PARIS – A “jóindulatú” szklerózis multiplex (MS) vitatott kérdését vizsgáló számos új tanulmány eltérő becslésekre jutott a betegség gyakoriságát illetően, és ellentmondásos véleményeket váltott ki a terápiás következményekkel kapcsolatban.
A jóindulatú szklerózis multiplex – amikor egy betegnél már évek óta diagnosztizálják a szklerózis multiplexet, de csak nagyon kevés fogyatékosság halmozódik fel – volt a témája négy új tanulmánynak, amelyeket a közelmúltban, az ECTRIMS-ACTRIMS (European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis) 2017-es 7. közös ülésén mutattak be.
Mind a négy tanulmány arra utalt, hogy létezik a betegek egy alcsoportja, akiknél a betegség nagyon lassan fejlődik, és még több évtizeddel a kezdeti diagnózis után is közel normális életet élnek. Arra vonatkozó becslések azonban, hogy pontosan hány beteg követi ténylegesen ezt a jóindulatú lefolyást, a kevesebb mint 4%-tól több mint 30%-ig terjedtek, és továbbra is fennáll a probléma, hogy hogyan lehet ezeket a betegeket korán azonosítani.
A jóindulatú szklerózis multiplex fogalmával kapcsolatos egyik probléma, hogy a definíciók eltérőek. Az egyik általános kortárs definíció az, hogy a diagnózis felállítása óta eltelt 15 év után az EDSS (Expanded Disability Status Scale) pontszáma 3 vagy annál kevesebb, de egyes tanulmányok kissé magasabb vagy alacsonyabb EDSS-határértékeket és 10 és 30 év közötti időtartamot használtak. Egyes csoportok pedig a valószínűsíthető tünetek más mérőszámait is figyelembe veszik, csökkentve ezzel a definíciónak megfelelő betegek számát.
A konferencián bemutatott három tanulmány az SM-betegek különböző kohorszait vizsgálta, és a jóindulatú SM előfordulását az EDSS-pontszámok alapján 15-30 éves korban körülbelül 25-30%-ra becsülték.
Ezek a tanulmányok szerzői azt javasolták, hogy talán nem minden beteg esetében az agresszív korai kezelés a megfelelő megoldás, és hogy bizonyos esetekben indokolt lehet megvárni, hogy a betegség lefolyása mennyire aktív, mielőtt elsietnék a kezelést.
Orosz rulett?
De a Medscape Medical News számára ezeket a tanulmányokat kommentálva Dr. John Corboy, a Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, határozottan nem értett egyet ezzel az értelmezéssel.
“Minden tanulmány a világon azt mutatja, hogy bármi történik az első 5 évben, az hatással lesz rád, ahogy öregszel” – mondta. “Ha ebben az első 5 évben tétlenkedsz, akkor egyszerűen szükségtelenül rokkanttá teszed az embereket. Orosz rulettet játszol valakinek az életével.”
Egy negyedik tanulmány pedig azt sugallta, hogy a valóban jóindulatú SM valójában sokkal ritkább, mint gondolták. Ebben a tanulmányban a kutatók közelebbről megvizsgálták azokat a betegeket, akik megfeleltek a jóindulatú MS EDSS-definíciójának, és megállapították, hogy e betegek többségének valóban voltak olyan tünetei, amelyek befolyásolták az életüket, és ezért a betegséget valóban nem szabad jóindulatúnak tekinteni.
“Néhány orvosnak van egy olyan filozófiai nézete, hogy bizonyos betegeknél elkerülhetjük a kezelést, mivel úgy tűnik, hogy jóindulatú lefolyásúak, de úgy gondolom, hogy távolodunk ettől a nézettől, és az adataink ezt támasztják alá” – nyilatkozta a Medscape Medical Newsnak a tanulmány vezető szerzője, Dr. Emma Tallantyre, a walesi egyetemi kórházból (Cardiff, Egyesült Királyság).
A vizsgálatokat kommentálva a találkozó klinikai csúcspontjairól szóló összefoglalóban Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Egyesült Királyság, elmondta: “Van a jóindulatú SM-ben szenvedők egy csoportja, akik a későbbiekben kisebb fizikai és kognitív fogyatékosságot szereznek, de sajnos ez nem elegendő ahhoz, hogy tanácsot adjunk az egyes betegeknek, akiknél kezdetben esetleg ezt a diagnózist állítottuk fel, mert bármikor átfordulhatnak a betegség hagyományosabb fogyatékossági pályájára.”
