Abstract
A jelen esetismertetés célja egy 17 éves és 9 hónapos, III. osztályú malokklúzióval, rossz arcesztétikával, valamint alsó állkapocs- és állprotrúzióval rendelkező 17 éves és 9 hónapos nőbeteg orthodontiai-sebészeti kezelésének leírása. Jelentős anteroposzterior és transzverzális diszkrepancia, konkáv profil és feszes ajakzáródás jellemezte. Intraorálisan 5 mm-es negatív túlnyúlás és 5 mm-es túlharapás volt. A kezelés célja a malokklúzió és az arcesztétika korrigálása, valamint a megfelelő funkció helyreállítása volt. A műtéti eljárások közé tartozott egy Le Fort I. oszteotómia a felső állkapocs expanziója, előretolása, impaxiója és rotációja az okkluzális sík ferdeségének korrekciója érdekében. A maxilla elülső részén 2 mm impaxió és 5 mm extrúzió volt a hátsó régióban. Kétoldali sagittalis osztott oszteotómiát végeztek, hogy lehetővé tegyék az alsó állkapocs óramutató járásával ellentétes irányú rotációját és az áll elülső vetületét, kísérve a maxilláris okklúziós síkot. Merev belső rögzítést alkalmaztunk, intermaxilláris rögzítés nélkül. Arra a következtetésre jutottak, hogy ezek az eljárások nagyon hatékonyak voltak a kellemes arcesztétikai eredmény elérésében, és 7 évvel a kezelést követően stabilitást mutattak.
1. Bevezetés
Felnőtteknél az okkluzális diszkrepanciák, valamint a közepes és súlyos fog- és arcdeformitások általában fogszabályozással és ortognatikus sebészettel kombinált kezelést igényelnek az optimális, stabil, funkcionális és esztétikai eredmények elérése érdekében. A fogszabályozás és az ortognatikus sebészet alapvető célkitűzései a páciens panaszainak kielégítése, az optimális funkcionális eredmények elérése és a jó esztétikai eredmények elősegítése. Ennek elérése érdekében a fogszabályozónak és a sebésznek képesnek kell lennie a fogászati és csontrendszeri deformitások helyes diagnosztizálására és a páciens számára megfelelő kezelési terv kidolgozására. A III. osztályú malokklúziót nehéz megérteni. A III. osztályú malokklúzió etiológiai jellemzőinek azonosítására végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a deformitás nem korlátozódik az állkapcsokra, hanem a teljes koponya-arc komplexumot érinti. A legtöbb III. osztályú malokklúzióban szenvedő személynél a csontvázi és dentoalveoláris komponensek kombinációja figyelhető meg . A rendellenességhez hozzájáruló tényezők összetettek.
A III. osztályú csontvázas esetekben nehéz lehet csak ortodontiai kezeléssel kiváló okklúziós eredményt elérni és a kezelés utáni stabil okklúziót fenntartani . A III. osztályú szkeletális malokklúzió három fő kezelési lehetőség van: a növekedés módosítása, a dentoalveoláris kompenzáció és az ortognatikus sebészet. A növekedési módosítást a pubertáskori növekedési roham előtt kell elkezdeni; utána már csak két lehetőség van . Így a III. osztályú szkeletális malokklúzió kezelése felnőttkorban ortognatikus sebészeti beavatkozást igényel a hagyományos fogszabályozással kombinálva, amelynek célja az önbecsülés javítása, a normális záródás elérése és az arc esztétikájának javítása . Proffit és munkatársai megállapították, hogy valószínűleg inkább a pszichológiai, mint a morfológiai jellemzők a fő oka annak, hogy az egyén a műtét mellett döntött-e vagy sem. Bell és munkatársai arra is rámutattak, hogy a műtéti döntés elsősorban a betegek önértékelésével függött össze.
