Alai

A keratoconjunctivitis sicca (KCS) vagy száraz szem egy kutyáknál gyakran, más fajoknál ritkábban diagnosztizált szemészeti állapot. A KCS leggyakrabban a könnyek nem megfelelő mennyisége vagy rossz minősége miatt alakul ki. A könnyeket a könnymirigy és a harmadik szemhéj mirigye termeli. A könnyekre a szaruhártya kenéséhez és táplálásához, valamint a szem törmelékének és/vagy a fertőző ágenseknek a szemből való eltávolításához van szükség (Haeussler és Korb, 2018).

A cikk célja, hogy részletes tájékoztatást nyújtson a hozzájáruló tényezőkről és a kezelési lehetőségekről. A szemészeti szakkifejezéseket tartalmazó szójegyzéket közlünk (1. táblázat).

1. táblázat. Szemészeti szakkifejezéseket tartalmazó glosszárium
1. táblázat. Szemészeti szakkifejezések glosszáriuma

.

Alacrima	A könnytermelés rendellenessége
Vizenyő	Vizes folyadék a szemmel
Blepharospasmus	A szemhéjizmok rendellenes összehúzódása
Endothelsejtek pleomorfizmus	Az endothelsejtek alakjának megváltozása
Epifóra	A szem túlzott könnyezése
Episcleralis	A kötőhártya és a sclera (szemfehérje) között elhelyezkedő szövetréteg
Exophthalmus	A szemhéjnyálkahártya kitüremkedése.
Lagophthalmia	Képtelenség a szemhéjak teljes becsukására
Macropalpebral	Túlzott mértékben nagy szemhéjhasadék és szemhéjhossz
Medial canthoplasty surgery	A palpebralis hasadék szűkítése
Polymegatizmus	Az endothelsejtek méretének változása
Proptózis	A szem elmozdulása
Subkonjunktivális	A szemhéjak belső felszíne

Az okok

A KCS-nek több oka ismert a kutyáknál, Többek között: immunmediált, veleszületett, metabolikus, fertőző, gyógyszer okozta, neurogén, sugárzás, iatrogén és idiopátiás (Dodi, 2015).

• Immunmediált: immunmediált betegségek, amelyek károsítják a vizes könnyet termelő mirigyeket. Ez a KCS leggyakoribb oka, és kevéssé ismert. A szervezet immunrendszere megtámadja a könnyfilm egy részét termelő sejteket, ami a termelés csökkenését eredményezi. Úgy gondolják, hogy ez egy örökletes rendellenesség (Hunter és Ward, 2019).
• Veleszületett: a Yorkshire terrier, a Bedlington terrier, az angol Cocker spániel és a Cavalier King Charles spániel esetében megfigyelt veleszületett alakrima (Dodi, 2015).
• Anyagcsere: pajzsmirigy alulműködés, pajzsmirigy túlműködés és cukorbetegség. A pajzsmirigy alulműködésben szenvedő kutyák akár 20%-ánál is kimutatták a KCS-t (Gelatt, 2005). A kutyák diabetes mellitusának megállapított szemészeti manifesztációi közé tartozik a szürkehályog, a szaruhártya endothelsejtvesztés, az endothelsejtek pleomorfizmusa és polimegathizmusa, a szaruhártya csökkent érzékenysége és a KCS-re való fokozott fogékonyság (Foote et al, 2019). Egy vizsgálat a könnytermelés jelentős csökkenését mutatta ki diabetes mellitusban, hypothyreosisban és hyperadrenocorticizmusban szenvedő állatokban (Williams et al, 2019).
• Fertőző: a kutyák szopornyica vírusa a könnymirigyeket és a harmadik szemhéj mirigyeit érinti, és átmeneti vagy tartós működési zavarokat okozhat. A KCS-t összefüggésbe hozták a Leishmania spp. fertőzéssel és a mirigyek vagy csatornáik fibrózisával járó krónikus vírusos vagy bakteriális kötőhártya-gyulladással is. A macska herpeszvírus a könnymirigy csatornáinak fibrózisa révén KCS-t okozhat (Maggs et al, 2012).
• Gyógyszer okozta: Kutyáknál a KCS-t a nem-szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) etodolakkal, valamint számos szulfaszármazékkal hozták összefüggésbe. A könnytermelés átmeneti csökkenését okozhatja az általános érzéstelenítés és a helyi vagy szisztémás atropin is (Maggs et al, 2012).
• Neurogén: A központi idegrendszer betegsége esetenként traumás proptózis vagy a könnymirigy idegeit megszakító neurológiai betegség után fordul elő. A betegeknek gyakran előfordulhat, hogy az orruk ugyanazon az oldalon száraz, mint a szemszárazság (petMD, 2019).
• Sugárkezelés: egyes betegeknél, akik sugárkezelésen estek át, a könnymirigyek károsodhatnak, de szerencsére ez ritkább oka a KCS-nek kutyáknál (Dodi, 2015).
• Iatrogén: A KCS gyakran a harmadik szemhéj prolapsált mirigyének eltávolítása után fordul elő, de ennek előfordulásának medián ideje 4,5 évvel a műtét után van. Olyan betegeknél is előfordulhat, akiknél az arcideg megszakad (pl. hallójárat-eltávolítás) (Maggs és mtsi., 2012).
• Idiopátiás: a kiváltó ok ismeretlen.

