Alai

A bőr- és lágyrészfertőzések (SSTI) évente több mint 14 millió ambuláns látogatást okoznak az Egyesült Államokban, így a betegek gyakran fordulnak orvoshoz. Bár a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) kapja a címlapok oroszlánrészét, a belgyógyászok a szövődménymentes, felületes elváltozásoktól a súlyos, potenciálisan életveszélyes mélyszöveti fertőzésekig számos betegségben szenvedő beteget látnak.

A sérülések és az e fertőzésekért felelős organizmusok sokfélesége diagnosztikai kihívást jelent, de a belgyógyászok a súlyossági szűréssel sok betegüknek megspórolhatják a sürgősségi osztály (ED) felkeresésének idejét és költségeit.

Az SSTI-k “vegyes” jellege miatt a kikérdezést már telefonon el kell kezdeni, amikor a beteg először telefonál, hogy időpontot kérjen. Az olyan állapotok, mint a nekrotizáló fasciitis azonnali kezelés nélkül végzetesek lehetnek, és a rendelői látogatásra való várakozás halálos kimenetelű lehet.

Dr. Lawrence J. Eron, FACP, a Honolulu-i Hawaii Egyetem John A. Burns Orvosi Iskolájának docense és az ACP által a cellulitisről és a lágyrészfertőzésekről szóló Physicians’ Information and Education Resource (PIER) modul társszerzője szerint számos tünet olyan piros zászlós jel, amely indokolja a legközelebbi sürgősségi osztályra való beutalást.

“Ha láz, gyorsan terjedő bőrpír, gyors szívverés vagy a sebbel vagy sérüléssel aránytalan, rendkívüli fájdalom jelentkezik, akkor azt kell mondani a betegnek, hogy keresse fel a kórházat” – mondta. “Nem szabad könnyelműnek lenni azzal kapcsolatban, ami húsevő streptococcus vagy nekrotizáló fasciitis lehet, mert ezek néhány óra alatt súlyos problémákat okozhatnak, beleértve a többszervi elégtelenséget is”.”

A belgyógyászoknak hasonlóképpen az óvatosság oldalára kell állniuk, amikor immunhiányos betegekkel beszélnek, például olyanokkal, akik kemoterápiában részesülnek, transzplantáción estek át, vagy HIV-fertőzöttek, mondta Dr. Thomas Rebbecchi, a Cooper Medical Center (Camden, N.J.) sürgősségi orvoslásának docense

“Nemcsak arról van szó, hogy nagyobb valószínűséggel kapnak fertőzést, hanem arról is, hogy nagyobb valószínűséggel lesznek komplikációk és rossz kimenetelű fertőzések” – mondta. “A fertőzéseket kezdettől fogva agresszívebben kellene kezelni ezeknél a betegeknél”.

A kórtörténet fontossága

A betegeket potenciális SSTI miatt felkereső belgyógyászoknak a tünetek és az azokat megelőző események alapos kórelőzményének felvételével kell kezdeniük, mondta Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, az idahói Boise-ban található Veterans Administration Medical Center fertőző betegségek osztályának vezetője és a PIER modul társszerzője.

“Koncentráljunk a hevességre” – mondta. “Mikor kezdődött ez? Magától alakult ki, vagy volt valamilyen komplikáló helyzet, például egy nemrégiben végzett sebészeti beavatkozás, egy állatharapás, egy nemrégiben történt trauma, a Mexikói-öbölben való gázolás, édesvízzel való érintkezés vagy külföldi utazás és sérülés?”.

Az ezekre a kérdésekre adott válaszok segítenek majd meghatározni a bűnösöket – tette hozzá. A macska- és kutyaharapások például összefüggésbe hozhatók a Pasteurella multocida fertőzéssel. A kutyaharapás a Capnocytophaga canimorsus fertőzés kockázatát is magában hordozza. A tengervízzel való érintkezés Vibrio vulnificus vagy Mycobacterium marinum fertőzésre utalhat.

A beteg általános egészségi állapota szintén aggodalomra ad okot, mivel bizonyos állapotok elfedhetik a fertőzést, mondta Dr. Stevens.

“Ha a betegnek a kemoterápiához kapcsolódó neutropeniája van, előfordulhat, hogy nem tapasztalja a fertőzéssel általában együtt járó bőrpírt, duzzanatot és fájdalmat” – mondta. “A diabéteszes neuropátiában szenvedő betegek nem érezhetnek fájdalmat a kialakuló fekélyek miatt, amelyek gyakran belépési kapuként szolgálnak a szokatlan organizmusok számára, amelyek végtagvesztést okozhatnak”.”