A III. osztályú malocclusio sebészeti kezelése a legtöbb esetben mandibuláris retrúzió, maxilláris protrúzió vagy a kettő kombinációja . A mandibula óramutató járásával megegyező eredményt hozhat a mandibuláris retrúzióval, ha az alsó elülső arc magasságának növelése megengedett. Ezért e cikk célja, hogy bemutasson egy III. osztályú csontvázas malokklúziós esetet, amelyet műtétileg kezeltek. Bár a probléma látszólag egy protrudált mandibula volt, az ortognatikus műtét során az alsó állkapocs okkluzális síkjának az óramutató járásával ellentétes irányú elforgatása történt a pogonion előretolásával, a felső állkapocs szegmentálása előretolással és expanzióval, valamint az áll sebészi protrúziója. Ezen eljárások előnyeit és hátrányait tárgyaljuk.
2. Az eset bemutatása
Egy 17 éves és 9 hónapos nő, aki 12 éves korában menarche volt, fogszabályozásra érkezett a magánfogszabályozó rendelőbe, fő panasza az állkapocs- és állprotrúzióval járó rossz arcesztétika volt. Klinikailag a páciens nem mutatott elfogadható arcegyensúlyt; a lágyrészprofil homorú volt, feszes ajakzáródással. Az intraorális és fogászati gipszvizsgálatok súlyos III. osztályú moláris és szemfog viszonyokat mutattak (jobb oldalon a molárisok 3/4-es csúcsú III. osztályúak, bal oldalon pedig teljes csúcsú III. osztályúak). A kezelés kezdetén térelemzést végeztek a tér felmérésére, azonban nem találtak eltérést. Szűkületelemzést is végeztek, és 1 mm-es negatív diszkrepancia-modellt találtak. A felső állcsont íve szűkült volt, elülső és hátsó keresztharapással, az alsó állcsont íve enyhe elülső szorulást mutatott, és 5 mm negatív overjet és 3 mm túlharapás volt. A maxilláris és mandibuláris középvonal egybeesett az arc középvonalával. A mandibuláris harmadik moláris és a maxilláris jobb oldali második premoláris impaktált (1., 2., 3. és 11. ábra és 1. táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Kezelési célok
A kezelés elsődleges céljai a III. osztályú szemfogkapcsolat, a túlnyúlás és a túlharapás korrigálása, és különösen az arc esztétikájának javítása voltak. A kiegészítő kezelési célok a jó funkcionális és stabil okklúzió kialakítása, valamint a mosoly jellemzőinek és a fogazati esztétikának a javítása voltak.
4. Kezelési alternatívák
A kezelési lehetőségek egyike a becsapódott jobb felső második premoláris és a mandibuláris harmadik molárisok extrakciójából állt, amelyet sebészi segítséggel végzett gyors felső állkapocstágítás követett a szűkült felső állkapocsív javítása és a mandibuláris első premolárisok extrakciója érdekében. A mini-implantátumok alkalmazása mandibuláris rögzítésként segítene a túlnyúlás csökkentésében és korrigálná az enyhe mandibuláris elülső zsúfoltságot, ami I. és III. osztályú moláris viszonyokat eredményezne a jobb és bal oldalon, illetve I. osztályú szemfog viszonyokat.
A másik kezelési alternatíva a becsapódott jobb felső második premoláris és a mandibuláris harmadik molárisok eltávolítása, majd sebészileg segített gyors maxilláris expanzió a szűk maxilláris ív és az alsó állkapocs visszahúzódásának javítása érdekében.
A harmadik lehetőség a becsapódott jobb oldali második maxilláris premoláris és a mandibuláris harmadik molárisok extrakciója, majd sebészileg asszisztált szegmentált maxilláris expanzió, amelyhez előretolás és impaxió, valamint a mandibula óramutató járásával ellentétes irányú rotációja társult pogonion-előretolással és sebészi állprotrúzióval.
A kezelési lehetőségeket ismertették a beteggel és megvitatták. Mivel a páciensnek nagyon fontos volt az arca esztétikájának javítása, és a maxilla retrudáltnak tűnt, a harmadik lehetőséget választották, mivel azt egyetlen sebészeti beavatkozással végezték volna el.