Klinikai tünetek és diagnosztika

A KCS klinikai tünetei az állapot súlyosságától függnek. Visszatérő kötőhártya-gyulladás nyálkás váladékkal és tompa, fénytelen szaruhártyával szokásos. A progresszió a kötőhártya megvastagodásához, a szaruhártya vaszkularizációjához és pigmentációjához, néha pedig súlyos fekélyesedéshez vezet (Turner, 2005). A beteg dörzsölheti a szemét (szemeit), teljesen csukva tarthatja a szemét (szemeit), vagy bizonyos fokú blepharospasmusa lehet (1. ábra).

1. ábra. Súlyos kétoldali szemszárazságban szenvedő beteg, aki a kellemetlen érzés miatt részben csukva tartja a szemét;

A KCS a Schirmer-féle könnypróba (STT) segítségével diagnosztizálható (2. ábra). Az STT-nek mindig az első vizsgálatnak kell lennie a szemészeti vizsgálat során, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a túlzott könnyezést nem a szemszerkezetek manipulálása okozta, ami aztán hamis eredményhez vezethet. Az egy perc alatt 10 mm-nél kisebb nedvesedési értékek a KCS-t igazolják, míg a 10-15 mm-es értékek gyanúsak kutyáknál (Turner, 2005). A normális könnytermelés kutyáknál >15 mm/perc.

2. ábra. A Schirmer könnypróba elvégzése egy szemváladékkal és blepharospasmusszal jelentkező betegnél.

A vizsgálat időpontjában nem feltétlenül lehetséges a pontos STT elvégzése. Előfordulhat, hogy a betegnél a súlyosan száraz szaruhártya miatt fekély/ek alakultak ki, ebben az esetben túlzott epifóra léphet fel, és az eredmény pontatlan lesz. Az is előfordulhat, hogy a beteg agresszív (temperamentum vagy fájdalom miatt), és nem engedi a vizsgálat elvégzését. Minden helyzetben figyelembe kell venni a beteg anamnézisét, a klinikai tüneteket és a lehetséges okokat.

A KCS-t befolyásoló tényezők

A KCS immunmediált előfordulását az Egyesült Királyságban és az USA-ban végzett klinikai kutatások alapján határozták meg. A fokozott kockázatú fajták közé tartoznak: Cavalier King Charles spániel, angol bulldog, Lhasa Apso, Shih Tzus, West Highland White Terrier, mopsz, véreb, amerikai Cocker spániel, angol Cocker spániel és angol Springer spániel, pekingi, boston terrier, miniatűr schnauzer és szamojéd (Dodi, 2015).