A tanulmány részletei
A három, az EDSS-pontszámok alapján a jóindulatú SM-et értékelő tanulmány Svédországból, az Egyesült Királyságból és az Egyesült Államokból származik, és hasonló eredményeket mutatott.
A legnagyobb tanulmányt, amely több mint 11 000, relapszáló-remittáló MS-ben (RRMS) szenvedő beteg adatait tartalmazta a svéd nemzeti MS-adatbázisból, Dr. Ali Manouchehrinia, Karolinska Intézet, Stockholm, Svédország, mutatta be.
Beszámolt arról, hogy a betegek 22%-ának jóindulatú volt a lefolyása az első klinikai tünet megjelenésétől számított 15 év elteltével a 3 vagy annál kisebb EDSS-pontszám meghatározása szerint. Hasonló becsléseket találtak más definíciókkal, például a 2 vagy annál kisebb EDSS-pontszámmal 10 év múlva.
A kutatók összekapcsolták ezeket az adatokat a betegnapokra és a rokkantsági ellátásokra vonatkozó nemzeti információkkal, és megerősítették, hogy a jóindulatú MS EDSS-definíciójának megfelelő betegeknek kevesebb betegnapjuk és rokkantsági ellátási igényük is volt, mint más MS-betegeknek.
Az eredmények azt is kimutatták, hogy a jóindulatúbb lefolyást követő betegek gyakrabban voltak nők (75% vs. 69%), fiatalabb volt a betegség kezdetének életkora (28,4 vs. 33,7 év), és kisebb valószínűséggel részesültek első- és másodvonalbeli betegségmódosító kezelésben (53% vs. 65% és 14% vs. 42%).
Mindemellett 25 éves korukra a betegeknek csak 6-7%-ának volt még mindig 3 vagy annál kevesebb EDSS-pontszáma. “Tehát fejlődtek, de lassan” – vonta le a következtetést Dr. Manouchehrinia.
“Úgy tűnik, hogy van egy lassan vagy nagyon lassan progresszálódó csoport, akik talán nem profitálnak annyira a kezelésből, mint mások” – nyilatkozta a Medscape Medical Newsnak. “Ezek a betegek hosszú és produktív életet élhetnek kezelés nélkül, és a gyógyszeres terápia csak a mellékhatások kellemetlenségeit okozná számukra.”
Hozzátette azonban, hogy “jelenleg nem tudjuk azonosítani ezeket a betegeket a betegség kezdetén, de a jövőben talán képesek leszünk rá, és a miénkhez hasonló, jóindulatú betegségben szenvedő betegek kohorszából származó adatok elemzése segíteni fog a jóindulatú lefolyással összefüggő tényezők azonosításában”.
A brit tanulmányt Karen Chung, MD, Queen Square Multiple Sclerosis Centre, London mutatta be. Ő egy egyedülálló, 132 klinikailag izolált szindrómás betegből álló kohorsz 30 éves követéséről számolt be, akik közül nagyon kevesen kaptak gyógyszeres kezelést.
A 132 beteg közül 80-ról tudták, hogy szklerózis multiplexben szenved, és közülük 31 betegnek 30 év elteltével nem volt vagy csak enyhe fizikai fogyatékossága volt. Emellett a vizsgált 20 beteg közül csak 1 betegnél állapították meg a kognitív károsodást.
“Ez azt sugallja, hogy nem ritka, hogy az RRMS-ben szenvedő embereknél körülbelül három évtizeddel a klinikai tünetek megjelenése után csak enyhe vagy semmilyen fizikai vagy kognitív diszfunkció nincs” – vonta le a következtetést Dr. Chung.
Megjegyezte, hogy a teljes kohorszban csak 11 beteg részesült valamilyen kezelésben, és az alacsony szintű fogyatékossággal rendelkező 32 beteg közül csak hármat kezeltek valaha – főként azért, mert a kohorszba azelőtt kerültek be, hogy a gyógyszeres kezelés elérhető lett volna.
“Soha többé nem fogunk ilyen betegcsoportot kapni, mivel a legtöbb beteg a diagnózis felállításakor automatikusan valamilyen kezelésre kerül” – mondta a Medscape Medical News-nak.
“Az én tanulságom az, hogy vannak olyan emberek, akik hosszú távon nagyon kis mértékben rokkannak meg” – mondta. “Becsléseink szerint ez a csoport az összes szklerózis multiplexes beteg körülbelül 25%-át teszi ki. Soha nem lehet azt mondani, hogy soha, de ők 30 évig éltek nagyobb problémák nélkül” – jegyezte meg.”
