Alai

A normális átalakulási zóna

A méhnyak nyálkahártyája két sejttípusból áll. Az oszlopos hám az endocervikális csatornát szegélyezi, és egyetlen egyrétegű, nyálkatermelő sejtekből áll, amelyek a kolposzkópon keresztül látható hámszálakat vagy “szőlőszerű” struktúrákat alkotnak. Ha az oszlopos hám az ektocervixre is kiterjed, az az os os-t körülvevő vörös zónaként jelenik meg, és ektropiumnak vagy ektopiának nevezik. A laphám ezzel szemben sima, halvány rózsaszínű, és legfeljebb 20-30 sejt vastagságú rétegzett rétegből áll. A hüvely és a méhnyak laphámja nem keratinizált. Az oszlopos és a laphámsejt-típusok közötti átmenetet nevezzük laphám-oszlopos átmenetnek (SCJ), amely fiatalabb nőknél általában az ektocervixen látható. A normális laphám és oszlopos hám és az SCJ kolposzkópos megjelenését az 1A és B ábra mutatja.

1. ábra. (A) és (B) Normális méhnyak, nullipara beteg. A nyitott spekulum feltárta az os-t körülvevő oszlopos hámot, és az endocervikális csatornában van. Nagyobb nagyításban látható az oszlopos és a laphám közötti átmenet. A halvány fehér vonal az átalakulási zóna, amely ennél a betegnél meglehetősen keskeny. (C) Acetowhite epithelium az oszlopos epithelium területét körülvéve. A határ a környező laphámmal szabálytalan. (D) Atipikus transzformációs zóna, amely egy pontszerű területet mutat a felvétel közepén és egy különálló mozaikszigetet a jobb felső sarokban. Figyeljük meg a mozaiklapok változó méretét, de a pontszerű erek egységes méretét. A biopszia CIN 2-t mutatott ki. (E) Mozaikos csempéket mutató atipikus transzformációs zóna. A határ jól kivehető, de szabálytalan. A biopszia CIN 1-et mutatott. (F) Nagyméretű acetofehér elváltozás, amely túlnyomórészt mozaikos elváltozásokat mutat. Figyelje meg a határozott határt a jobb felső sarokban, valamint a változó interkapilláris távolságokat és a mozaikos csempéken belüli pontszerű ereket (“umbilikáció”). A biopszia CIN 3-at mutatott. A beteg elutasította a terápiát. Mikroinvazív karcinómát 4 évvel később diagnosztizáltak.

A transzformációs zóna (TZ) a distalisan az érett laphám és proximálisan az oszlopos hám közötti terület, és az aktív laphámmetaplázia helye. A TZ-ben egyszerre lehet jelen oszlopos hám, laphámmetaplázia és laphám. A TZ a nő életkorának előrehaladtával cephalad felé mozog. Fiatalabb nőknél a TZ általában a külső méhnyaknyílás körül helyezkedik el, míg idősebb nőknél az endocervikális csatornán belül visszahúzódhat. Így a menopauza utáni nőknél az ektropium jelenléte ritka. Amikor egy nő teherbe esik, a méhnyak mérete és súlya jelentősen megnő. A méretnövekedéssel párhuzamosan általában az endocervikális (oszlopos) hám everziója következik be.

A méhnyak daganatainak több mint 90%-a a méhnyak TZ-ben fordul elő. A TZ neoplasztikus átalakulásra való fogékonyságának okai nem ismertek, de összefügghetnek a TZ-ben a laphámos metapláziának köszönhető fokozott sejtproliferációval és szöveti átalakulással, a TZ humán papillomavírussal (HPV) való fertőzöttségre való hajlamával, valamint a gyulladásos és immunsejtek magas koncentrációjával a TZ-ben3 .

Tekintettel arra, hogy a TZ a neoplasztikus átalakulás “forró pontja”, a kolposzkópia célja a TZ azonosítása, annak felmérése, hogy az teljes egészében látható-e, az esetleges kóros területek azonosítása és a szövettani értékeléshez megfelelő minták vétele. Az átfogó cél a jelenlévő betegség legmagasabb fokának azonosítása a kezelés szükségességének és típusának meghatározása érdekében.

