Azoknak az olvasóknak, akik a cikk ábráit és/vagy táblázatait szeretnék látni, a cikk nyomtatott változatát kell tanulmányozniuk.
Az Egyesült Államokban körülbelül 2,4 millió embernél diagnosztizáltak szívelégtelenséget,1 és valószínűleg hasonló számú embernek van nem diagnosztizált szívelégtelensége. A szívelégtelenség prevalenciája az életkor előrehaladtával meredeken emelkedik, és a 65 évnél idősebbek körében meghaladja az 5%-ot. Nyugat-Európából hasonló adatokról számoltak be.2
Az idős szívelégtelenségben szenvedő betegek között nő a megőrzött bal kamrai szisztolés funkcióval rendelkezők aránya (ábra), valamint a nők aránya a betegségben szenvedők között. Egyes társbetegségek, például a pitvarfibrilláció és a veseelégtelenség jelenléte a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az életkor előrehaladtával nő, míg más betegségek, például a cukorbetegség és a magas vérnyomás összetettebb módon viselkednek. Ezeknek a betegségeknek a gyakorisága körülbelül 80 éves korig nő, de a legidősebb szívelégtelenségben szenvedő betegek körében csökken. A társbetegségek jelenléte az idős szívelégtelenségben szenvedő betegeknél nemcsak a prognózist befolyásolja, hanem a terápiát is megnehezítheti, és növelheti a követés szükségességét.
Diagnózis
Jól ismert, hogy a szívelégtelenség pusztán tüneteken és fizikális vizsgálaton alapuló diagnózisa nem megbízható.2 A diagnózis felállítása még nagyobb kihívást jelenthet az idős betegeknél, mivel tüneteik (pl. fáradtság, nehézlégzés és ödéma) nem specifikusak lehetnek, és az idős alapellátásban részesülő betegek nagy részénél szívelégtelenség nélkül is jelen lehetnek. Tekintettel azonban a szívelégtelenség magas prevalenciájára az idősek körében, a további diagnosztikai értékelést alacsony küszöbértékkel kell elvégezni.
Az echokardiográfia a szívelégtelenség diagnózisának sarokköve. A natriuretikus peptidvizsgálatok (agyi natriuretikus peptid vagy N-terminális pro-agyi natriuretikus peptid) alkalmazása a szívelégtelenség kizárására tüneteket mutató betegeknél megvalósítható módja lehet a szükségtelen echokardiográfia elkerülésének.3 A peptidszintek azonban az életkorral emelkednek, még szívelégtelenség nélküli betegeknél is, ami megnehezítheti e vizsgálatok alkalmazását idős betegeknél (azaz alacsony a pozitív prediktív értékük). Korfüggő határértékeket javasoltak és adatokkal alátámasztották,4 de további vizsgálatokra van szükség a natriuretikus peptidek diagnosztikai felhasználásának megállapításához időseknél.
Kezelés
Az elmúlt 20 évben számos hatékony kezelési lehetőség jelent meg a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára. Kiterjedt klinikai kutatások dokumentálták e farmakológiai és nem farmakológiai beavatkozások hatékonyságát. Számos vizsgálatban azonban kevés, vagy egyáltalán nem vett részt idős beteg. Továbbá szinte minden vizsgálatban kizárták a nem szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeket, ami a gyakorlatban megakadályozta az idős szívelégtelen betegek nagy részének részvételét. Néhány célzott vizsgálatot5,6 leszámítva, a szívelégtelenségben szenvedő idős betegeknél alkalmazott különböző beavatkozások hatékonyságára vonatkozó jelenlegi ismeretek a vizsgálatokban az életkor hatását vizsgáló alcsoportelemzések extrapolációjából származnak.
