Alai

Pont/ellenpont

Vendégek beszélgetése: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Kiemelt szerkesztő: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD: Jaspal Ricky Singh, MD

Mi a radikulopátia?

A radikulopátia egy olyan állapot, amelyet egy összenyomott vagy irritált ideg okoz a gerincben, amely fájdalmat, zsibbadást, bizsergést vagy gyengeséget okozhat az ideg útja mentén. A radikulopátia a gerinc bármely részén előfordulhat, de a leggyakoribb a hát alsó részén (lumbális radikulopátia) és a nyakon (nyaki radikulopátia). A nehéz munkát vagy kontakt sportokat végző betegek hajlamosabbak a radikulopátia kialakulására, mint a mozgásszegényebb életmódot folytató betegek.

A gerinc egyes csigolyái között helyezkednek el a porckorongok, amelyek a test mozgása során lengéscsillapítóként működnek. A porckorong kemény, rostos külső felszínből és puha, gélszerű belső anyagból áll.

Egy erőteljes mozdulat megsérülhet az ágyéki porckorongok, vagy az ismétlődő megterhelés idővel fokozatosan károsíthatja őket. Enyhe sérülés esetén a porckorong megnyúlhat vagy becsípődhet. Súlyosabb sérülés esetén a külső felület meggyengülhet, lehetővé téve, hogy a belsejében lévő anyag kifelé nyomódjon. Ezt nevezzük kidudorodásnak vagy porckorongsérvnek. A porckorongsérv csökkenti a gerinccsatornában lévő helyet, és összenyomja a kilépő ideget. Az orvosok ezt “mechanikus radikulopátiának” nevezik.”

A további károsodás esetén a külső felület elszakadhat, és a benne lévő porckorongfolyadék kiszivároghat. Ezt a szakadást teljes sérvnek vagy extrúziónak nevezik. A porckorong anyaga ekkor a gerincvelőből kilépve irritálhatja a közeli idegeket (ez az úgynevezett gyulladásos neuritisz). Az orvosok ezt az állapotot “kémiai radikulopátiának” nevezik.”

Hogyan diagnosztizálják a radikulopátiát?

A radikulopátia diagnózisa a kórtörténettel és a fizikális vizsgálattal kezdődik. A kórtörténet során az orvos kérdéseket tesz fel a tünetek típusáról és helyéről, arról, hogy mióta vannak jelen, és mitől javulnak, illetve rosszabbodnak.

A beteg tüneteinek pontos helyének ismeretében az orvos megpróbálja meghatározni a felelős ideget. Neurológiai vizsgálatokat végeznek az érzékelés és a motoros funkciók elvesztésének megállapítására. A rendellenes reflexek és az izomgyengeség utalhat a radikulopátia forrására. Képalkotó vizsgálatokra is sor kerülhet.

A röntgenfelvételeken gyakran látható a trauma vagy az osteoarthritis jelenléte, valamint a daganat vagy fertőzés korai jelei. A mágneses rezonancia vizsgálat (MRI) vagy komputertomográfia (CAT) a lágyrészeket, idegeket, izmokat stb. vizsgálja a gerinc körül, hogy megállapítsa az idegek esetleges összenyomódását. Bizonyos esetekben az orvos elrendelhet egy elektromiogramot (EMG), amely megmutatja, ha az ideg károsodott.

Hogyan kezelik a radikulopátiát?

A legtöbb radikulopátiás tünet konzervatív kezeléssel – például gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, fizikoterápiával, csontkovácsolással és a nyakat vagy hátat megterhelő tevékenységek kerülésével – elmúlik. A tünetek gyakran 6 hét és 3 hónap között javulnak. Ha a radikulopátiás tünetek nem javulnak a konzervatív kezelések hatására, a betegek számára előnyös lehet az epidurális szteroid injekció (ESI), amely csökkenti a gyulladást és az ideg irritációját. További információ az ESI-ről.

Ha a tünetek a fenti kezelési lehetőségek ellenére is fennállnak, a műtét is szóba jöhet. A műtét célja a kompresszió eltávolítása az érintett idegből. A radikulopátia okától függően ez történhet diszkelektómiával vagy mikro-diszkelektómiával. A diszkectomia eltávolítja a porckorongnak azt a részét, amelyik kitüremkedett és összenyomja az ideget. A mikro-diszektómia (vagy mikrodekompressziós) gerincműtét során az ideggyökeret nyomó porckorong és porckoronganyag egy kis részét távolítják el, hogy az idegnek több hely jusson a gyógyuláshoz.