Az atípusos transzformációs zóna

A kóros citológiával rendelkező betegnél kolposzkópiát végeznek a TZ-ben a citológiai leleteknek megfelelő kóros területek azonosítására. A legtöbb neoplasztikus elváltozás szabad szemmel nem látható, de 3-5%-os ecetsavoldat alkalmazása után binokuláris nagyítással láthatóvá válik. Bár az ecetsav pontos hatásmechanizmusa nem ismert, minden olyan terület, ahol megnövekedett a mag/citoplazma arány, mint például a CIN, több fényt ver vissza a kolposzkópra, és ezért híg ecetsav alkalmazása után fehérnek tűnik.

Ha az ecetsav alkalmazása előtt fehér terület figyelhető meg a méhnyakon, azt leukoplakiának nevezzük. Ezek a területek hiperkeratózist jelentenek, és HPV-fertőzéssel, krónikus traumával vagy hegesedéssel hozhatók összefüggésbe. Általában ajánlott, hogy a kolposzkópos vizsgálat során legalább egy reprezentatív leukoplákiás területből biopsziát végezzenek.

Az ecetfehér hám

Az ecetsav alkalmazása után fehérnek tűnő területeket ecetfehér hámnak nevezzük (1C, 1E ábra). Ezek a területek a TZ-n belül vagy kívül is megfigyelhetők. Mivel a laphámmetapláziának megnövekedett a mag/citoplazma aránya, ez is halványan fehérnek fog tűnni. A CIN acetofehérsége azonban általában sokkal kifejezettebb, mint a laphámmetapláziaé. Ha a teljes SCJ látható, a kolposzkópia kielégítőnek tekinthető. Ha az acetofehér hám a méhnyakcsatornába nyúlik, az endocervikális spekulumnak nevezett eszközzel azonosítható az elváltozás kiterjedése és láthatóvá tehető az SCJ (2E, 2F ábra). Ha az SCJ nem látható, a kolposzkópia nem kielégítőnek minősül.

2. ábra. (A) Atipikus erek. A méhnyak elülső ajkán lévő elváltozáson a felszínre vízszintesen futó nagy erek láthatók. A határ nagyon határozott és a széle megemelkedett. Az elváltozás színe inkább sárga, mint fehér. A biopszia 4 mm mélységben invazív laphámrákot mutatott ki. A konizáció konzisztens volt, és a radikális méheltávolítás nem talált bizonyítékot a betegség terjedésére. A beteg 17 évvel később él és jól van. (B) Normális hajszálérhálózat a normál hám alatt, amely átlátszó. (C) Bakteriális vaginosis. Figyelje meg a subepithelialis erek határának elmosódását. A laphám továbbra is átlátszó. (D) Trichomonas cervicovaginitis. Az “eperfoltok” valójában kitágult erek. Nem mutatnak abnormális elágazást. (E) Fehér hám a méhnyak hátsó ajkán. A vizsgálat nem kielégítő, mert a teljes transzformációs zóna nem látható, és az elváltozás kiterjedése nem ismert. (F) Endocervikális spekulumot használnak az elváltozás felső kiterjedésének feltárására. Bár teljes egészében látható, az endocervikális kiterjedés miatt inkább kimetsző, mint ablatív eljárás javasolt.

Az acetofehér hámot kolposzkóposan kell értékelni az érminták jelenléte, a környező szövetekkel való határok, a szín, a felszíni kontúr és a jódfelvétel szempontjából. Számos pontozási rendszert dolgoztak ki, hogy segítsék a kolposzkópiás szakembert az elváltozások e jellemzők alapján történő osztályozásában.4, 5, 6 Az e tulajdonságok mindegyikének figyelembevétele segíti a kolposzkópiás szakembert a legjelentősebb eltérések kiválasztásában a biopsziához. A határok és az érrendszeri minták megjelenése gyakran javítható a zöld szűrő használatával.

Vaszkuláris minták

A CIN a hám érrendszerének változásait eredményezi. A normális erek a hám alatti stromára korlátozódnak, és finom retikuláris mintázat formájában láthatók (2B ábra). A daganatos szövet olyan angiogén faktorokat termel, mint a vaszkuláris endotél növekedési faktor, amely elősegíti az új erek növekedését (neovaszkularizáció).7

A CIN-elváltozásokban az erek magában a hámban találhatók, nem pedig a hám alatti területre korlátozódnak. A hámon belüli erek, amelyek hurkokat képeznek a hámfelszín felé, kolposzkóposan vörös foltokként jelennek meg az acetofehér hám felszínén. Ezt a mintázatot punkciónak nevezzük. A fibrovaszkuláris magon belüli erek méretétől függően lehet finom vagy durva.