Diuretikumok
A legtöbb pangásos szívelégtelenségben szenvedő beteg kezelése során elkerülhetetlen a diuretikumok alkalmazása. Bár a stabil szívelégtelenségben szenvedő betegeknél hosszú távú kedvező hatásukról valószínűleg soha nem lesz bizonyíték, a diuretikumok nélkülözhetetlenek a folyadékvisszatartás kezelésében és a pangás enyhítésében. A nagyobb fokú veseelégtelenség miatt az idős betegeknél gyakran nagyobb dózisú diuretikumokra van szükség, ugyanakkor úgy tűnik, hogy ezeknél a betegeknél a legnagyobb a dehidratáció és a prerenális azotémia kockázata a túlságosan agresszív diuretikus kezelés során. A folyadékstátusz és az elektrolitok aprólékos ellenőrzése elengedhetetlen az idős betegeknél a nagy dózisú hurokdiuretikum-kezelés során, és bár sok beteg biztonságosan kezelhető speciális ambulanciákon (lásd a Multidiszciplináris beavatkozás című szakaszt), az intenzív nátriurézis során kórházi kezelésre lehet szükség.
A súlyos vagy refrakter ödémával jelentkező betegek sikeresen kezelhetők kombinált terápiával, amely hurokdiuretikum mellett metolazont (Zaroxolyn) is alkalmaz. Ez a kombináció még idős betegeknél is hatásosnak és biztonságosnak tűnik, ha az elektrolit- és folyadékháztartást megfelelően ellenőrzik.7
Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és angiotenzinreceptor-blokkolók
Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátló enalapril-maleát (Vasotec) első randomizált vizsgálata óta, amelyet a New York Heart Association (NYHA) IV. funkcionális osztályú betegeken végeztek az 1980-as évek közepén,8 egyértelmű, hogy a renin-angiotenzin rendszer blokkolása alapvető fontosságú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók és az angiotenzinreceptor-blokkolók (ARB) javítják a funkcionális kapacitást, csökkentik a kórházi kezelés szükségességét és meghosszabbítják a szívelégtelenségben szenvedő betegek túlélését.9 Kiderült, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegek többsége jól tolerálja a kezelést. Aggodalomra adhat okot a vesefunkció csökkenése az ACE-gátló kezelés során idős betegeknél. Dokumentálták azonban, hogy az ACE-gátló kezelés hatása nem csökken az életkor növekedésével.10
A közelmúltban kimutatták a Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) programban, hogy az ACE-gátlókkal szemben intoleráns betegek ARB-vel történő kezelése a placebóhoz képest hatékonyan csökkentette a kardiovaszkuláris halálozást és a tüneteket. Ebben a vizsgálatban a betegek 23%-a 75 évnél idősebb volt, ami ésszerű betekintést nyújt a kandezartánnal (Atacand) történő kezelés hatásáról idős betegeknél.11 Ebben a vizsgálatban nem számoltak be az életkorral való interakcióról, és dokumentálták továbbá, hogy az életkor növekedése nem jelezte előre a gyógyszer hosszú távú abbahagyását, ami azt jelzi, hogy a tolerancia nem volt rosszabb az idős betegeknél. Ezért elkeserítő, hogy több tanulmány, köztük a nemrég publikált EuroHeart Survey szerint a 70 év feletti betegeket kisebb valószínűséggel bocsátják el ACE-gátlóval szívelégtelenség miatt történt felvétel után.12,13 Hangsúlyozni kell, hogy az ACE-gátló vagy ARB kezelés idős betegeknél általában biztonságosnak tekinthető, ha a vesefunkciót megfelelően ellenőrzik, és a renin-angiotenzin rendszer blokkolóit minden betegnél rendszeresen ki kell próbálni.