A kutatások jelentős része arra utal, hogy bizonyos állapotok növelik az egyes organizmusok általi fertőzés kockázatát. Az Ontario állambeli Hamiltonban található McMaster Egyetem és a Torontói Általános Kórház kutatóinak 2008-as áttekintése megjegyezte, hogy a cukorbetegség az anaerobok, a gram-negatív bacillusok, a Staphylococcus aureus és a B csoportú streptococcusok; a cirrózis a Campylobacter fetus, a Klebsiella pneumoniae, az Escherichia coli, a C. canimorsus, V. vulnificus és különböző gram-negatív bacilusokkal; a neutropenia pedig növeli a Pseudomonas aeruginosa fertőzés kockázatát.

Dr. Stevens arra is rámutatott, hogy a fekete kátrányheroin bőr alá történő injekciózását különböző Clostridium-fertőzésekkel is összefüggésbe hozták, beleértve a C. perfringens, C. novyi és C. sordellii által okozott fertőzéseket. A felülvizsgálat arra a kutatásra is felhívta a figyelmet, amely szerint az intravénás kábítószerrel visszaélő betegeknél nagyobb az MRSA és a P. aeruginosa fertőzés kockázata, míg a szubkután kábítószerrel visszaélőknél nagyobb az Eikenella corrodens fertőzés kockázata.

Végezetül a felülvizsgálat szerint ne feledjük, hogy egyes állapotok tünetei utánozhatják az SSTI-k tüneteit, beleértve a köszvényt, a tromboflebitiszt, a mélyvénás trombózist, a kontakt dermatitist, a carcinoma erysipeloides-t és az allergiás reakciókat.

A vizsgálat

Az alapos anamnézis felvétele után a következő lépés a fizikális vizsgálat. A Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012. januári számában megjelent irányelvek szerint az orvosoknak több kulcsfontosságú tünetet kell keresniük:

• krepitus, amely gázképző fertőzésre utalhat;
• necrosis, amely származhat A csoportú streptococcus fertőzésből, barna remete pókcsípésből vagy mérges kígyómarásból;
• fluktuáció, amely tályogra utal;
• purpura, amely szepszisre és disszeminált intravaszkuláris koagulációra utalhat, különösen streptococcus fertőzésből és
• bulla, amelyet staphylococcusok, V. vulnificus vagy Streptococcus pyogenes okozhatja.

Bár sok fertőzés a seben keresztül jut be a bőrbe, nem minden behatolási portál nyilvánvaló, különösen az alsó végtagokon, mondta Dr. Eron. “Az egyik, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak, a lábujjak közötti repedezett bőr, amelyet a lábgomba okoz. Ha streptococcus okozta cellulitisre gyanakszik a lábakban, nézze meg a lábujjak között” – jegyezte meg.

Azt is felvetette Dr. Stevens, hogy a koszorúér-bypasson átesett betegeknél a szafénusz véna donorhelyén is előfordul visszatérő cellulitis

Mégis előfordulhat mélyszöveti fertőzés bőrrepedés nélkül is. Az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 2005-ben a Clinical Infectious Diseases című szaklapban közzétett iránymutatásai szerint a súlyos A csoportú streptococcusfertőzés eseteinek 50%-ában nincs bejutási kapu.

“Ez akkor fordulhat elő, ha a streptococcus vagy más, a test más területein, például a garatban megtelepedett szervezet eléri a traumásan sérült mély szöveteket” – mondta Dr. Stevens. “Ezeknek a betegeknek gyakran rossz a kimenetelük, mert előfordulhat, hogy csak trauma és a sérüléssel aránytalan erős fájdalom van a kórtörténetben, azonnal látható tünetek nélkül”.

A fertőzés összetettségétől függ, hogy a terápia személyre szabása érdekében kell-e laboratóriumi vizsgálatokat rendelni. Az IDSA irányelvei megjegyzik, hogy az egyszerű, lokalizált SSTI-k általában nem igényelnek vizsgálatot, és a cellulitis gyanúja esetén végzett vértenyésztés általában nem költséghatékony, mivel az esetek kevesebb mint 5%-ában pozitív.

Az irányelvek szerint a gyulladt bőr vagy tályogok tűszúrásából vett tenyészetek “zavarba ejtően változóak”, és a cellulitisre vonatkozó jelentett sorozatok mindössze 5-40%-ában tárják fel a bűnös személyt.

Kezelés

Az IDSA-irányelvek, amelyeket még ebben az évben frissíteni fognak, részletesen tárgyalják a különböző kórokozók esetében alkalmazandó megfelelő antibiotikumokat. Számos stratégia azonban segíthet a belgyógyászoknak abban, hogy magabiztosabban diagnosztizálják és kezeljék az SSTI-ket.