Konformitás

Különösen a brahykefáliás fajtáknál figyelhetők meg a szem különböző konformációs rendellenességei, köztük az exophthalmus (a szemek rendellenes előredőlése), a makropalpebrális hasadék (a szemhéjaknak a szem méretéhez képest túlzottan szélesre nyíló nyílása) és a lagophthalmus (a szemhéjak teljes lezárásának képtelensége) (Godfrey és Godfrey, 2019). Ezek a konformációs rendellenességek azt jelentik, hogy a könnyfilm nem képes a szem teljes felszínét lefedni, ami ahhoz vezet, hogy a kenés nem elégséges, és a szaruhártya felszínére jutott, potenciálisan káros részecskék nem mosódnak el.

A kor

A normál kutyáknál a kor előrehaladtával csökken a könnytermelés; a KCS valójában gyakoribb az idősebb állatoknál, mint a fiatalabbaknál (Dodi, 2015).

Szedáció és altatás

Tudott, hogy a nyugtatók, a szedatívumok, az opioidok és az általános altatószerek befolyásolják a könnytermelést és az intraokuláris nyomást kutyáknál. Bár a szedáció vagy altatás okozta könnytermelés csökkenése átmeneti, klinikai rendellenességekhez vezethet, például szaruhártya-eróziókhoz és fekélyekhez, amelyek befolyásolják a látást és kellemetlenséget okoznak (Leonardi et al, 2019).

Egy vizsgálatban 39 kutyán végeztek Schirmer könnyvizsgálatot az altatás előtt, és mindegyikük mérése normális volt; szemészeti vizsgálatot is végeztek, amely nem mutatott ki semmi rendelleneset. Az altatást követően statisztikailag szignifikánsan csökkent a könnytermelés, amely 2 órával az altatás után visszaállt a normál értékekre, függetlenül a műtét időtartamától (Komnenou et al, 2013).

Volk és munkatársai egy másik tanulmánya azt mutatta, hogy a metadon és az acepromazin intramuszkuláris premedikációja a könnytermelés csökkenését eredményezte kutyáknál elektív általános érzéstelenítés előtt (Volk és munkatársai, 2018).

Kezelés

Amikor a KCS-t diagnosztizálták vagy gyanították, fontos a kezelés azonnali megkezdése, és azt egész életen át folytatni kell. A KCS diagnózisának és kezelésének elmulasztása az állapot előrehaladásához és súlyos szaruhártya-áttétekhez, majd később vaksághoz vezet (Herrera, 2005).

A kezelés lehet gyógyszeres vagy sebészeti, és néha mindkettő. Az orvosi kezelés célja a könnytermelés serkentése (lokális ciklosporinnal) és a könnyek kiegészítése különböző kenőanyagokkal. Helyi antibiotikumokra és gyulladáscsökkentőkre is szükség lehet (Turner, 2005).

Nagyon fontos ebben a szakaszban meghatározni a páciens vérmérsékletét, mivel az orvosi kezelés nem biztos, hogy a tulajdonos számára opció, ha a kutya nem tolerálja a szemcseppeket; ebben az esetben azonnal fel kell tárni a sebészeti lehetőségeket.

A gyógyszerek beadása előtt fontos, hogy a szemek váladékát letisztítsuk, hogy elkerüljük a kéregképződést, és hogy a gyógyszer elérje a szemfelszínt. Steril sóoldatot lehet használni, vagy a tulajdonosokat utasítani lehet arra, hogy otthon lehűtött forralt vízzel néhány kozmetikai vattakorongon gyengéden tisztítsák meg a szemet szükség szerint. Mindkét szemhez más-más vattakorongot kell használni, hogy ha az egyik szemen baktériumok vannak, azok ne kerüljenek át a másik szemre.

A ciklosporin kenőcs (Optimmune, MSD Animal Health) a száraz szemet okozó autoimmun betegséget és a tüneteket is kezeli azáltal, hogy stimulálja a könnymirigyeket, hogy újrainduljon némi könnytermelés, megállítja a mirigyek immunrendszer általi pusztulását és csökkenti a szem gyulladását (Msd-animal-health.co.nz, 2018). A ciklosporint kissé nehézkes lehet beadni, mivel ez egy olajos kenőcs, nem pedig csepp, ezért a gazdáknak gyakran előnyös, ha megmutatják, hogyan kell beadni, mielőtt hazaküldik a kezeléssel.