Béta-blokkolók
A béta-blokkolók alkalmazása bal kamrai szisztolés diszfunkció miatt kialakult szívelégtelenségben szenvedő betegeknél 3 nagy randomizált klinikai vizsgálat alapján megalapozott.14-16 A béta-blokkolók valóban igen hatásosnak bizonyultak a szívelégtelenségben a morbiditás és a mortalitás csökkentésében. Ezekben a vizsgálatokban azonban az átlagéletkor 63 év volt, és 2 vizsgálatból kizárták a 80 évnél idősebb betegeket. Megnyugtató, hogy az életkornak a béta-blokkolók hatására gyakorolt jelentőségét vizsgáló alcsoport-elemzések ezekben a vizsgálatokban nem mutatták ki, hogy a hatás az életkor növekedésével csökkenne.16-18
A közelmúltban a SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors) vizsgálat eredményei, amely a béta-blokkoló nebivolol hatását értékelte 70 éves vagy annál idősebb szívelégtelen betegeknél, azt mutatták, hogy a béta-blokkolás időseknél is hatékony. Érdekes módon az utóbbi vizsgálatban nem szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek is részt vettek, így a vizsgálat a mögöttes patofiziológia szempontjából különösen releváns a geriátriai szívelégtelenségben szenvedő populáció számára. A SENIORS vizsgálatban nem volt kölcsönhatás a bal kamra szisztolés funkciója és a nebivolol kimenetelre gyakorolt hatása között.
A béta-blokkoló terápia szívelégtelenségben szenvedő betegpopulációban történő bevezetésének elmúlt néhány éve során jelentős aggodalomra adtak okot a mellékhatások, különösen az idős betegek esetében. Az olyan társbetegségek, mint az ortosztatikus hipotenzió, a már meglévő ingerületvezetési zavarok, a krónikus obstruktív tüdőbetegség és a perifériás artériás betegség, amelyek különösen gyakoriak az idős betegeknél, várhatóan korlátozzák a béta-blokkolók alkalmazását a legidősebb betegeknél. Számos vizsgálat azonban kimutatta, hogy a béta-blokkoló felvitele során a mellékhatások előfordulása nem nagyobb az idős betegeknél, és a fiatalabb és az idős betegek általában azonos arányban tolerálják a kezelést.18-20 Úgy tűnik, hogy az idős betegek általában valamivel kisebb dózisú béta-blokkolót tolerálnak, mint a fiatalabb betegek.19 Mivel ez volt a helyzet azokban a randomizált vizsgálatokban is, amelyek a kezelés életkortól független hatását mutatták, ez valószínűleg azt jelenti, hogy a szimpatikus idegrendszer káros hatásainak elnyomásához szükséges béta-blokkoló adagok az idős betegeknél kisebbek. Bár ez nem vonhatja el a figyelmet a béta-blokkolóknak az időseknél a maximálisan tolerálható dózisig történő felszabályozásának fontosságáról, azt mutatja, hogy a betegek a kisebb dózisokból is profitálhatnak, és következésképpen a terápia betartását erőteljesen ösztönözni kell.
Aldoszteronblokád
A spironolakton (Aldactone) dokumentáltan csökkenti a morbiditást és a mortalitást NYHA III-IV. funkcionális osztályú, bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél.21 Nemrégiben az eplerenon (Inspra), egy aldoszteronblokkoló, amely nem rendelkezik a spironolaktonnál ismert hormonális mellékhatásokkal, hatásosnak bizonyult akut szívinfarktust követő bal kamrai szisztolés diszfunkcióban és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.22 Összességében ma már erős bizonyíték van arra, hogy az aldoszteron vese-, szív- és érrendszeri hatásainak blokkolása előnyös a szívelégtelen betegeknél. Az átlagéletkor ezekben a vizsgálatokban 65 év volt. Egyik vizsgálatban sem mutattak ki interakciót az életkorral, ami azt jelzi, hogy a 65 évnél idősebb betegek várhatóan hasonló mértékben részesülnek előnyben, mint a fiatalabb betegek.
Egyes publikált tanulmányok azonban aggodalmukat fejezték ki az aldoszteronblokkolók biztonságosságával kapcsolatban a klinikai gyakorlatban. Különösen a hiperkalémia és a veseelégtelenség kockázatát emelték ki. Mivel az idős szívelégtelenségben szenvedő betegek gyakran jelentős veseelégtelenségben szenvednek, amelyet a szérum kreatinin értékek gyakran alulbecsülnek, feltételezhető, hogy ez a betegcsoport különösen veszélyeztetett.
