csapat megállítja a videókat azokon a helyeken is, ahol a betegek fiziológiai reakcióit rögzítették, és további kérdéseket tesz fel a betegeknek az esetleges nem tudatos reakciók megállapítása érdekében. Hat hónappal később a csapat megvizsgálja, hogy ezek az eredmények hogyan befolyásolják az egészségügyi viselkedést és a kimeneteleket a betegek laborértékeinek, a cukorbetegség szövődményeinek és az önbevallás szerinti kezeléshez való ragaszkodásnak a vizsgálatával – ez az első olyan tanulmány, amely közvetlenül értékeli ezeket az egészségügyi kimeneteleket.

Az egyetlen betegségre való intenzív összpontosítás “segít megérteni az implicit elfogultság szerepét a klinikai eredményekben” – mondja Hagiwara.

Az orvostanhallgatók és mások

Míg a legtöbb implicit előítéletességgel kapcsolatos tanulmányt az egészségügyi ellátásban fekete betegekkel és nem fekete szolgáltatókkal végezték, más kutatók más etnikai csoportokkal, elhízott emberekkel, szexuális és nemi kisebbségekkel, mentális és kábítószer-használati zavarokkal küzdő emberekkel, idősebb felnőttekkel és különböző egészségi állapotú emberekkel kapcsolatban vizsgálják az implicit előítéletességet.

Az orvosi egyetem az egyik színtér, ahol ez a munka folyik. Az OHSU-s van Ryn, aki a Diversity Science nevű transzlációs kutatócég alapítója és vezetője Portlandben, Oregonban, az orvostanhallgatók és rezidensek hosszú távú vizsgálatának vezetője, amely azt vizsgálja, hogy az orvosi iskola és a rezidensképzés környezete befolyásolhatja-e és hogyan befolyásolhatja a jövő orvosainak faji és egyéb előítéleteit. Az elmúlt nyolc évben ő, Dovidio és munkatársai az ország 128 allopátiás orvosi egyeteméből 49-ben tanuló 4732 orvostanhallgatót kérdeztek meg, akik 2010-ben kezdték meg tanulmányaikat.

A több forrásból, többek között a National Institutes of Health által finanszírozott tanulmányban rendszeresen megkérdezik a hallgatókat a faji és más kisebbségekkel kapcsolatos implicit és explicit attitűdjeikről, valamint arról, hogy ezek a nézetek hogyan változhatnak az idő múlásával.

A csapat több, ezt az adatsort felhasználó tanulmányban azt találta, hogy a hallgatók beszámolói a szervezeti klímáról, a kisebbségi oktatókkal és betegekkel való kapcsolatról, valamint a kari szerepmodellezésről erősebben kapcsolódtak az implicit és explicit előítéletek változásához, mint a hivatalos tantervekkel vagy a hivatalos képzéssel kapcsolatos tapasztalataik (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Ezek közé tartoznak a Mayo Klinika egészségügyi szolgáltatásokkal foglalkozó kutatója, Sean Phelan, PhD által vezetett tanulmányok, amelyek az elhízott és LMBT-ként azonosított betegekre adott orvostanhallgatói reakciókat vizsgálják. A kezdeti orvostanhallgatói kohorszra vonatkozó prospektív vizsgálatokban hasonló eredményeket talált, mint a faji hovatartozással kapcsolatban: például, hogy az alacsonyabb implicit-bias pontszámmal rendelkező hallgatók nagyobb valószínűséggel kerültek gyakori kapcsolatba LMBT oktatókkal, rezidensekkel, hallgatókkal és betegekkel, és hogy a magasabb pontszámmal rendelkezők nagyobb valószínűséggel voltak kitéve olyan oktatókkal, akik diszkriminatív viselkedést tanúsítottak (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

A rassz szempontjából van Ryn csapata azt is megállapította, hogy azok a hallgatók, akik alacsonyabb implicit-bias pontszámokkal és sok pozitív tapasztalattal léptek be az orvosi egyetemre, és sok pozitív tapasztalatot szereztek különböző rasszú emberekkel, valószínűleg építettek ezekre a tapasztalatokra az orvosi egyetem alatt, mondja Dovidio.

“Ez olyan, mint egy hullámhatás” – mondja. “Pozitívabb faji attitűdökkel érkeznek az orvosi egyetemre, így az orvosi egyetem alatt kevesebb faji szorongást éreznek, és pozitívabb módon lépnek kapcsolatba a betegekkel. És ezek az érintkezési tapasztalatok az orvosi egyetemen olyan additív hatással bírnak, amely felülmúlja a korábbi érintkezési tapasztalataikat.”

Hogyan avatkozzunk be

Az implicit előítéletesség nem tudatos és érzelmi természetéből adódóan nem könnyű leküzdeni. Ennek eredményeképpen a beavatkozások megtervezése trükkös, mondja Dovidio. Ő, van Ryn és kollégáik például azt találták, hogy a formális sokszínűségi képzés az orvosi egyetemen kevéssé vagy egyáltalán nem befolyásolja a hallgatók implicit előítéletességének szintjét az idő múlásával. “Nem árt, de nem is tesz semmi jót” – mondja.”

Az ilyen eredmények arra utalnak, hogy a pszichológiai problémák kezelésére pszichológiai módszereket kell alkalmazni – teszi hozzá Penner. “A beavatkozások célja nem az lehet, hogy szembesítsük az orvosokat az implicit előítéleteikkel, és rávegyük őket, hogy változtassanak rajtuk” – mondja – “hanem inkább az, hogy ez kevésbé legyen fontos az interakcióikban.”

