Discussion
A humán koriongonadotropin (hCG) egy glikoprotein hormon, amelynek ? és β alegysége nem-kovalens módon kapcsolódik egymáshoz. A hCG szabad béta alegysége abban különbözik más hipofízis gonadotropinoktól, hogy a COOH terminusnál egy 30 aminosavas farokdarabbal rendelkezik. A szabad béta alegységeket a vesében a makrofág enzimek lebontják a béta alegység magfragmentumává, amely elsősorban a vizeletmintákban mutatható ki. Ezt a hormont a fejlődő placenta termeli, és ikerterhességben a normál terhességhez képest széles szóráson belül a normálisnál szignifikánsan emelkedett.
Minden reproduktív korú nőnél, aki a sürgősségi osztályra vagy a nőgyógyászati vizsgálóegységre érkezik, vizeletből minőségi hCG-vizsgálatot végeznek, hogy megtudják, terhesek-e vagy sem, és ez az általunk követett standard ellátás, és a klinikai döntések ezen a szűrővizsgálaton alapulnak. Nőgyógyászati osztályunk a piacon kapható számos kereskedelmi vizelet terhességi teszt egyikét használja a normális terhesség kimutatására vizeletmintából. Ez egy kvalitatív, két helyszínen végzett szendvics-immunpróba a hCG vizeletben történő meghatározására. A teszt monoklonális antitest-reagenseket használ, hogy szelektíven kimutassa a hCG emelkedett szintjét a vizeletben. A teszteléssel és az eredmények értelmezésével kapcsolatban követtük a gyártó utasításait. Az eljárási hibát vagy a tesztreagens romlását a rózsaszínű vonal jelenléte a kontrollterületen negligálta.
A mi szempontunkból az alábbiakban felsorolt okok egyike vagy mindegyike okozhatott hamis negatív eredményt esetünkben.
1. A hCG-nek többféle formája van az anyai plazmában vagy vizeletben. Ezek közül néhány enzimatikus lebomlás eredményeként keletkezik; mások pedig a hCG-molekula szintézisének/feldolgozásának normális sejtszekvenciája során bekövetkező módosulásoknak tudhatók be. A hCG többféle formája rendkívül eltérő bioaktivitást és immunreaktivitást mutat. 1 A szérum β-hCG szintje ikerterhességekben a terhességi korhoz képest túlzottan emelkedett. Mivel ez egy dichorionos-diamnionos ikerterhesség, fennáll annak a lehetősége, hogy a két placentából heterogén hCG-molekulák 2,3,4 keletkeztek, és amelyek nem produkáltak immunreaktivitást a terhességi készlettel. 2,5
2. A vizsgálat interferenciatesztje során az eredményt nem befolyásolta az 1 mg/dl bilirubinkoncentráció. Mivel a beteg sárgaságban szenved, a vizeletben a bilirubin koncentrációja sokkal magasabb volt, ami befolyásolhatta volna az eredményt.
3. A dehidratáció koncentrált és kevesebb vizelettermeléshez vezet, ami viszont magas hCG-koncentrációt tartalmazhat. 6,7 Ha tehát nagyon magas hCG-szint gyanúja merül fel, akkor a vizsgálatot meg kell ismételni a hígított mintával, 1:10 vagy 100 arányban.
4. Mivel a dehidratáció koncentrált és savas vizelethez vezet, vagyis ha a vizelet pH-ja 5 alatt van, akkor a teszt elméletileg befolyásolhatja az eredményt. Ezt a készletet a vizelet 5-9 közötti pH-értékének hatását 20 mIU/mL hCG-koncentrációval tesztelték, és ez nem befolyásolta az eredményt. A hCG különböző változatainak savas vizeletben való oldhatósága is olyan tényező, amelyet figyelembe kell venni a hamis negatív eredmények mérlegelésekor. Például a hiperglikozilált hCG, amely a korai terhességben dominál, savasabb, és oldhatósága savas vizeletben fokozódik. 8 Emellett a savas kémhatású ketonok is oldottabbá tehették a hCG-t a vizeletben.
5. A hCG renális clearance-je a metabolikus clearance 30%-át teszi ki, a fennmaradó rész a májban és a vesében történő metabolizmus révén tisztul ki. 1 Ha a hCG metabolizmusa májgyulladásban érintett, mint ebben az esetben, a teljes szérum hCG metabolizálódhat a vesében és ürülhet a vizelettel, ami nagy dózisú horoghatáshoz vezet. 4
6. A β-hCG bioszintézisének hibája és a hormon gyors kiürülése a keringésből szintén szóba jöhet nagyon ritka esetekben. 9
Prof. Larry Cole, a Friedman és Howard Ob-Gynae Distinguished Professor szerint, aki a β-hCG szaktekintélye, és az USA Mexikói Egyetemén HCG Referencia Szolgálatot működtet; a gyártó által megadott 99%-os pontosság azt jelenti, hogy a magas (>100mIU/mL) hCG standardok legalább 99%-át kimutatta. Nulla összefüggés van azzal, hogy a terhességek hány százalékát észleli. Prof. Larry Cole-nak van egy nem publikált tapasztalata, miszerint a legtöbb, több gyártó tesztkészletével végzett teszteknél a vizeletben >200000 mIU/mL hCG-szintnél kampóhatás-probléma jelentkezik. Ezt már sokszor látta a kutatási gyakorlata során, és két egyszerű válasza van. Az egyik, hogy a legtöbb eszközön egy antitest van a β1 helyhez, egy másik pedig a β-CTP-hez vagy az ?-alegységhez. A vizeletben lévő fő hCG-vel kapcsolatos összetevő a “β-alegység magfragmentum”, a hCG egy kis bomlásterméke. Ez az immunreaktivitás akár 99%-át is kiteheti. A β-magfragment képes telíteni a β-helyet, de a második helyet nem. Ez megakadályozza, hogy a hCG szendvicset képezzen a β1-hely és a másik hely között, és a “horoghatás” vagy “prozonjelenség” néven ismert negatív eredményhez vezet. Kettő, a gyártó vizelet terhességi tesztkészletének felső határa 600000, amely egy olyan standardon alapul, amely túlnyomórészt β-mag töredék. 10
A kampóhatás önmagában ritkán vezet hamis negatív eredményhez, és a vizeletminta hígításával kiküszöbölhető. 11 Hamis negatív terhességi tesztekről számoltak be méhen kívüli terhesség, hármasikrek, rák és trofoblasztos betegségek esetén, de soha nem ikervemhességben, és hogy ezek az esetek nem szokatlanul ritkák a terhességi tesztek széles körű otthoni, sürgősségi osztályokon és laboratóriumokban történő használatához képest. Mint minden diagnosztikai teszt esetében, a végleges klinikai diagnózist nem szabad egyetlen teszt eredményére alapozni, hanem csak az összes releváns klinikai és laboratóriumi eredmény összesítése után szabad felállítani. A téves negatív eredmények, még ha rendkívül ritkák is, félrevezethetnek, vagy késleltetett diagnózishoz és nem megfelelő nyomon követéshez vezethetnek, illetve a rossz kezelés következtében potenciális orvosi következményekkel járhatnak. A terhességre gyanús betegek negatív vagy nem egyértelmű eredményeit további értékelésnek kell alávetni a hCG 2 szérum mennyiségi meghatározásával és ultrahangvizsgálattal, ahogyan az ebben az esetben is történt. Végül, a klinikusoknak tisztában kell lenniük a pontatlan eredmények lehetőségével 11 és a nőket tájékoztatni kell a hamis negatív vagy hamis pozitív eredmények lehetőségéről, amennyiben lehetséges.