ORIGINÁLIS CIKK
Köszvény a gerincben*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Rheumatológia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazília
ABSZTRAKT
A axiális köszvény a gerinc minden szegmensét érintheti. Az esetek 17,9%-ában hátfájásként, 75,8%-ában neurológiai tünetekkel társuló fájdalomként, illetve fájdalom nélküli neurológiai károsodásként jelentkezik, illetve 4,2%-ban. Sok betegnél ezek a megnyilvánulások jelentették a köszvény első megjelenését. Bár a röntgenfelvételek, valamint a komputertomográfia és különösen a mágneses rezonancia-vizsgálatok igen sokat sejtetőek lehetnek, a diagnosztikai arany standardot a szövettani, citológiai és kristályelemzések jelentik. A legtöbb neurológiai manifesztációval járó esetben a beteg műtéten esett át, ami kielégítő eredményt hozott. Van azonban néhány beszámoló a köszvény szokásos klinikai kezelését követő teljes gyógyulásról, ami arra utal, hogy ez a kezelés lehet a kezdeti lehetőség azoknál az alanyoknál, akiknek a kórtörténetében köszvény szerepel és radiológiailag axiális érintettséget mutatnak.
Kulcsszavak: A köszvény, gerinc, Tophus, Radiculopathia
Bevezetés
A gerinc köszvényét először Kersley és munkatársai1 írták le 1950-ben, majd 1953-ban Koskoff és munkatársai2 számoltak be a köszvény okozta myelopathia első esetéről. Azóta számos gerincvelői köszvényes esetről számoltak be, amelyek manifesztációja a tünetmentes klinikai képtől a súlyos szövődményekig, például paraplegia és quadriparesisig terjedt (lásd az 1. táblázatot az idézett esetismertetésekkel). Ez a tanulmány áttekinti a köszvény miatti gerincérintettség klinikai manifesztációjával, diagnózisával és kezelésével kapcsolatos irodalmat.
Módszerek
A PubMed és a Medline oldalakon a spine, gout, tophus, and myelopathy kifejezésekre irodalmi keresést végeztünk, és a gerincvelői köszvényt leíró cikkekből válogattunk, beleértve az esetjelentéseket, a szerkesztőknek írt leveleket, radiológiai leleteket, szisztematikus áttekintéseket és megfigyelési vizsgálatokat. Az e beszámolók között található, az eredeti keresés során hiányzó, kereszthivatkozással rendelkező eseteket is bevonták a jelenlegi áttekintésbe. A cikkek végső száma 94 volt, és összesen 113 alany szerepelt ezekben a jelentésekben. Keresésünk két nagyobb tanulmányt is talált az axiális köszvény és a radiológiai kép tekintetében, az egyik retrospektív tervezésű, a másik pedig prospektív vizsgálat volt. Egyetlen korábbi, a témával kapcsolatos áttekintés sem tartalmazta ezt a két tanulmányt, és egyikben sem volt ilyen átfogó keresés az esetjelentésekre vonatkozóan.
Eredmények
Klinikai manifesztációk
A 113 beteg átlagéletkora 60,3 ± 14,4 év volt, 17 és 85 év között,3,4 és 70,8%-uk férfi volt. Korábbi köszvényes kórelőzmény 62 betegnél (az ezt az információt említő beszámolók 65,9%-a) volt megfigyelhető, és közülük 31 beteg volt tophaceás. Hiperurikaemiára és/vagy köszvényre vonatkozó előzményre 19 (16,8%) betegnél nem volt utalás.
A szérum húgysavat 69 betegnél mérték a diagnózis felállításakor, és 48 (69,6%) betegnél magas szintet mutattak ki. Veseelégtelenségről 25 esetben (22,1%), korábbi veseátültetésről pedig további 7 (6,2%) esetben számoltak be.4-6 Alkoholhasználatról és diuretikus kezelésről csak 7 (6,2%), illetve 12 (10,6%) esetben számoltak be.