Először is, vegyük figyelembe a gyulladásos választ, amikor megítéljük a kezelés hatékonyságát, mondta Dr. Eron.

“A legtöbb bőr- és lágyrészfertőzést streptococcus okozza, ami erőteljes gyulladást vált ki” – mondta. “Amikor elkezdjük az antibiotikum-terápiát, gyakran az erythema 24 órán keresztül az eredeti határon túlra is kiterjed. Ez azért van, mert a baktériumok, bár elpusztultak, még mindig elősegítik a gyulladást”.”

Az antibiotikumterápiával együtt NSAID-ok vagy más gyulladáscsökkentők, például prednizon alkalmazását javasolja, hivatkozva a Missouri Egyetem orvosi karának kutatói által 2005-ben végzett tanulmányra és a svédországi Helsingborg kórház 1997-es tanulmányára, amely szerint a cellulitis gyorsabban megszűnt azoknál a betegeknél, akik gyulladáscsökkentő kezelést kaptak, mint azoknál, akik nem kaptak.

Dr. Stevens azonban óvatosságra intett ezzel az ajánlással kapcsolatban. “Az NSAID-ok elfedhetik a bőr- és lágyrészfertőzésekkel járó fájdalmat, duzzanatot és lázat, és félrevezethetik az SSTI-s betegeket értékelő orvost, különösen azokat, akiknek súlyosabb alapfertőzésük van” – mondta. Emellett megjegyezte, hogy az NSAID-okat és a szteroidokat nem vizsgálták széles körben ebben a populációban, és a meglévő kutatások kizárták a súlyos SSTI-ben szenvedő betegeket, a cukorbetegeket és a 18 évesnél fiatalabbakat.

Másrészt, a staphylococcus baktériumokat érintő visszatérő fertőzések szükségessé tehetik a beteg szöveteinek dekolonizálására irányuló erőfeszítéseket, mondta Dr. Eron. “Hasznos, ha megpróbáljuk kiirtani a betegen lévő rezervoárt. Általában a kolonizáció a lágyékban, az orrgaratban, a hónaljban és a gáton található” – mondta.

A kezelések közé tartozik a mupirocin kenőcs az orrlyukakba, a hígított fehérítőfürdő és a klórhexidinnel való mosakodás. A tartós újrakolonizáció arra utal, hogy a beteg családja vagy közeli kapcsolatai lehetnek a fertőzés forrásai. “Jobb, ha visszatérő staphylococcus esetén az egész családot kezeljük, és rávesszük őket, hogy ugyanazokat az óvintézkedéseket tegyék meg hígított fehérítőfürdővel és így tovább” – mondta Dr. Eron.

Harmadszor, a belgyógyászoknak meg kell szokniuk a tályogok lecsapolását, mondta Dr. Rebbecchi: “Ez technikailag nem nehéz, és megspórolhatja a betegeknek azt a hat órát, amit a kórház várótermében töltenének”.

A kikötések a méret és az elhelyezkedés, mondta. “A tályogoknak golflabda méretűnek vagy kisebbnek kell lenniük. Ha ennél nagyobbak, vagy ha az arcon, az ágyékon vagy a nyakon jelennek meg, a beteget a sürgősségire kell utalni”.

(A tályogképző szimulátorok olcsók és könnyen elkészíthetők. A módszer megismeréséhez lásd az ACP Internist lépésről lépésre tanító modulját, amely a Herbert S. Waxman Clinical Skills Center által az ACP éves tudományos ülésén bemutatott technikákon alapul).

A kezelés megkezdése után Dr. Rebbecchi azt javasolja, hogy a belgyógyászok modern kommunikációs módszereket alkalmazzanak a nyomon követéshez. “Kérje meg a beteget, hogy 24 órával később készítsen egy jó, tiszta fényképet a sebről, és küldje el Önnek e-mailben. Ez egy multimédiás világ, miért ne használhatnánk ugyanazokat az eszközöket, amelyeket a nem orvosi életünkben is használunk?”.

Dr. Eron arra biztatja a belgyógyászokat, hogy ne riadjanak vissza az SSTI-k kezelésétől.

“Az a csodálatos az ilyenek kezelésében, hogy a legtöbbjük nem életveszélyes vészhelyzet” – mondta. “Van egy párnánk, amely lehetővé teszi, hogy hatékony terápiát kezdjünk akkor is, ha a beteg 24 órát késik a klinikára való bejövetelével”.

Dr. Rebbecchi egyetértett. “Ez sem olyan, mint egy olyan folyamatos állapot, mint a magas vérnyomás” – mondta. “Egy-két napon belül látja, hogy a betegei javulnak. Ráadásul ez egy gyakorlatias gyógyszer az ön számára.”