A Pain Management & Rehabilitation Journal 2015. júniusi számában három orvos osztotta meg eltérő véleményét a lumbosacralis radiculopathia izomgyengeséggel és reflexvesztéssel járó kezeléséről. Itt egy beteg esetét mutatjuk be, majd a legjobb kezelési tervről szóló vita következik. Dr. Sayed Wahezi és Andrew Lederman orvosok amellett érvelnek, hogy a konzervatív kezelési terv segíthet a betegnek visszanyerni teljes funkcióját. Dr. Eric H Elowitz szerint a legjobb eredményt a műtét fogja biztosítani.

Logan kezelési terve vita tárgyát képezi, mivel a jelenlegi kutatások mind a nem sebészeti, mind a sebészeti beavatkozást támogatják.

Logan tartósan gyenge, és a fájdalmai elmúlnak. Javasoljuk az ESI-t, mert Logan valószínűleg kémiai radiculitisben szenved. A fájdalmas tünetek már enyhültek, és a motoros helyreállás valószínűleg követni fogja. Ha egy összenyomódott ideg lenne az ok, a fájdalom valószínűleg továbbra is fennállna.

A kidudorodó porckorong egy zárt sérv, míg a teljes porckorongsérv extrudál (vagy szivárog). Extrudáló porckorongsérv esetén a zselatinos mag nem okoz jelentős idegkompressziót, hanem inkább kémiai irritációt. A tünetek megszűnése bekövetkezhet önmagában vagy ESI-vel, de a tanulmányok azt mutatják, hogy a teljes porckorongsérvvel rendelkező betegek gyógyulási esélyei jobbak, mint a kidudorodó porckoronggal rendelkezőké.

Logan esete a teljes porckorongsérvre példa. A porckorongsérv okozza Logan izomgyengeségét. Az extrudált porckorong anyagának összetételének megértése döntő fontosságú esetünk megértéséhez.

A porckorongsérv anyaga elsősorban az a gélszerű anyag, amely a csigolyákat párnázza. Kémiai összetétele miatt ez az anyag elősegíti a gyulladást. Amikor az ideggyökérrel érintkezik, idegfájdalom lép fel. Bizonyítani fogjuk, hogy Logan tünetei kémiai radiculitisre utalnak, mint a radiculopathia okára.

Mint Logan esetében is, az izomgyengeséggel járó radiculopathiát valószínűleg hibás idegvezetés okozza. A kémiai radiculitis idegkárosodást okoz a vastag lemezanyagnak az idegekkel való közvetlen érintkezése miatt, ami gyulladást okoz és csökkenti a normális idegi átvitelt. Az ideg gyógyul, ahogy a porckorongsérv visszahúzódik az idegtől, és a kémiai irritáló anyagok eltűnnek. A kémiai radikulitisz általában jól reagál a konzervatív kezelésre, míg a mechanikai radikulitisz nem feltétlenül.

A teljes porckorongsérv, mint Logan esetében, gyakran javul műtét nélkül, mivel a porckorong anyaga visszaszívódik a szervezetbe. A klinikai gyakorlatban a legtöbb izomgyengeséggel járó porckorongsérvet nem kompresszió, hanem gyulladt idegek okozzák. Valójában a legtöbb beteg tünetei pusztán konzervatív kezeléssel javulnak. Bár a porckorongsérv következtében fellépő izomgyengeség jelenléte a súlyosság jele lehet, a szakirodalom nem támasztja alá egyértelműen a műtét azonnali szükségességét.

A kémiai radiculopathia kezelésében szükségesek az epidurális szteroidinjekciók (ESI), a fizikoterápia és a szájon át szedhető gyulladáscsökkentő gyógyszerek, mert ezek mind hozzájárulnak a gyulladás csökkentéséhez. Az ESI-k csökkentik a szomszédos ideggyökerek kémiai irritációját.

Néhány kutató még szteroidok nélkül is kimutatta az ESI-k hatékonyságát, ami alátámasztja azt az elméletet, hogy az ideg melletti gyulladást kiváltó anyag hígítása vagy “kimosása” is csökkentheti a tüneteket. A fizikoterápia javíthatja a gerinc véráramlását, valamint az agy-gerincvelői áramlást, ami tovább erősíti a kimosás koncepcióját. Végül a szájon át szedhető gyulladáscsökkentő gyógyszerek javítják a helyi gyulladást.