A köszvény kezdeti manifesztációja 28 betegnél (24,8%) a gerinc érintettsége volt. Minden gerincszakasz érintett volt: a 113 betegből 66 esetben az ágyéki gerinc (58,4%), 28 esetben a nyaki gerinc (24,8%) és 24 esetben a mellkasi gerinc (21,2%). Az S1 érintettségét 15 esetben (13,3%) figyelték meg, 13 esetben (86,7%) az ágyéki gerinc elváltozásával együtt. Két betegnél (1,8%) mind nyaki, mind mellkasi elváltozás volt,7,8 és további négynél (3,5%) egyidejűleg volt mellkasi és ágyéki érintettség.5,9-11
A köszvény a gerinc bármely struktúráját érintheti, így a porckorongokat, a facetális ízületeket, a laminae-t, a csigolyatesteket, a pedikulákat, a ligamentum flavumot, a filum terminale-t és a gerincoszlop melletti lágyrészeket.12
Neurológiai tüneteket 88 betegnél (77,9%) figyeltek meg, és 80 esetben (90,9%) nyaki, mellkasi vagy ágyéki fájdalommal társult. Neurológiai tünet nélküli fájdalomról 23 betegnél (20,4%) számoltak be, 3 (2,7%) a nyaki gerincben, 1 (0,9%) a mellkasi gerincben, 20 (17,7%) az ágyéki gerincben (egy esetben nyaki és ágyéki fájdalom, egy esetben pedig ágyéki és mellkasi érintettség) és 1 (0,9%) keresztcsont feletti fájdalomról. Két (1,8%) beteg tünetmentes volt, és csak a boncolás során diagnosztizálták őket (2. táblázat).13,14
A leggyakoribb neurológiai tünet a radikulopátia (egy adott ideg gyökerének kompressziója által okozott motoros diszfunkció vagy diszesztézia egy adott ideg mentén) volt, amely 39 betegnél fordult elő (34.5%), ezt követte a claudicatio 23 esetben (20,4%), a cruralis paraparesis 14 esetben (12,4%), a quadriparesis 8 esetben (7,1%) és a paraplegia 5 esetben (4,4%). Atlanto-axiális szubluxációt tophus jelenlétében két esetben figyeltek meg quadriparesishez vezető nyaki fájdalmat,15,16 és egy esetben több agyideg bénulását.17 Fájdalom nélküli neurológiai tünetek 8 betegnél (7,1%) fordultak elő.
Hólyag- és/vagy bélműködési zavar 10 betegnél fordult elő, mindegyiküknél egyéb neurológiai tünetekkel, 5 betegnél pedig hátfájással. A 88 neurológiai károsodással járó esetből 34-nél (38,6%) a tünetek akut kezdetűek voltak (négy héttel a diagnózis előtt vagy annál rövidebb idővel).
38 ºC-nál magasabb lázat 15 betegnél (10,6%) jelentettek, mindegyiküknél emelkedett eritrocita-süllyedés (ESR) és C-reaktív fehérje volt megfigyelhető; ezért a fertőző folyamat kizárása kötelező volt. Emellett további 12 esetben, ahol nem volt láz, emelkedett volt az ESR.
Képalkotó vizsgálatok
Amint azt King és munkatársai megfigyelték,18 a röntgenfelvételek lehetnek normálisak vagy lágyrész-ödémát, osteoarthritisszel összeegyeztethető jeleket (új csontképződés és/vagy a csigolyák közötti tér csökkenése), egyértelműen meghatározott subchondralis csontcisztákat, szklerotikus határú eróziókat, az odontoid processus erózióját, atlanto-axiális szubluxációt és patológiás törést mutatnak.18,19. A fent felsorolt leletek közül a leggyakoribbak az osteoarthritisre utaló leletek voltak, amelyeket a 40 olyan jelentésből 26-ban (65%) láttak, amelyekben gerincröntgenfelvételt írtak le. Az 1. ábra egy klinikánkon régóta fennálló köszvény és a mellkasi (T7-es) gerinc érintettsége miatt követett beteg mellkasi röntgenfelvételét mutatja.
A komputertomográfia, bár az irodalomban nem gyakran említik, a facet-ízületekben elhelyezkedő eróziókat20 és a lágyrészek károsodását mutathatja, egyes esetekben kis sűrűségű csomó vagy tömeg jelenlétével.21
A mágneses rezonanciás képalkotásban (MRI) a tophás köszvényt általában homogén kép jellemzi, T1-en közepes és alacsony jelintenzitású (az izoméval megegyező jelintenzitású), T2-n pedig a kép homogénnek tűnik, és alacsony vagy magas intenzitású lehet.22-25 Kontrasztanyag (gadolínium) alkalmazása esetén perifériás heterogén vagy homogén kontrasztfokozódás jelentkezhet, ami reaktív érképződést mutat.22,26 A 2. ábra a fent leírt beteg ágyéki gerincének MRI-felvételét mutatja.