“Adataink arra utalnak, hogy nem érdemes mindenkit azonnal kezelésbe venni. Különösen, ha találunk néhány előrejelzőt, hogy kik lehetnek ezek a betegek, akkor egy kicsit kevésbé lehetünk agresszívek, és a személyiség, az életmód, az életkor, a terhességi kívánság stb. függvényében a jelenleginél kicsit megalapozottabb döntést hozhatunk.”
Az amerikai tanulmányhoz Andrew Bouley, MD, Brown University, Providence, Rhode Island, 166 beteg adatait elemezte, akiket több mint 20 éve láttak a kórház klinikáján. Az eredmények azt mutatták, hogy közülük 52 (31%) jóindulatú lefolyású volt, amit úgy definiáltak, hogy legalább 20 éve szklerózis multiplexben szenvedtek, és az EDSS-pontszámuk 3 vagy annál kevesebb volt.
“Annak ellenére, hogy az MS egyeseknél nagyon rokkantságot okoz, vannak olyan betegek is, akiknek nagyon jól megy a soruk, és képesek hatékonyan dolgozni. A kohorszunkban a betegek több mint 80%-a kapott betegségmódosító gyógyszert, és ezek a terápiák segíthetik az átmenetet egy jóindulatúbb lefolyás felé” – mondta.
“Jelenleg van egy mozgalom az agresszív kezelés korai megkezdése felé, de adataink arra utalnak, hogy ez nem minden betegnél szükséges” – tette hozzá. “Talán meg kellene fontolnunk a leállást és meg kellene várnunk, hogy megnézzük, van-e progresszió, mielőtt agresszív kezelésen gondolkodnánk.”
A negyedik, az Egyesült Királyságból, Cardiffból származó tanulmány azonban egészen más következtetésekre jutott.
Dr Tallantyre egy 2000 MS-betegből álló kohorsz adatáról számolt be, amelynek körülbelül 10%-a megfelelt a jóindulatú MS korabeli definíciójának: korlátlan járóképesség (2,5 vagy annál kisebb EDSS-pontszám) a betegség kezdetétől számított 15 vagy több év elteltével. Azokat a betegeket, akik bármilyen betegségmódosító terápiát szedtek, kizárták.
Amikor azonban ezeket a betegeket alaposabban megvizsgálták, részletes klinikai értékeléssel, kognitív tesztekkel és kérdőívekkel (a hangulatról, a fáradtságról, az MS-nek a foglalkoztatásra gyakorolt hatásáról és a hólyagfunkcióról), kevesebb mint negyedük bizonyult valóban jóindulatúnak (minden területen normális működésként definiálva).
“A lényeg az, hogy ha a felszín alá nézünk azoknál a betegeknél, akik az EDSS-pontszám alapján jóindulatúnak tűnhetnek, valójában a legtöbbjüknek a betegség okozta tünetei vannak, és nagyon kevés azoknak a betegeknek a száma, akik valóban jóindulatú lefolyást követnek – azt mondanám, kevesebb mint 4%” – vonta le a következtetést. “Ezek a betegek nagyon érdekes csoportot jelentenek, akiket tanulmányozni kell, hogy megvizsgáljuk a biológiát.”
Dr. Corboy szerint a cardiffi tanulmány “hihetetlenül fontos”, és alátámasztja azt az elképzelést, hogy “a jóindulatú MS egy mítosz, amelyet arra használnak, hogy igazolják a kezdettől fogva nem agresszív kezelést.”
Nem ért egyet a jóindulatú MS-re használt általános meghatározásokkal. “Én biztosan nem nevezném “jóindulatúnak” a 15 év múlva 3-as EDSS értéket, mert ez azt jelenti, hogy az alskálák hét kimeneti mérőszáma közül legalább az egyikben jelentős fogyatékossággal rendelkezik, és ez azt jelenti, hogy ezen a szinten a foglalkoztathatósága a legjobb esetben is 70%-os lenne. És ha az embereket további 10 vagy 15 évig követjük, akkor a betegek jelentős része botot vagy kerekesszéket használ. Ez semmiképpen sem jóindulatú.”
“Ezeknél a betegeknél nagy a veszélye annak, hogy alulkezelik őket” – tette hozzá. “Küzdünk azért, hogy a betegek kezdettől fogva nagyon hatékony terápiára kerüljenek. 2017-ben a legnagyobb lehetőségünk az, hogy az embereket már az elején kezeljük.”
7. Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017-es találkozója. A 199., 200., 327. és 329. számú absztraktok. Bemutatták 2017. október 26-án és 27-én.
További Medscape Neurology hírekért csatlakozzon hozzánk a Facebookon és a Twitteren
.