A műtét elvégzésére vonatkozó döntés klinikai döntés; figyelembe kell vennünk a sérv típusát, a részleges vagy teljes sérvet, valamint a beteg fájdalomállapotát. A bizonyítékok támogatják a konzervatív terápia kipróbálását, ha enyhe gyengeség áll fenn (5-ből 3-nál nagyobb), mielőtt a műtétet fontolóra vennénk, mivel a műtét előtti tünetek időtartama nem változtatja meg a műtét utáni motoros felépülés arányát.

Logan esetében kémiai radiculitisben szenved, enyhe izomgyengeséggel. Az MRI-je, amely porckorong-exstrúziót ábrázol, és a fájdalma, amely magától megszűnt, egyaránt alátámasztja ezt a diagnózist. Az ESI csökkentheti a helyi gyulladást, ami végső soron a kémiai radiculitis megszűnéséhez vezethet.

A költségtudatos orvoslás jelenlegi környezetében figyelembe kell vennünk a betegeinknek nyújtott szolgáltatások költségeit. Egy fej-fej melletti költségelemzés a konzervatív, nem műtéti kezeléseket, köztük az ESI-t, a fizikoterápiát és az esetlegesen szájon át szedhető gyógyszereket részesíti előnyben ennél a betegnél.

A lemezkiemelkedések gyakran maguktól javulnak, így Logan esete nem szokatlan. Az ESI kipróbálásának nagyobb esélye van a rövid távú eredmények javulására, mint a hosszú távú eredmények romlására. Továbbá Logan egyéb tényezői a konzervatív terápiát támogatják: a fiatal kor, az új tünetek, az enyhe izomgyengeség és az érintett izmok korlátozott száma mind a jó prognózis mellett szólnak műtéti beavatkozás nélkül.

Ha mi kezelnénk ezt a beteget, szorosan figyelemmel kísérnénk Logan gyengeségét, és beütemeznénk Logan ESI-jét. Ezen a ponton már nyugodtan figyelnénk Logan neurológiai funkcióit, és ha a következő 4-6 hétben nem térne vissza az erő, vagy akár a gyengeség progressziója, akkor megfontolnánk a műtétet.

A Logan állapotának kezelése meglehetősen ellentmondásos lehet. Bár izomgyengesége a vizsgáló számára néha jelentéktelennek tűnhet, az aktív betegeknél káros hatással lehet a funkcióra és az önképre. Az orvosok által leggyakrabban látott problémák közé tartozó ágyéki porckorongsérv hátfájást és egyéb tüneteket okozhat, beleértve az alsó végtagok fájdalmát, zsibbadtságot és gyengeséget.

A porckorongsérvvel küzdő beteg kezelési javaslatai a kezdeti fizikális vizsgálaton, valamint az MRI-felvételeken alapulnak. A terápiás lehetőségek közé tartozik a fizikoterápia, az EPI-k, az orális szteroid és nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek, valamint a műtét. Bár az ágyéki porckorongsérv gyakori, nincs szabvány az említett terápiás lehetőségek időzítésére és sorrendjére.

Logan egy fiatal, aktív férfi radiculopathiával. Képtelen egylábú sarokemelést végezni, és az MRI-vizsgálat extrudált porckorongsérvet jelez S1 ideggyök kompresszióval. Az izomgyengeséggel rendelkező betegek egyértelműen nagyobb gondot jelentenek a kezelés szempontjából, mint azok, akik csak fájdalommal jelentkeznek. Valójában Logannek már nincs fájdalma. A porckorongsérvvel és radikulopátiával járó betegek kezelése során a kezelés céljai eltérőek lehetnek. A beteg elvárásai, életkora és aktivitási szintje mind szerepet játszik a javasolt terápiában.

Noha a legtöbb porckorongsérves beteget kezdetben nem sebészeti úton kell kezelni, kiválasztott betegeknél korai sebészeti beavatkozás is indokolt lehet. Úgy vélem, hogy Logan esetében a minimálisan invazív mikrodiszkelektómia lenne a legjobb kezelés.

A diszkelektómia arányaiban jelentős eltérések vannak. A Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) felmérte a műtét hatékonyságát az ágyéki porckorongsérvben szenvedő betegeknél. A jogosult betegeket vagy a műtéti, vagy a nem műtéti kezelési csoportba sorolták; a betegek azonban átjárhattak a csoportok között. A betegek mind a nem sebészeti, mind a műtéti csoportban jelentős javulást értek el 2 év alatt. A betegek 4 éves követéses vizsgálata azt mutatta, hogy a műtéten átesett betegek nagyobb javulást értek el, mint azok, akiket nem műtöttek meg.