A tophus nem mutat jellegzetes képet, ezért nehéz megkülönböztetni más típusú elváltozásoktól, például daganattól, fertőzéstől és tályogtól. Ennek következtében a végső diagnózis felállításához gyakran szövettani vagy citológiai vizsgálatokra van szükség.
A képalkotó vizsgálat leggyakoribb leleteit a 3. táblázat tartalmazza.
Diagnózis
A 113 esetből 103 esetben (91,2%) a diagnózist citológiai vagy szövettani vizsgálatokkal sikerült felállítani. Az elváltozás sebészi kimetszése vagy dekompresszív laminectomia során eltávolított szövet szövettani vizsgálatát 87 betegnél (77%) végezték el. Vezetett punkciót 16 betegnél (14,2%) végeztek, biopsziára nem volt szükség; nyílt biopsziát pedig egy betegnél (0,9%) végeztek.27 A műtét során általában pasztaszerű, krétafehér masszát észleltek.
Hét betegnél (6,2%),8,17,23,24,28-30 szövettani vagy citológiai vizsgálatot nem végeztek, a diagnózist a klinikai és képalkotó leletek vagy más ízületek arthrocentézise alapján feltételezték. További négy esetben (3,5%) a diagnózist a boncolás során állították fel,1,2,13,14 de egyikük sem halt meg a köszvény gerincvelői érintettsége miatt.
17 betegnél, akik neurológiai manifesztáció nélküli fájdalomról számoltak be, irányított punkciót vagy sebészeti beavatkozást végeztek a CT és/vagy MRI (tömeges elváltozás) rendellenességei, esetleg a kezdeti láz és az ESR emelkedése alapján.
A szövettani leírás a klasszikus köszvényes szempontokat tartalmazza, mint például az eozinofil törmeléket vagy amorf anyagot körülvevő histiociták és többmagvú óriássejtek és fibroblasztok jelenléte, és tartalmazhat tű alakú kristályokat, amelyek polarizált fényben negatív kettőstöréssel rendelkeznek. Esetenként a neutrofilekben csak a kristályok negatív képe figyelhető meg, mivel a vizes közegben történő fixálás során feloldódnak.31-33
Kezelés
A 88 neurológiai tüneteket mutató beteg közül 74 (84,1%) műtéten esett át, a leggyakoribb eljárás a dekompresszív laminectomia volt. A neurológiai tünetek teljes gyógyulása 74 betegből 55-nél (74,3%) volt megfigyelhető; kilenc betegnél részleges gyógyulás követte a műtétet, két beteg31,34 pedig arról számolt be, hogy a műtét után nem volt gyógyulás, bár egyikük34 javult a nem szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID) és hipurikémiás gyógyszerekkel végzett későbbi klinikai kezelést követően. További hat esetben nem volt nyomon követési leírás, így a műtétre adott válaszról nem lehetett adatokat szerezni. Csak egy neurológiai tünetek nélküli beteget kezeltek műtéti úton, de az eredményekről nem tettek említést. Két beteg halt meg a műtét utáni állapotában bronchopneumonia miatt,15,28 egyiküknél nem volt javulás, míg a másiknál a neurológiai tünetekből a fertőzéses szövődmény előtt valóban javulás következett be.
Huszonöt beteg (22,1%) kapott kizárólag klinikai kezelést (NSAID, kolhicin és orális, intravénás vagy epidurális kortikoszteroid), a neurológiai deficitek és/vagy a fájdalom javulásával. Három konzervatív módon kezelt esetben a kimenetelről nem számoltak be.6,23,35 Három olyan beteg, akit nem műtöttek, hörgőtüdőgyulladásban halt meg,1,9,17 egyiküknél javultak a köszvényhez kapcsolódó tünetek, míg a másik kettőnél nem. Nyolc esetben nem tettek említést a kezelésről és a kimenetelről. A kezelés kimenetelét a 2. ábra foglalja össze.
Diszkusszió
A köszvényes artritiszben a gerinc érintettségét egyre inkább szokatlan manifesztációként ismerik el; gyakoriságát azonban egyértelműen alábecsülik, mivel csak azokat a betegeket vizsgálják képalkotó és azt követően szövettani vizsgálatokkal, akiknél neurológiai hiányosságok és/vagy láz jelentkeznek, illetve akik klinikai kezelésre nem javulnak, hogy megerősítsék a diagnózist.