Más esetekben az intraepiteliális erek nem egyszerű hurkokat alkotnak a hámfelszínhez, hanem a felszín mentén futnak és kommunikálnak egymással, kolposzkóposan vörös vonalak mintázataként jelennek meg a hámmag körül. Ezt a mintázatot mozaikosságnak nevezzük (1D, 1E és 1F ábra). A punkcióhoz hasonlóan a mozaikosság az erek átmérőjétől függően finomra vagy durvára osztályozható. A durva érmintázat magasabb fokú elváltozást jelezhet, mint a finom mintázat.

Mikroinvazív vagy invazív rák esetén az érmintázat gyakran magában foglalja az “atipikus erek” jelenlétét (2A ábra).8 Ez a kifejezés nem használható a punkció vagy a mozaikos mintázat leírására. Az atipikus erek jellemzően szabálytalanul megnagyobbodott kaliberűek, bizarr mintákat és formákat alkotnak, például spirálokat vagy vesszőket, és nem követik a fent leírt tipikus elágazási mintákat. Az atipikus erek megtalálása biopsziát indokol annak megállapítására, hogy van-e invazív rák. Az atipikus erek törékenyebbek is lehetnek, mint a normális erek, ezért a nyílt vérzéses területek rákgyanúsak.

Határok

Hisztológiailag éles határvonal húzódik a CIN-léziók és a szomszédos normális hám között. Ezért a minden oldalról (360°) éles, jól körülhatárolt határral rendelkező acetofehér léziók nagyobb valószínűséggel magas fokúak, mint a homályos határral rendelkező acetofehér léziók. A laphámmetaplázia területei diffúz, rosszul körülhatárolt határokat mutathatnak, mivel az érési folyamat folyamatos, és a laphámmetaplázia a distalis határon összeolvad a normális laphámmal. A határok lehetnek sima és élesek vagy csipkézettek, tollasak és szögletesek. Általában minél élesebb és simább a határ, annál valószínűbb, hogy magas fokú elváltozásról van szó.

Felületi kontúr

A sima, szabályos felületi kontúr normális az érett laphámban. A méhnyak szemölcsök papilláris, karfiolszerű felszíni kontúrral rendelkezhetnek. Az invazív karcinóma területein a felszíni kontúr durván egyenetlen lehet, kiemelkedő csomós területekkel vagy exofitikus növekedéssel. A nyílt fekélyes terület szintén invazív rákra utal, és eróziónak nevezik (2A ábra).

Szín

Az acetofehér hám színének minősége hasznos lehet az elváltozás súlyosságának megítélésében. A laphámos metaplázia általában átlátszatlanabb fehér, mint a magas fokú CIN-lézió vastagabb fehérje. A méhnyak szemölcsök általában világos, tiszta fehér színűek az invazív rák szürke vagy sárgás árnyalataihoz képest.

Lugol-felvétel

A Lugol-felvétel egy koncentrált jódoldat, amely a normál laphámban lévő glikogénnel reagálva sötétbarnának tűnik. A magas fokú CIN-elváltozásokban alacsony a glikogén mennyisége, mivel a hám rosszul differenciált, ezért a Lugol-oldattal nem barnulnak meg. Ezt nevezzük Lugol-festésmentességnek vagy Lugol-negatívnak. Történelmileg ezt Schiller-tesztként szokták emlegetni. A Lugol-festés hasznos lehet annak eldöntésében, hogy egy kolposzkópiailag nem egyértelmű terület indokolja-e a biopsziát: a Lugol-festéses területek valószínűleg normális hámot jelentenek, míg a Lugol-festést nem mutató területek CIN, metaplázia vagy gyulladás lehetnek.

Gyulladás

Fertőzés vagy gyulladás jelenléte bonyolíthatja a kolposzkópos vizsgálatot. Ha bakteriális vaginosis, trichomoniasis vagy candidiasis van jelen, gyakran jelentős folyás, valamint némi hyperaemia jelentkezik, ami megnehezítheti a méhnyak értékelését (2C. ábra). A trichomoniasis tágult kapilláris hurkokat (eperfoltokat) okozhat, amelyek durva mozaikosságként értelmezhetők (2D ábra). Ha lehetséges, a cervicovaginitist a kolposzkópia elvégzése előtt kezelni kell.