5. A kezelés előrehaladása
A preoperatív ortodontiai előkészítést előre beállított 0,022 × 0,030 hüvelykes rögzített készülékekkel végeztük. A jobb oldali második maxilláris premoláris és az alsó állkapocs harmadik molárisának kihúzása után kiegyenlítést és igazítást végeztünk fokozatosan növekvő vastagságú nitinol és rozsdamentes acél ívhuzalokkal. A szintezést és igazítást követően 0,021 × 0,025 hüvelykes rozsdamentes acélból készült, négyszögletes, 0,021 × 0,025 hüvelykes ívhuzalokat helyeztek el a maxilláris és mandibuláris íven a műtét előkészítéseként. Ezután Kobayashi horgokat erősítettünk mindkét íven az összes konzolhoz, hogy a műtét után 1/4 hüvelykes intermaxilláris gumiköteleket helyezhessünk fel (4. ábra). A preoperatív fogszabályozási szakasz 11 hónapig tartott.
A műtéti eljárások közé tartozott a Le Fort I. oszteotómia a felső állkapocs expanziója, előretolása, impaxiója és rotációja az okkluzális sík ferdeségének korrigálása érdekében. A maxilla elülső részén 2 mm impaxió és 5 mm extrúzió volt a hátsó régióban. Kétoldali szagittális osztott oszteotómiát végeztek az óramutató járásával ellentétes irányú rotáció lehetővé tétele érdekében, a maxilláris okklúziós sík kíséretében. Az alsó állkapocs szifízisének horizontális oszteotómiáját végezték el. Ezt a genioplasztikát azért végezték el, mert a tervezett egyéb arcosteotómiák hatással voltak az áll prominenciájára. Merev belső rögzítést alkalmaztunk 2 mm-es rendszerű titánlemezekkel és -csavarokkal, intermaxilláris rögzítés nélkül (5. ábra).
A posztoperatív időszakban szenzoros és objektív vizsgálatokat végeztek a várható érzékenységveszteségek nyomon követésére. Bianchini, 1995, megállapítja, hogy az érzéskárosodás ortognatikus műtét során részben (paresztézia vagy hipoesztézia) vagy teljesen (anesztézia) jelentkezhet, amit mikrokárosodás vagy idegkompresszió okoz. Ezek az említett elváltozások spontán helyreállhatnak; ha azonban az alveolaris inferior idegben teljes elváltozás következik be, akkor végleges anesztézia állapítható meg. Ez az érzékenységi deficit előfordulhat a mentális régióban, az alsó állkapocs dentoalveoláris régiójában és az alsó ajakban, amikor mandibuláris osteotómiát hajtanak végre . Az érzékszervi vizsgálatokat különböző kaliberű szintetikus kefékkel végeztük, míg a termikus vizsgálatokat az alsó ajak régiójában kétoldalt különböző vastagságú tűkkel értékeltük. A műtétet követő negyedik hónapban megfigyelték a normális érzések visszatérését. Figyelembe véve a beteg beszámolóját az érzések javulásáról, nem volt szükség különleges kezelésre. Hét év elteltével a neuroszenzitivitás normális volt, a szájnyitás 40 mm volt, és az állkapocsfunkciók teljesen normálisak voltak.
Az ortognatikus műtétet követően ortodontiai befejezést végeztek a fogak jobb egymásba illesztése érdekében. A beteget arra utasították, hogy 45 napon keresztül napi 20 órán keresztül viseljen függőleges intermaxilláris gumikötést, majd fokozatosan csökkentették a viselési időt. A készülék eltávolítása után okkluzális kiegyenlítést végeztek az interokkluzális kontaktusok finomítása érdekében. Egy maxilláris Hawley-retainert és egy fixen rögzített, szemfogtól szemfogig tartó mandibuláris retainert helyeztek el. A teljes kezelési idő 20 hónap volt (8. ábra).