A mi forgatókönyvünkben Logannak extrudált porckorongsérv okozta izomgyengesége van. A szakirodalomban kevés olyan tanulmány található, amely kifejezetten a műtét időzítésével foglalkozik az ilyen betegek esetében. A tanulmányok a motoros funkciók helyreállását értékelték a mikrodiszkelektómia után.
Az enyhe izomgyengeségben szenvedő betegek 84%-ánál és a súlyos izomgyengeségben szenvedő betegek 61%-ánál az izomerő teljes mértékben helyreállt. Ami a műtét időzítését illeti, a gyengeség kialakulásától számított 1 hónapon belül műtött súlyos deficitben szenvedő betegek mindegyikénél teljes volt a gyógyulás, szemben a 70 nap után műtött betegekkel, akiknél a legtöbb betegnél az izomerő nem teljesen állt helyre. Ez az eredmény a korai műtét mellett szól a súlyos hiányban szenvedő betegek esetében.

A műtéten átesett izomgyengeségben szenvedő betegek áttekintése az erő jelentős javulását mutatta. A legtöbb betegnél a maximális gyógyulás 6 héten belül következett be.

A radiculopathiás és izomgyengeségben szenvedő betegek értékelésénél több tényezőt veszek figyelembe. Nyilvánvalóan mérlegelni kell a gyengeség mértékét, valamint annak funkcionális hatását Loganra. Feltételezhető, hogy Logan egy magas szinten funkcionáló fiatalember, aki még az enyhe maradék izomgyengeséget és a reflexek elvesztését is elégtelennek találná. Egy ilyen beteg esetében sokkal inkább hajlanék arra, hogy inkább korábban, mint később műtétet javasoljak az ideggyökér dekompressziója érdekében.

Egy másik tényező az MRI-lelet. Én inkább a korai műtét felé hajlanék azoknál a betegeknél, akiknél porckorongsérv vagy extrudált töredék okoz jelentős ideggyökér-kompressziót. A kisebb porckorongsérvvel vagy kevésbé nyilvánvaló ideggyökér-összenyomással rendelkező betegeknél kezdetben inkább a nem műtéti beavatkozás mellett döntenék.

A másik tényező, amely Logan esetében a műtét mellett szól, a modern kori mikrodiszektómiák biztonságos és minimálisan invazív jellege. Ezt a műtétet ambulánsan végzik, és a legtöbb beteg egy héten belül visszatérhet a munkába. A kiújulási arány alacsony, általában a 3-5%-os tartományban van, és a szövődmények aránya rendkívül elfogadható.

Kézenfekvő, hogy minden lumbális porckorongsérvvel küzdő beteg kezelését a beteg klinikai állapotához kell igazítani, világos célt szem előtt tartva. Logan esetében a cél az lenne, hogy javuljon a motoros ereje, hogy megelőzzük a maradandó fogyatékosságot. Ezért a korai mikrodiszkelektómiát javasolnám a nem sebészeti kezelés helyett, hogy maximalizáljam az esélyét a teljes gyógyulásra. A korai dekompresszióval az ideggyökér lehetőséget kapna a gyógyulásra, és a későbbi kezelés, például a fizikoterápia nagyobb eséllyel vezethetne sikerre az ereje visszanyerésében. Végső soron a döntést az érintett orvosoknak és Logannek a kezelés céljainak világos ismeretében kellene meghoznia.

Kulcsszavak

Kompressziós ideg: Néha becsípődött idegnek is nevezik, ezt az állapotot az okozza, ha egy porckorong meggyengül vagy elszakad, és nyomást gyakorol egy gerincidegre.

Motoros funkció: Az idegek azon képessége, hogy érzékszervi és motoros impulzusokat közvetítsenek a test felé.

Radikulitisz: Az idegek becsípődése, összenyomódása, irritációja vagy gyulladása következtében fellépő neurológiai tünetek leírására használt terminológia.

Radikulopátia: Olyan állapotok összessége, amelyekben egy vagy több nem működik megfelelően, ami fájdalmat, gyengeséget, zsibbadást vagy bizonyos izmok irányításának nehézségét eredményezi.

gerincideg: Olyan ideg, amely motoros, érzékszervi és vegetatív jeleket közvetít a gerincvelő és a test között. A gerincvelőidegek 31 párja van, egy-egy a gerincoszlop mindkét oldalán.

Vertebrae: A gerincoszlopot alkotó csontok. Minden egyes csigolya között egy-egy porckorong található.