Valóban, számos tanulmány kimutatta, hogy a klinikai gyakorlatban a hiperkalémia előfordulása lényegesen magasabb, mint amiről a randomizált vizsgálatokban beszámoltak,23-25 és legalábbis néhány tanulmányban az előrehaladott életkor a hiperkalémia és a szérumkreatinin emelkedésének előrejelző tényezőjének bizonyult.23,25 Ezért aldoszteron-gátlókkal kezelt idős betegeknél különös figyelmet kell fordítani a káliumszintre és a vesefunkcióra. A < 30 ml/perc becsült glomeruláris szűrési sebességű vagy > 2,0 mg/dl szérumkreatininszintű betegeknél nem szabad elkezdeni a terápiát. A káliumpótlást abba kell hagyni vagy csökkenteni kell, és a szérum kálium- és kreatininszintet szorosan ellenőrizni kell, különösen azoknál a betegeknél, akiknél mérsékelt veseelégtelenségre utaló jelek vannak. Mivel úgy tűnik, hogy életveszélyes hiperkalémia különösen a dehidrációs epizódok vagy a prerenális azotémia egyéb okai során alakul ki, a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy súlyos hasmenés vagy hasonló állapotok kialakulása esetén szakítsák meg a terápiát.
Kardiális reszinkronizáció és beültethető defibrillátorok
A szív reszinkronizációs terápia (CRT) önmagában vagy beültethető szívdefibrillátorral (ICD) kombinálva bizonyítottan jobbnak bizonyult az optimális gyógyszeres terápiánál kiválasztott, bal kamrai diszszinkronizációban szenvedő betegeknél. A Cardiac Resynchronization-Heart Failure tanulmányban, amely a CRT alkalmazásával javuló túlélést mutatott ki a bundle branch blockban szenvedő betegeknél, a betegek 25%-a 72 évesnél idősebb volt.26 Nem volt arra utaló jel, hogy a CRT kevésbé hatékony lenne a vizsgált populáció idősebb alanyai esetében. A szív reszinkronizációs terápia nemcsak a túlélést javította, hanem a funkcionális állapotot is javította a CRT-indikációval rendelkező 4 betegből körülbelül 3 esetében.
Bár további vizsgálatokra van szükség a CRT-re pozitívan reagálók implantáció előtti azonosításának javításához, és további adatok várhatók a szövődménykockázatokról, a CRT a jövőben valószínűleg fontos szerepet fog játszani az előrehaladott szívelégtelenség kezelésében, beleértve az idős betegeket is. Néhány idősebb beteg esetében az ICD beültetése megfelelő beavatkozás lehet a visszatérő, hemodinamikailag destabilizáló, antiaritmiás gyógyszerekkel nem jól kontrollálható kamrai ritmuszavarok esetén.
Az ICD profilaktikus beültetését szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (azaz ismert kamrai aritmiával nem rendelkező betegeknél) a Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) tanulmányban és a Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) vizsgálatban vizsgálták. Mindkét vizsgálatban többnyire fiatalabb betegek vettek részt, és mindkét vizsgálatban tendencia volt, hogy az idősebb résztvevőknél kisebb volt a hatás, annak ellenére, hogy nagymértékben szelektálták őket. Ezért kevés bizonyíték támasztja alá az ICD-k profilaktikus beültetését 75 évesnél idősebb betegeknél.