Bár a köszvény ritka manifesztációjának tartják, főként azért, mert a legtöbb közölt eset tüneti klinikai forgatókönyvről szól (a cikkben áttekintett 113 beteg 98,2%-a), egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a gerincelváltozások köszvényben sokkal gyakoribbak lehetnek, mint korábban gondolták. Konatalapalli és munkatársai36 64 köszvényes beteg gerincéről készült CT-felvételt tekintettek át retrospektív módon, és megállapították, hogy 14%-uknál a gerincvelői köszvény jellegzetességei mutatkoztak. Ugyanez a kutatócsoport prospektív vizsgálatot végzett, amelyben 48 köszvényes diagnózissal rendelkező személynél végeztek gerinc-CT-vizsgálatot.37 A betegek 35 százalékánál a CT-vizsgálat gerincvelői köszvényes eróziót vagy tophit mutatott ki. Mivel ez a két tanulmány nem esetleírás volt, és ezért nem említette az egyes betegek egyéni klinikai adatait, nem vettük be elemzésünkbe.
Axialis köszvényt figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban azoknál a betegeknél, akiknél korábban köszvényt diagnosztizáltak, vagy akiknek a kórtörténetében hyperurikémia szerepel, és akiknél a gerincvelő érintettségére utaló tünetek és ágyéki vagy nyaki fájdalom jelentkezik. Bár számos esetismertetésben általában nem említik, az akut köszvény kialakulásának olyan kockázati tényezőit, mint a veseelégtelenség, gyógyszerek (diuretikumok, kis dózisú aszpirin), diéta, alkoholfogyasztás és fertőzés, szintén figyelembe kell venni a gerincvelői köszvény feltételezett diagnózisában.
Az axiális köszvényhez kapcsolódó mechanizmus még nem tisztázott. Feltételezhető azonban, hogy a kristálylerakódásban ugyanazok a tényezők játszanak szerepet, amelyek a perifériás képhez vezetnek, mint például a pH, a hőmérséklet, a trauma és az ízületi degeneráció.33,38 Végül a gerinc osteoarthritis jelenléte talán szintén elősegíti a további kristálylerakódást.
A köszvény vagy hyperurikaemia nélküli betegeknél a diagnózis feltételezhető a CT-vizsgálat, az MRI-vizsgálat, a klinikai és laboratóriumi leletek, a korábbi kórtörténet és a kapcsolódó kockázati tényezők alapján. A sima röntgenfelvétel viszonylag korlátozott diagnosztikai erőforrás.
Hisztológiai vagy citológiai vizsgálat szükséges a biztos diagnózis felállításához és a fertőző folyamatok vagy daganatok kizárásához, amelyeknek hasonló klinikai és képalkotó szempontjai lehetnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknek nincs köszvényes anamnézise és/vagy akiknél a hátfájásra utaló jelek és tünetek vörös zászlósak. A mintát alkoholban kell tartósítani az urátkristályok feloldódásának megakadályozása érdekében.33
A neurológiai érintettség nélküli betegeket kezdetben NSAID-okkal lehet kezelni, ahogyan az akut köszvényes rohamokban javallott,39,40 majd ezt követően hypouricemikus gyógyszerekkel. Neurológiai tünetek jelenlétében a klinikai kezelés is megpróbálható, mivel az egyes betegeknél javulást eredményez. A klinikai kezelésre adott kedvező válasz önmagában arra utalhat, hogy a tünetek kialakulásának fő mechanizmusa a gyulladásos folyamat, nem pedig maga a tophi okozta kompresszió.
A gerincvelői köszvényről Hou és munkatársai által készített korábbi áttekintésben22 a kezdeti klinikai, laboratóriumi és képalkotó értékelés után a biopsziát javasolják végleges diagnosztikai eljárásként. Ha progresszív neurológiai deficitek állnak fenn, a műtétet lehet előnyben részesíteni. Ha a biopszia megerősíti a köszvény diagnózisát, konzervatív kezeléssel lehet próbálkozni, és ha a kezdeti javulás után a tünetek továbbra is fennállnak vagy kiújulnak, műtétet kell végezni. A nyílt biopszia helyett inkább az irányított punkciót javasoljuk azoknál a betegeknél, akiknek nincs súlyos vagy progresszív neurológiai érintettsége, és azoknál, akiknél a fájdalom az egyetlen manifesztáció, és klinikai kezelés hatására nem javult.