A kezelés utáni arcképek az arcprofil javulását mutatják. A páciens elégedett volt fogaival, profiljával és mosolyvonalával. A végleges okklúzió mindkét oldalon I. osztályú szemfogkapcsolatot, valamint normális túlnyúlást és túlharapást mutat (6., 7. és 11. ábra).
A maxilláris metszőfogak labialisan tipped és enyhén protrudáltak, a mandibuláris metszőfogak lingualisan tipped és retrudáltak, és csökkent az arc domborúsága (1. táblázat). A gyökérrezorpció minimális volt (10. ábra). Az intercaninus régióban (49 mm-ről 53 mm-re) és az intermoláris régióban (63 mm-ről 68 mm-re) 4 mm-es transzverzális növekedést figyeltek meg. A cefalometriai felvételek szuperpozíciója a maxilláris előrehaladást és a mandibula óramutató járásával ellentétes irányú rotációját mutatja, ami az állat elölre vetíti (11. ábra).
A kezelés után 7 évvel az eset stabil maradt (10. és 11. ábra és 1. táblázat); a maxilláris és mandibuláris metszőfogak pozitív bukkolingvális dőlése enyhén nőtt. A lágy profil és a pogonion 7 évvel a kezelés után enyhe előrehaladást mutatott, valószínűleg a páciens mandibulájának késői növekedése miatt. Csak egy kis diasztémát látunk a felső középső metszőfogak között, ami nem zavarta a pácienst, így nem történt semmilyen intézkedés (9. ábra).
6. Megbeszélés
A maxilláris szűkület korrekciója a sebészeti-ortodontiai kezelési terv fontos része. A szegmentális Le Fort I. oszteotómia hatékony eljárásnak tekinthető a transzverzális hiányok korrekciójára. Míg a sebészileg asszisztált gyors maxilláris expanziót (SARME) a kétlépéses megközelítés első lépéseként végzik, a szegmentális Le Fort I-et az oszteotómiával egyidejűleg végzik. Mivel a tágításhoz időre van szükség, és a SARME után posztoperatív gyógyulási időre van szükség, a teljes sebészi fogszabályozási kezelési idő meghosszabbodhat . A kezelés tervezése során a SARME és a szegmentális Le Fort I közötti döntéshez figyelembe kell venni néhány tényezőt: más maxilláris problémák jelenléte, a szélességhiány nagysága és a stabilitás.
A stabilitás tekintetében ismert, hogy a maxilláris expanzió az első posztoperatív év után a leginstabilabb mozgás az ortognatikus sebészetben . A gyors maxilláris expanzió sebészileg asszisztált (két műtéti idő) és a szegmentált maxilláris oszteotómia (egy műtéti idő) technikái közötti összehasonlítások azt találták, hogy nincsenek hosszú távú különbségek. A tanulmányok kissé nagyobb stabilitást mutatnak, ha a műtétet egyetlen beavatkozással végzik el .
A maxilláris Le Fort I. oszteotómiát kellett elvégezni, maxilláris szegmentációval, hogy a maxilla tágulása, előretolása és impaxiója lehetővé váljon, a maxilláris szűkület és a hátsó és elülső keresztharapások miatt. Ezt az eljárást azonban kerülni kell, ha nagymértékű maxilláris expanzióra van szükség, mert a palatális szövetvastagság nem teszi lehetővé a nagymértékű azonnali expanziót . A műtétet csak egy műtéti beavatkozásban végeztük el, mert ez csökkenti a teljes kezelési időt, és a tágulási mozgás jobban kontrollálható a merev belső rögzítésnek köszönhetően, ami növeli a műtéti eredmények stabilitását .