Valójában az ICD beültetése, még ha meg is hosszabbítja az életet, csökkentheti az életminőséget, például a nem megfelelő sokkok okozta teher (vagy félelem) növekedésével, ami a betegek jelentős részét érinti. Ha szembesül a terápiás lehetőségekkel, sok idős beteg nagyobb hangsúlyt fektethet az életminőségre, mint az élet meghosszabbítására önmagában. Ezt szem előtt kell tartani az időskorú betegek szívelégtelenség-kezelésének valamennyi szempontja során, de különösen fontos lehet a profilaktikus ICD-terápia esetében, amely “csak” a túlélés meghosszabbítását kínálja, de a tünetek javulását nem. Fontos hangsúlyozni, hogy az idős betegek élethosszabbító beavatkozásokkal kapcsolatos preferenciái igen változatosak, és e kérdések alapos megbeszélése minden beteggel kötelező.27
Multidiszciplináris beavatkozás
A korábban tárgyalt adatokból egyértelmű, hogy az elmúlt két évtizedben számos hatékony beavatkozást dolgoztak ki a szívelégtelenség kezelésére. Ugyanakkor számos tanulmány dokumentálta, hogy messze nem minden beteg részesül megfelelő ellátásban.12 Úgy tűnik, hogy az idős betegeknél a legnagyobb az alulkezelés kockázata.13 Ezért olyan stratégiákra van szükségünk, amelyek biztosítják, hogy a bizonyítékokon alapuló kezelés minden szívelégtelenségben szenvedő betegnél megvalósuljon.
Ebből a célból kialakultak a speciális klinikák, amelyekben gyakran egy szakképzett ápoló a fő erőforrás. Ezek a szívelégtelenségi klinikák különböző kialakításúak, de általános céljuk a szívelégtelenségben szenvedő betegek optimális orvosi ellátása és támogatása. A szívelégtelenséggel foglalkozó orvosnak részt kell vennie az ellátási folyamatban, de a betegeket a klinika minden látogatásakor látnia kell. Ideális esetben egy gyógytornász, egy dietetikus és esetleg egy pszichológus is csatlakozik a programhoz. Az ilyen programok több randomizált vizsgálatban is hatékonynak bizonyultak a szívelégtelenség miatti visszafogadás megelőzésében a szokásos ellátáshoz képest.28 E vizsgálatok közül sok kifejezetten idős betegeket célzott meg, a vizsgálatok többségében az átlagéletkor meghaladta a 70 évet. A folyamatban lévő vizsgálatok azt fogják értékelni, hogy a szívelégtelenséggel foglalkozó ápolók otthoni látogatásai hatékonyabbak-e, mint a klinikai kezelés önmagában, amely lehetőség különösen vonzó lehet az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő idős betegek számára, akiknek nehézséget okozhat a rendszeres klinikai látogatás.29
Prognózis
A szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisa javult az elmúlt évtizedekben,30 de a javulás kevésbé volt kifejezett az idősebb populációban.31 Nem meglepő, hogy az előrehaladó életkor független, negatív hatással van mind a szívelégtelenség rövid és hosszú távú prognózisára, és az idős szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisa súlyos.
Egy nemrégiben végzett vizsgálatban arról számoltak be, hogy a közepesen súlyos szisztolés szívelégtelenséggel kórházba került betegek várható túlélési ideje átlagosan 2,4 év volt, ha 71-80 évesek voltak, és 1,4 év, ha 80 évesek vagy annál idősebbek voltak.13 Az előrehaladottabb szisztolés diszfunkciójú betegek esetében a várható élettartam még rövidebb volt. Elképzelhető, hogy az idős szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisa javulni fog, ha a bizonyítékokon alapuló kezelést széles körben alkalmazzák ebben a betegpopulációban is.
Következtetés
A szívelégtelenség jelentős orvosi probléma az idősek körében. Tekintettel a nyugati világ előre jelzett demográfiai fejlődésére, a betegség nemcsak az egyes betegek számára jelent majd problémát, hanem jelentős hatással lesz az egészségügyi ellátórendszerre és a jövő társadalmi-gazdasági helyzetére is. Úgy tűnik, hogy a rendelkezésre álló többféle kezelési lehetőség az idős szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében is hatékony, de gyakran óvatosságra van szükség, mivel a mellékhatások kockázata ebben a populációban fokozott lehet. Olyan stratégiákra van szükség, amelyek biztosítják a bizonyítékokon alapuló terápia végrehajtását az idős szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A szívelégtelenséggel foglalkozó ápolókra támaszkodó, specializált szívelégtelenségi klinikák jelenthetnek lehetséges megoldást, és az ilyen programok népszerűsítését ösztönözni kell.