Ha a könnytermelés még mindig nem fokozódott, fontolóra kell venni a 8 óránként 1%-os vagy 2%-os ciklosporin vagy a 12 óránként alkalmazott helyi takrolimusz alkalmazását (Maggs et al, 2012). A takrolimusz kenőcs egy másik helyileg alkalmazott immunmoduláns szer, amelyet egyre szélesebb körben alkalmaznak, azonban az Egyesült Királyságban nem kapható, így csak azokban az esetekben kell alkalmazni, amelyek nem reagálnak a ciklosporinra (Lewin, 2014). Egy Hendrix és munkatársai által végzett kis vizsgálat előzetes eredményei alátámasztják, hogy a takrolimusz szemészeti oldat potenciálisan sikeres lehet a könnytermelés növelésében olyan kutyáknál, amelyek nem reagálnak a ciklosporin A kezelésre (Hendrix és munkatársai, 2011).

A könnytermelés növelése akár a takrolimusz, akár a ciklosporin esetében 8 hétig is eltarthat (Kuonen Cavens, 2018). A kezelés hatékonyságát leginkább a blepharospasmus, a kötőhártya hiperémia, a nyálkás szemváladék, a szaruhártya hegesedése és a szaruhártya fekélyesedése klinikai tüneteinek csökkenése alapján lehet értékelni (Kuonen Cavens, 2018). A ciklosporin A alkalmazása biztonságosnak tűnik szaruhártya-fekélyes betegeknél (Gelatt, 2005).

A pilokarpin szintén hatékony könnyserkentő lehet neurogén KCS esetén, feltéve, hogy van némi funkcionális könnyszövet. Alkalmazható helyileg (azonban nemkívánatos mellékhatásai vannak (pl. fájdalom, bőrpír és szemviszketés) vagy, ami gyakoribb, szájon át, naponta kétszer az ételben. Az adagolás empirikus, és az egyes egyedek válaszától függ (Turner, 2005), és az állatorvos határozza meg.

Az orális pilokarpin 1-2%-os szemcseppet a táplálékhoz kell keverni a következő kezdeti adaggal: 1 csepp/10 testsúlykilogramm 12 óránként (Dodi, 2015). Az adag ezután fokozatosan növelhető, amíg nemkívánatos mellékhatások nem jelentkeznek. Az orális pilokarpin mellékhatásai lehetnek a hasmenés, nyálzás, hányás vagy a pulzusszám csökkenése. Emiatt, ha a kutya súlya <5 kg, csak 1%-os pilokarpin alkalmazása javasolt (Dodi, 2015).

Topikális kenőcsöket alkalmaznak a KCS kezelésében, gyakran ciklosporinnal kombinálva. Ezek a műkönnyek nedvesítik és kenik a száraz szemfelületet, és sokféle típus létezik. A karbomer 980 tartalmú gélkombinációk (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) hosszabb ideig tartanak, és napi 4-6-szori alkalmazást igényelnek (Turner, 2005) (3. ábra).

3. ábra. Néhány lokális kenőanyag, amely segíthet a keratoconjunctivitis sicca kezelésében.

A gyógyszeres terápiára nem reagáló kutyák esetében a KCS kezelésére vannak sebészeti lehetőségek, beleértve a parotis ductus transpozíciót, a szájnyálkahártya átültetést és az episklerális ciklosporin beültetést (Kuonen Cavens, 2018).

A brachycephalis betegeknél érdemes megfontolni a szemhéjműtétet is, hogy javítsuk a rendellenes testalkatot. A medialis canthoplasty műtét a szemhéj hosszának és a palpebralis hasadéknak (a szemhéjak közötti nyílás) a szemhéj egy részének az orr melletti sarokban történő eltávolításával történő csökkentését jelenti (Royal Veterinary College, n.d). Ez segít biztosítani, hogy a szemhéjak képesek legyenek az egész szemgolyót befedni, és a könnyek jobban kenjék a szemet.

Ciklosporin implantátumok

Azoknál a betegeknél, akik nem engedik a helyi gyógyszerek beadását, a ciklosporin implantátumok kiváló alternatívát jelentenek.