A felső állkapcsot az elülső régióban 2 mm-t ütköztettük, hogy korrigáljuk a metszőfogak nagyfokú kitettségét, mert a felső állkapocs előrehaladása és a sebészeti hozzáférés (gyógyító retrakció) növeli a felső állkapocs metszőfogainak kitettségét, a felső ajak testtartásának megváltozása révén. A maxilla hátsó régiójában szintén 5 mm-es extrúzió történt. Ezt a finom impaxiót azonban azért végezték el, mert a páciensnek megnövekedett a vertikális dimenziója, és ha nem végezték volna el, a páciens profilja még inkább vertikális lenne.
Az állkapocs sebészi reponálásával a prognatikus állkapocs korrekciója érdekében a dentofaciális deformitások sebészi korrekciójának technikája jól meghatározott tudománnyá és lenyűgöző művészetté fejlődött. A kétoldali sagittalis ramus osteotomia jelenleg a legnépszerűbb sebészeti eljárás az állkapcsot érintő dentofaciális deformitások korrekciójára. A kétoldali szagittális osztott oszteotómiát az állkapocs óramutató járásával ellentétes irányú forgása és az áll előretolása érdekében végezték, hogy javítsák a fogazati, csontvázi és lágyszöveti kapcsolatokat. Az áll előretolásával szinte bármilyen csontrendszeri rendellenesség javítható. A technikát elsősorban csak esztétikai okokból alkalmazzák. Ezenkívül alkalmazása független a páciensnek az arc ezen területének megjelenésével kapcsolatos gondozásától. Gyakran előfordul, hogy a sebésznek fel kell hívnia a páciens figyelmét a genioplasztika szükségességére, amikor más arcosteotómiákat terveznek, mivel ezek az osteotómiák hatással vannak az áll kiemelkedésére .
A tervezett arcosteotómiák hatása miatt az állkapocs az óramutató járásával ellentétes irányban elfordult, és az állat előre kellett tolni az arc magasságának korrigálása és az arc esztétikájának javítása érdekében.
A szakirodalom szerint a maxilláris előretoltatás a második olyan műtéti eljárás, amely a maxillofaciális sebészetben gyakrabban jár visszaeséssel, így az előforduló 2-4 mm-es visszaesés lehetősége legfeljebb 20%. A kombinált maxilláris és mandibuláris sebészeti eljárásokban elfogadható stabilitás érhető el, ha merev belső rögzítést alkalmaznak. Az esetek 40-50%-ában három műtéti eljárás hajlamos 2-4 mm-es visszaesésre: az állkapocs visszahelyezése, az alsó állkapocs reponálása és az állkapocs tágítása. A műtéti eljárások mozgásiránya, a rögzítés típusa és a műtéti technika befolyásolhatja az ortognatikus műtétek stabilitását . A stabilitás javult a stabil belső rögzítés alkalmazásával, amint ez felgyorsítja a csont helyreállítását, lehetővé teszi az azonnali mandibuláris funkciókat, elkerüli a maxillomandibuláris zárból eredő komplikációkat, és megkönnyíti a szájhigiéniát és a táplálkozást .
