Alai

Abstract

A karpális alagút szindróma (CTS) a leggyakoribb perifériás kompressziós neuropátia, amely a hüvelykujj, a mutatóujj, a középső ujj és a gyűrűsujj felének zsibbadását és paresztéziáját okozza. Ha a CTS tünetei előrehaladnak, és nem operatív intézkedésekkel már nem kezelhetők, a carpalis alagút felszabadító műtét (CTR) javallt. Ebben az esetben a CTR műtétet egy cadaver karon végzik. A CTS tipikus megjelenési formája a tűszúrás-érzés a kézben, amely éjszaka a legkifejezettebb, befolyásolja az alvást, és konzervatív módon nem kezelhető. Az itt bemutatott megközelítést “Mini-Open” CTR technikának nevezzük. Egy 2 cm-es hosszanti bemetszést helyeztek el közvetlenül a kéztőalagút fölött, feltárták a harántirányú kéztőszalagot, majd felszabadították, és a sebet bezárták. A betegeket általában azzal az utasítással küldik haza, hogy a műtét után azonnal használják a kezüket, de kerüljék a megerőltető használatot, amíg a bemetszés meg nem gyógyul. A műtét után nincs szükség sínezésre és terápiára.

Bevezetés

A karpális alagút szindróma (CTS) a leggyakoribb perifériás kompressziós neuropátia, amely a teljes lakosság 5-7%-át érinti. A CTS a hüvelykujj, a mutatóujj, a középső ujj és a gyűrűsujj felének zsibbadását és paresztéziáját eredményezi. A tünetek jellemzően éjszaka vagy a kéz hosszan tartó használata esetén a legrosszabbak. Bár sokan azt feltételezik, hogy a CTS-t a kéz ismétlődő használata okozza, a valóságban a CTS etiológiája multifaktoriális, és az okok között szerepel a betegek életkora, neme, testsúlya és társbetegségei.1 Az orvosi kockázati tényezők közé tartozik a cukorbetegség, a pajzsmirigy alulműködés és minden olyan állapot, amely növeli a folyadékmennyiséget a szervezetben (pl. terhesség2). Ha a CTS tünetei előrehaladnak, és nem operatív intézkedésekkel már nem kezelhetők, a carpalis alagút felszabadító műtét javallott.

A carpalis alagút felszabadító műtét (CTR) a kéz leggyakoribb műtétje. Az idők során jelentősen fejlődött, kezdve a nervus medianusnak a kézen és a disztális alkaron keresztül történő extenzív nyitott felszabadításával, egészen a minimálisan invazív technikákig, beleértve az endoszkópos és a mini-nyitott technikákat. Az itt bemutatott technikát “mini-nyitott” CTR technikának nevezzük.

Típusos eset bemutatása

Egy 45 éves nő több hete tűszúrás-érzéssel jelentkezik a jobb kezében, amely éjszaka a leghangsúlyosabb, és befolyásolja az alvási képességét. Csuklómerevítőt kapott, és konzervatív módon szteroid injekciókkal kezelték, amelyek csak átmenetileg szüntették meg a tüneteit. A kéz fizikális vizsgálata a thenaris izmok alapállapotú atrófiáját, a kéz középidegének eloszlásában paraesthesiát, valamint pozitív választ mutatott a provokatív tesztekre, beleértve a Phalen-tesztet és a Durkan-féle kompressziós tesztet.

Műtéti indikáció

CTR-műtét olyan betegeknél javallott, akiknél a középideg tartós és/vagy előrehaladott paraesthesiája és thenaris gyengesége áll fenn. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat általában elegendő a beteg műtétre való indikációjához, de az elektrodiagnosztikai vizsgálat is értékes lehet, hogy további információkat szolgáltasson a mediánideg funkciójáról.

Műtéti elhelyezés és előkészítés

A beteget hanyattfekvő helyzetben, az érintett karral abdukáltan, a kéz és az alkar tenyérrel felfelé szupinálva helyezkedik el egy kézasztalon. A műtéti területet 10-20 cm3 helyi érzéstelenítővel infiltráljuk. A beavatkozás elvégezhető önmagában helyi érzéstelenítéssel, de kívánságra intravénás vagy regionális érzéstelenítéssel is kiegészíthető. Kívánságra tourniquet vérzéscsillapítás is alkalmazható.

Metszés

Egy 2 cm-es hosszanti bemetszést helyezünk közvetlenül a kéztőalagút fölé. A metszés pontos helyét úgy lehet meghatározni, hogy a vonalat a harmadik szövegtérrel, vagy a behajlított gyűrűsujjal, vagy a palmaris longus ínnal egy vonalban helyezzük el.

Felsővágás

A metszés befejezése után a bőr alatti zsírt visszahúzzuk, hogy feltárjuk a felületes palmáris fasciát. Ezt a fasciát ezután élesen bemetszjük a bőrmetszéssel egy vonalban, feltárva a keresztirányú kéztőszalagot. Gyakran van egy izomréteg közvetlenül a fascia mélyén, a szalag tetején, és ez vagy átvágható, vagy felemelhető és félresöpörhető a szalag további feltárása érdekében.

Mély metszés és a mediánideg felszabadítása

Mihelyt a keresztirányú kéztőszalagot teljesen feltártuk, a szalagot hosszanti irányban élesen felszabadítjuk. A felszabadítást először distalisan végezzük. A disztális oldalt retraktorokkal feltárva a felszabadítást úgy végezzük, hogy a szikét óvatosan belenyomjuk a szalagba, amíg az meg nem adja magát. Ez azonnal feltárja magát a nervus medianust és a kéz hajlító inait. A distalis felszabadítást akkor kell megerősíteni, amikor a szalag már nem látható, és a tenyérív perivaszkuláris zsírja láthatóvá válik. A proximális felszabadításhoz helyezze vissza a retraktort a metszés proximális részéhez, és tárja fel a harántcsukló szalag proximális részét. Gyakran a proximális rész feszesebb, mint a distalis, és a felszabadításnak át kell nyúlnia a csukló ráncán. A proximális oldás szikével, fasciatommal vagy ollóval óvatosan elvégezhető. A nervus medianust a felszabadítás során végig vizualizálni kell, hogy meggyőződjünk arról, hogy mind védve van, mind felszabadult.

Zárás

Mihelyt az ideg kielégítően felszabadult, a seb normál sóoldattal kimosható, és varratokkal zárható, általában körülbelül három megszakított öltéssel. A varratokat körülbelül tíz nappal a műtét után eltávolítják. Puha kötést alkalmaznak.

Posztoperatív ellátás

A betegeknek engedélyezik és bátorítják, hogy közvetlenül a műtét után használják a kezüket, ugyanakkor kerüljék a megerőltető használatot, amíg a metszés be nem gyógyul. A sínezés nem ajánlott és nem is szükséges, de ha a beteg sínt kíván használni, megteheti. A műtét után nem szükséges terápia.

Eredmények

A CTR műtét utáni eredmények általában pozitívak, a sikerességi arányok 90% körül mozognak.3

Tájékoztató

Nincs mit nyilvánosságra hozni.

Hivatkozások