Összefoglalva, a köszvényt be kell vonni a köszvényes és hyperurikémiás anamnézisű betegeknél a neurológiai manifesztációval társuló vagy nem társuló akut gerincfájdalom epizódok differenciáldiagnózisába. Az enyhe vagy közepesen súlyos neurológiai manifesztációk nélküli vagy azokkal járó esetekben kezdeti diagnosztikai eljárásként irányított punkciót és konzervatív kezelést javasolunk NSAID-okkal és/vagy kortikoszteroidokkal. A műtétet azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknél nincs javulás, vagy akiknél a klinikai kezelés ellenére progresszív neurológiai deficitek jelentkeznek.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Köszvény; egy szokatlan eset az első nyakcsigolya lágyulásával és szubluxációjával, valamint splenomegáliával. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia mint a köszvény szövődménye. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Köszvény okozta spondylodiscal erózió: egy eset anatómiai-radiológiai vizsgálata. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extraduralis spinalis érintettség köszvény által. Esetjelentés. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. A mellkasi gerinc tophaceás köszvénye hátfájás és láz formájában jelentkezik. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Tophaceás köszvény az ágyéki gerincben egy veseátültetett betegnél: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. A nyaki gerinc ízületi tophaceás köszvénye: CT diagnózis. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. A gerinc tophaceás köszvénye: Esetjelentés és az irodalom áttekintése. J Neuroradiol. 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Spondylodiscitist imitáló tophaceás gerinc köszvényével egyidejűleg fennálló bakterémia: esetismertetés. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. A gerinc tophaceás köszvénye által okozott alsó hátfájás. Neurológia. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Gerincvelői köszvény tophus: a radiculopathia nagyon ritka oka. Eur Spine J. 2011 .
13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Kóros elváltozások köszvényben; tizenegy nekropsziás eset áttekintése. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. A gerinc érintettsége köszvényben: esetismertetés boncolással. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Tophaceás köszvényt okozó atlanto-axiális szubluxációt imitáló rheumatoid arthritis: esetismertetés. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Köszvény okozta nyaki arthropátia: stabilizáció dekompresszió nélkül. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Az odontoid processus tophaceus köszvénye, amely glossopharyngealis, vagus és hypoglosszális idegbénulást okoz. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Az ágyéki gerinc köszvényes arthropathiája: esetismertetés és az irodalom áttekintése. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J. . Neurochirurgie. 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. A gerinc köszvénye. Két esetismertetés és az irodalom áttekintése. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Nyaki gerinc és a kristályokkal kapcsolatos betegségek: képalkotó leletek. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Gerincvelői köszvény egy veseátültetett betegnél: esetismertetés és irodalmi áttekintés. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. A gerinc tophaceás köszvénye: MR képalkotó jellemzők. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Klinikai kép. Az ágyéki gerinc tophaceás köszvénye: MR-leletek. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Gerincvelő kompressziója tophaceás köszvény által fluorodeoxiglükóz-pozitronemissziós tomográfiás/MR fúziós képalkotással. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Az ágyéki gerinc fertőző spondylodiscitist és epidurális tályogot utánzó tophaceás köszvény: MR képalkotó leletek. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Gerinctumort imitáló gerincvelői tophás köszvény. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. A gerincvelő kompressziójának ritka oka: a nyaki gerinc köszvényének képalkotó megjelenése. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Gyulladásos isiász gerincvelői köszvény okozta gyulladásos isiász. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Gerincvelői köszvény: szokatlan klinikai és citológiai megjelenés. Cytopathology. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Köszvényes arthropátia a nyaki gerincben egy fiatal felnőttnél. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. A köszvény klinikai megnyilvánulásai és diagnózisa. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Elérhető: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Köszvényes artritisz a gerincben: klinikai megjelenés és hatékony kezelések. Geriátria. 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. A tengelycsontváz köszvényes artritise, beleértve a keresztcsonti ízületeket is. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, et al. Köszvény a tengelycsontvázban. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Köszvény. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. A köszvény patogenezise. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. A köszvény kezelésének megértése. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; kérdés S65-8.
40. Terkeltaub RA. Klinikai gyakorlat. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.