A szemészeti tartós hatóanyag-leadású gyógyszeres eszközök vagy implantátumok számos előnnyel rendelkeznek a szembe történő gyógyszeradagolás hagyományosabb módszereivel szemben. Ezen előnyök közé tartozik az állandó terápiás gyógyszermennyiségek szállítása közvetlenül a hatás helyére, a vér-szemgátak egy részének megkerülése, és a tulajdonosokra való támaszkodás szükségességének kiküszöbölése (Gilger, 2017).

Ezeket az eszközöket leggyakrabban lovaknál alkalmazzák. Egy vizsgálat kimutatta, hogy az episzklerális ciklosporinimplantátumok kutyáknál biztonságosak voltak, és 1-2 logegységgel magasabb könnymirigy hatóanyagszintet eredményeztek, mint a különböző lokális ciklosporin készítményeknél tapasztaltak (Gilger és mtsi., 2014). Az episklerális implantátumot egy szubkonjunktivális zsebbe helyezik, és a rostos tokozás megfelelően rögzíti az implantátumot az episklerához (Gelatt et al, 2014) (4. ábra). A páciensnek általános érzéstelenítésben kell lennie ehhez az eljáráshoz. A szerző tapasztalatai szerint az implantátumok általában körülbelül 3 év után cserére szorulnak. Ezért fontos, hogy a páciens visszatérjen az állatorvosi rendelőbe, ahol megvizsgálják és ismételt STT-t végeznek.

4. ábra. Ciklosporin implantátum.

A Barachetti és munkatársai által végzett kísérleti vizsgálat (15 kutya bevonásával) azt sugallta, hogy a ciklosporin implantátumok jól tolerálhatók és hatásosak a helyi ciklosporin A-ra reagáló KCS-ben szenvedő kutyáknál, valamint a helyi kezelésre rosszul reagáló kutyáknál. A követési időszak alatt az implantátumokkal vagy a ciklosporin A-val kapcsolatos szövődményeket vagy toxicitásra utaló jeleket nem észleltek (Barachetti és mtsi., 2015). A vizsgálatban javasolt dózis 12 mg ciklosporin volt, amelyet 1,9 cm hosszú, 2 mm széles és 1 mm vastag implantátumok tartalmaztak (Maggs et al, 2017).

Következtetés

A KCS a betegek számára nagyon kellemetlen és fájdalmas állapottá válhat, ezért fontos, hogy a szemészeti vizsgálat részeként STT-t végezzenek. A KCS-nek különböző okai és a kialakulását befolyásoló tényezők vannak, azonban a kutyás betegeknél leggyakrabban előforduló ok immunmediált. Az októl függően szükség lehet olyan lehetőségek feltárására, amelyek segítik a szemszárazság csökkentését, mint például a medialis kantoplasztika brachycephalicus kutyáknál. A KCS kezelését a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, és a másodlagos problémákat, például a fekélyeket és fertőzéseket azonnal kezelni kell. Különböző kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre, és a ciklosporin implantátumok hasznosak lehetnek, különösen, ha a beteg agresszív vagy nehezen gyógyítható.

KULCSFONTOK

• A kutyák keratoconjunctivitis siccájának (KCS) számos ismert oka van, beleértve az immunmediált, veleszületett, metabolikus, fertőző, gyógyszer okozta, neurogén, sugárzás okozta, iatrogén és idiopátiás.
• A klinikai tünetek az állapot súlyosságától függnek. Visszatérő kötőhártya-gyulladás nyálkás váladékkal és tompa, fénytelen szaruhártyával szokásos.
• A Schirmer-féle könnypróba mindig az első vizsgálat kell legyen a szemészeti vizsgálat során, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a túlzott könnyezést nem a szemstruktúrák manipulálása okozta, ami aztán hamis eredményhez vezethet.
• A kezelés lehet gyógyszeres vagy sebészeti, és néha mindkettő. Az orvosi kezelés célja a könnytermelés serkentése és a könny pótlása.
• Azoknál a betegeknél, akik nem engedik a helyi gyógyszerek beadását, a ciklosporin implantátumok kiváló alternatívát jelentenek.

Az orvosi kezelés célja a könnytermelés serkentése és a könnypótlás.