Az ígéretes stratégiák közé tartoznak azok, amelyek célja, hogy az orvosok a beteget egyénként, és ne egy csoport sztereotipizált tagjaként lássák, hogy a betegek jobban részt vegyenek a kezelésükben, és hogy elősegítsék, hogy a betegek úgy érezzék, “egy csapatban vannak” az orvosukkal (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Az Arizona Egyetem pszichológiaprofesszora, Jeff Stone, PhD kutató ezek közül az ötletek közül néhányat az orvostanhallgatók számára kifejlesztett workshopokon használ. “Számukra ez arról szól, hogyan fejleszthetik orvosi vagy ápolói képességeiket” – mondja. “Nem csak megismertetjük velük ezeket az ötleteket, és nem hagyjuk annyiban – gyakorolják is őket.”

A műhely például a betegek egyénre szabásának stratégiáját használja arra, hogy az orvostanhallgatókat arra ösztönözze, hogy megkérdőjelezzék a betegek etnikai csoportjával kapcsolatos sztereotípiákat, például azt, hogy a spanyolajkúak nem tartják be az orvosi tanácsokat. Ehelyett az orvostanhallgatónak azt mondhatják, hogy minden betegnek tegyen fel konkrét kérdéseket az adherenciával kapcsolatban, például, hogy befejezték-e az összes gyógyszerüket, vagy kértek-e időpontot beutalóra. Stone most fejezett be egy ehhez a munkához kapcsolódó tanulmányt, és most azt vizsgálja, hogy az implicit előítéletességben bekövetkezett változások megfelelnek-e a betegek jobb kezelésének a klinikán.

Egy másik ígéretes beavatkozás, az előítéletes szokástörő beavatkozás, Patricia G. Devine, PhD és William T.L. Cox, PhD, a Wisconsin-Madison Egyetem munkatársai által kidolgozott elméleten alapul. A beavatkozás, amely abból indul ki, hogy az előítélet – legyen az implicit vagy explicit – olyan szokás, amely motivációval, tudatossággal és erőfeszítéssel leküzdhető, tapasztalati, oktatási és képzési elemeket tartalmaz. Patrick S. Forscher, PhD, az Arkansasi Egyetem munkatársainak tanulmánya szerint a kontrollcsoporttal összehasonlítva a beavatkozásban részt vevő személyek 14 nap elteltével nagyobb valószínűséggel éreztek aggodalmat az előítéletek célpontjai iránt, és nagyobb valószínűséggel jelölték meg az előítéleteket helytelennek, bár ez a tudatosság később csökkent. Az eredeti résztvevők egy almintájában azonban két évvel később a beavatkozásban részesülők a kontrollcsoporthoz képest nagyobb valószínűséggel tiltakoztak egy faji sztereotípiákat támogató online esszé ellen, állapította meg a csoport (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Mi következik?

Az implicit előítéletességet az egészségügyben tanulmányozó pszichológusok elismerik, hogy még sok mindent kell tanulni. Ez magában foglalja annak felfedezését, hogy a beteg-orvos interakciók hogyan vezethetnek rosszabb egészségügyi eredményekhez a későbbiekben, és a fekete betegeken és a nem fekete orvosokon kívül más populációkon is végeznek kutatásokat. Egy diszkrétebb szinten ez magában foglalja annak jobb megértését, hogy az olyan szituációs tényezők, mint a stressz és az időkorlátok hogyan aktiválhatják az előítéleteket és befolyásolhatják a kezelési döntéseket.

A kutatók azt is elismerik, hogy az egyéni beavatkozások csak az egyik módja a szolgáltatók implicit előítéletének csökkentésének. Ugyanilyen fontosak a rendszerszintű beavatkozások, ami van Ryn cégének, a Diversity Science-nek a küldetése. A vállalat segít a szervezeteknek abban, hogy az implicit előítéletességgel kapcsolatos legjobb eredményeket és beavatkozásokat alkalmazzák a befogadó kultúra megteremtése érdekében. Ennek módjai közé tartozik a klímafelmérések elvégzése bizonyítékokon alapuló eszközök és kérdőívek segítségével, a vezetők visszajelzése az adatokról, valamint folyamatos képzés biztosítása minden alkalmazott számára, beleértve az esetek bemutatását és felfrissítését.

Az is fontos, hogy ezt a munkát más szakterületekkel együtt végezzük, és felismerjük, hogy az olyan környezeti tényezők, mint a közlekedéshez való hozzáférés és a mérgező környezet közelsége jelentős szerepet játszhatnak az egészségügyi egyenlőtlenségekben, mondja Dovidio.

“Ha összerakjuk az orvosok implicit előítéleteit, a földrajzi helyzetet, a betegek hozzáállását, a beteg-orvos interakciót, valamint a szervezeti, történelmi és strukturális tényezőket” – mondja – “holisztikus képet kapunk arról, hogy mi okozhat egészségügyi egyenlőtlenségeket, és milyen konkrét utak vezetnek ezek orvoslására”. Hozzáteszi: “annak megértése, hogy ezek a folyamatok hogyan járulnak hozzá együttesen az egészségügyi ellátásban mutatkozó egyenlőtlenségekhez, szükséges egy ilyen tartós és összetett probléma kezeléséhez, amelynek életre-halálra szóló következményei vannak”.