Egy másik tanulmány a Le Fort I osteotomia segítségével végzett maxilla superior reponálás stabilitását értékelte különböző időintervallumokban. Összesen 61 beteget vizsgáltak, és mindegyiküknél legalább 2 mm-es metszőfog- vagy moláris intrúzió volt. Megfigyelték, hogy a betegek körülbelül 20%-ánál 2 mm-es vagy annál nagyobb csontváz- vagy fogmozgás történt. A műtétet követő első 6 hét során a maxilla erős hajlamot mutatott a felfelé mozgásra a nem stabil betegeknél. A felső állkapocs hátsó és elülső régiói a betegek 90%-ánál, illetve 80%-ánál hajlamosak voltak a függőleges stabilitásra. Vízszintesen a maxilla az esetek 80%-ában stabil volt. A bekövetkezett változások az állkapocs sebészi előretolásakor a maxilla elülső régiójának hátrafelé történő elmozdulásával álltak összefüggésben. Az első hat hét után a felső állkapocs hátsó régiója függőlegesen minden betegnél stabil volt; 20%-uknál azonban a felső állkapocs elülső régiójának fejmérő pontjai lefelé mozdultak, a sebészeti beavatkozás során bekövetkezett mozgással ellentétes irányban. Nem találtunk bizonyítékot arra, hogy a metszőfogak műtét előtti ortodontikus mozgásának mértéke, a maxilla többszörös szegmentálása a műtét során, a mentoplasztika és a felfüggesztő drótok jelenléte vagy hiánya, valamint a műtéti beavatkozások száma a stabilitás kockázati tényezőit jelentenék. Nem találtak statisztikailag szignifikáns összefüggést a műtéti mozgás iránya és a műtét utáni mozgás iránya között . A stabilitás az ortognatikus sebészetben javult a stabil belső rögzítés alkalmazásával, mivel felgyorsítja a csont helyreállítását, lehetővé teszi a funkció azonnali helyreállítását és csökkenti a maxillomandibuláris zár komplikációit, kedvez a kezelés elfogadásának és megkönnyíti a szájhigiénés és táplálkozási beteg .
Közvetlenül az ortognatikus sebészet után vertikális intermaxilláris gumiszalagokat vezettek be a fogak jobb interdigitációjának elérése érdekében. A beteget arra utasították, hogy 45 napon keresztül napi 20 órán át viselje a gumiköteletet, majd fokozatosan csökkentse a viselési időt.
A kombinált sebészeti-ortodontiai kezelés ebben az esetben jelentős arc-, fogászati és funkcionális javulást eredményezett. Az elért fogászati kapcsolat jó volt. Arcban vertikális egyensúlyt és harmóniát értünk el, és ez talán a legfontosabb elért cél, mert ez volt a páciens legfőbb gondja.
Az ortognatikus műtétekből eredő csontrendszeri visszaesések a műtétet követő első hónapokban fordulnak elő . A legtöbb lágyszöveti elváltozás a műtét után egy évvel jelentkezik, de a változások akár 5 évvel a műtét után is előfordulhatnak . A bemutatott esetben 7 évvel a kezelés után nem volt csontrendszeri relapszus. A maxilláris ívben egy kis interincisoros diasztémát észleltek, de ez nem zavarta a pácienst, így nem történt intézkedés, mivel a páciens elvetette a retorziót vagy a diasztéma lezárására szolgáló esztétikai restaurációt.
Összefoglalva, a fiatal betegek fogazati deformitásainak kezelése, amelyek befejezték a craniofaciális növekedést, összetett, különösen, ha transzverzális és sagittális diszkrepancia áll fenn, ami ortodontiai és ortognatikai műtétet igényel a stabil, funkcionális és esztétikai eredmények elérése érdekében. A III. osztályú szkeletális malokklúzió kezelése nehéz, azonban az ezen elváltozás korrekciójára alkalmazott ortodontiai-sebészeti megközelítés széles körű elfogadottságot élvez a betegek körében. Ennek a malokklúziónak az ortodontiai álcázása a páciens arcának részletes felmérését igényli. Ha az esztétika sérül, a fogszabályozó kezelés önmagában nem elegendő. Ezekben az esetekben szükség van a fogszabályozás és az ortognatikus sebészet kombinálására a páciens panaszainak kielégítése és a jobb funkcionális és esztétikai eredmények elérése érdekében. Jelen esetben az óramutató járásával ellentétes irányú műtéti forgatás nagyon hatékony volt a kellemes arcesztétikai eredmény elérésében. Annak ellenére, hogy az első benyomás szerint az esetnek mandibuláris hátrahelyezésre volt szüksége, az óramutató járásával ellentétes irányú rotáció a pogonion szokatlan előrehaladását eredményezte, az állat anteriorra vetítve, a maxilláris okkluzális síkot kísérve. Ez a protokoll jó okkluzális és esztétikai eredményeket mutatott, 7 évvel a kezelést követően stabilitást mutatott.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét.